文/Caroline Farmer Elisabetta Fenu Norma O'Flynn Bruce Guthrie翻譯/符天旭 校/周國鵬

NICE 指南概要：共病狀態(tài)的臨床評估和管理

文/Caroline Farmer Elisabetta Fenu Norma O'Flynn Bruce Guthrie翻譯/符天旭 校/周國鵬

大多數(shù)慢性疾病患者患有一種或多種慢性疾病，共病狀態(tài)在老年人中十分常見（圖1和圖2）1。共病狀態(tài)的重要性在于其與降低生活質(zhì)量、高死亡率、多重用藥、更高藥物不良事件幾率、更多計劃外醫(yī)療服務(wù)耗費均相關(guān)2-5。共病患者需要頻繁前往初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和各個專科就診，這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)師之間可能缺乏有效溝通交流6，7。多數(shù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來自于針對單一疾病的臨床試驗，這些試驗通常排除了合并多種疾病的患者，故臨床醫(yī)師在治療共病患者時，難以權(quán)衡利害關(guān)系8，9。根據(jù)上述臨床試驗而制定的指南，可能會導(dǎo)致過度治療或醫(yī)療方案實施困難10。

盡管并不是每一個患者都需要額外的幫助，越來越多的人認(rèn)識到需要重新認(rèn)識共病患者的醫(yī)療服務(wù)11-14。鑒于合并疾病的種類、治療的復(fù)雜性、醫(yī)療復(fù)診會顯著影響他們的生活，本指南旨在為需要治療的共病患者提供優(yōu)化指導(dǎo)（圖3）。指南面向全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生，總結(jié)了英國國家健康與臨床優(yōu)選研究所（NICE）的最新推薦內(nèi)容15。

建議

NICE指南建議是基于系統(tǒng)性綜述現(xiàn)有最佳證據(jù)并對成本效益進(jìn)行特定考慮后作出的。當(dāng)僅有少量證據(jù)時，根據(jù)指南制定小組對患者最佳診療的經(jīng)驗以及意見作出推薦。推薦的證據(jù)級別顯示在方括號中。

什么是基于共病的醫(yī)療方案？

提供根據(jù)患者的個人目標(biāo)和優(yōu)先傾向量身定制的醫(yī)療服務(wù)，注重患者多種疾病共存狀態(tài)及其治療的復(fù)雜性。這需要識別以下幾點：

⊙如何使現(xiàn)有治療獲益最大化⊙因獲益有限而可以終止的治療方法

⊙負(fù)擔(dān)過重的治療和隨訪方案⊙高不良事件風(fēng)險（跌倒、消化道出血、急性腎損傷等）的藥物

⊙使用非藥物治療方案作為某些藥物的潛在替代治療方案

⊙為協(xié)調(diào)或優(yōu)化復(fù)診預(yù)約而設(shè)立的備選隨訪方案

[依據(jù)與多種合并疾病患者、家庭、護(hù)理人員、臨床醫(yī)師的定性訪談和專業(yè)組研究，及已發(fā)表的多種合并疾病管理指南所提供的證據(jù)，級別由低至高]

何種人群可能從綜合考慮共病的治療方案中獲益？

根據(jù)患者要求或患者符合以下條件時，考慮為患者提供綜合考慮共病的治療方案：

⊙患者管理多種治療或日?；顒永щy

⊙在多種服務(wù)機(jī)構(gòu)中尋求治療和支持，尤其是需要額外服務(wù)的患者

⊙同時患有慢性生理及心理疾病⊙易疲勞或易跌倒（圖3）

⊙經(jīng)常有非預(yù)期或緊急醫(yī)療服務(wù)需求（圖3）

⊙常規(guī)服用多種處方藥物（圖3）

圖1 什么是共病狀態(tài)？

[依據(jù)與共病患者、家庭、護(hù)理人員、臨床醫(yī)師的定性訪談和專業(yè)組研究，及已發(fā)表的多種合并疾病管理相關(guān)指南和指南指定組（GDG）共識所提供的證據(jù)，級別由低至高]

確立重要內(nèi)容

鼓勵共病患者明確對自己重要的內(nèi)容，包括個人目標(biāo)、價值觀和優(yōu)先項?？赡馨ㄒ韵聝?nèi)容：

⊙保持獨立性

⊙從事有償或志愿工作，參與社交活動，在家庭生活中發(fā)揮積極作用

⊙預(yù)防特定的不良結(jié)局（如卒中）

⊙減少藥物損害

⊙減少治療負(fù)擔(dān)

⊙延長生命

[依據(jù)與共病患者、家庭、護(hù)理人員、臨床醫(yī)師的定性訪談和專業(yè)組研究，及已發(fā)表的多種合并疾病管理相關(guān)指南所提供的證據(jù)，級別由低至高]

