奚佳穎 趙穎燕 趙寶珍 熊文峰 蔣棟 楊力 金修才

·臨床研究·

聲觸診組織量化成像技術(shù)對(duì)頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的鑒別診斷價(jià)值

奚佳穎 趙穎燕 趙寶珍 熊文峰 蔣棟 楊力 金修才

目的的探討聲觸診組織量化成像（VTIQ）技術(shù)對(duì)頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的鑒別診斷價(jià)值。方法回顧性分析45枚頸部惡性淋巴瘤的常規(guī)超聲及VTIQ圖像資料，并選擇48枚頸部反應(yīng)性增生淋巴結(jié)作對(