確立疾病和治療負(fù)擔(dān)

詢問患者健康問題對他們的日常生活有何影響。討論以下內(nèi)容：

⊙心理健康

⊙疾病負(fù)擔(dān)如何影響他們的健康

⊙健康問題如何影響他們的生活質(zhì)量

[依據(jù)與共病患者、家庭、護(hù)理人員、臨床醫(yī)師的定性訪談和專業(yè)組研究，及已發(fā)表的多種合并疾病管理相關(guān)指南所提供的證據(jù)，級別由低至高]

詢問患者他們的治療負(fù)擔(dān)對其日常生活有何影響。討論以下內(nèi)容：

⊙他們醫(yī)療服務(wù)的預(yù)約復(fù)診次數(shù)、種類和場所

⊙他們所服用藥物的種類和頻率

⊙任何藥物的不良反應(yīng)

⊙非藥物性治療，如飲食、運(yùn)動計劃和心理治療

⊙治療對他們的心理和健康所帶來的影響

圖2 你需要知道

圖3 發(fā)現(xiàn)需要涉及共病治療方案的患者人群

[根據(jù)橫斷面研究和GDG共識所提供的證據(jù)，偏移從低至高]

回顧藥物和其他治療

詢問患者緩解癥狀的治療，是有益還是有害。在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)：

⊙討論減少或停止治療

⊙計劃回顧隨訪，以觀測任何治療調(diào)整的影響，并決定是否需進(jìn)一步調(diào)整治療方案（包括重新開始治療）

[依據(jù)GDG共識]

在回顧用藥和優(yōu)化治療時，應(yīng)同時考慮到可能新加用或終止的任何藥物和非藥物治療。

[依據(jù)GDG共識]

應(yīng)仔細(xì)考慮共病患者接受針對單一疾病的指南推薦的預(yù)防性治療方案時，可能的獲益和風(fēng)險。與患者討論旨在改善預(yù)后的治療更改，考慮以下方面：

⊙患者對各項治療可能獲益和風(fēng)險的看法

⊙針對個人目標(biāo)和優(yōu)先項，患者認(rèn)為重要的內(nèi)容

[依據(jù)GDG共識]

告知服用雙磷酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥的患者，他們的服藥時間應(yīng)至少持續(xù)3年，并且目前沒有一致的證據(jù)表明：

⊙繼續(xù)服用雙磷酸鹽3年會帶來的額外獲益

⊙雙磷酸鹽治療3年后停止治療的風(fēng)險

[依據(jù)RCT證據(jù)，級別由很低至高]

雙磷酸鹽治療3年后，應(yīng)與患者討論停止治療，討論應(yīng)包括患者選擇、骨折風(fēng)險、預(yù)期生命[依據(jù)隨機(jī)對照試驗和GDG共識證據(jù)，級別由很低至高]

回顧藥物和其他治療時，應(yīng)用治療效果數(shù)據(jù)庫以獲取下列信息：

⊙治療效果

⊙治療試驗療程

⊙治療試驗的人群

[依據(jù)GDG共識。治療效果數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)來自于NICE既往發(fā)布的指南]

記錄個體管理方案

與患者討論和制定個體管理方案。在記錄內(nèi)容和采取措施方面達(dá)成共識。這包括：

⊙起始、終止、改變藥物治療和非藥物治療

⊙確定醫(yī)療服務(wù)預(yù)約的優(yōu)先級

⊙預(yù)期可能的健康和福祉變化

⊙分配治療協(xié)調(diào)的職責(zé)，保證各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)師間有良好溝通

⊙患者認(rèn)為重要的其他方面

⊙安排一次隨訪，并回顧已作出的決定

在得到患者允許的前提下，以方便可行的形式，與患者及參與治療過程的其他人員（包括醫(yī)療專業(yè)人員、伴侶、家庭成員、護(hù)理人員）共享管理計劃。

[依據(jù)與共病患者、家庭、護(hù)理人員、臨床醫(yī)師的定性訪談和專業(yè)組研究，及已發(fā)表的多種合并疾病管理相關(guān)指南，證據(jù)級別由低至高]

實施

本指南中的建議旨在不增加資源需求的前提下，提供更好的醫(yī)療服務(wù)。GDG期待實施這些推薦過程中，可能需要重組醫(yī)療服務(wù)的提供方式。目前針對共病患者不同醫(yī)療模式和護(hù)理形式之間有效性對比的數(shù)據(jù)有限。

見bmj.com

BMJ 2016;354:i4843

編輯/唐超

10.1136/bmj.i4843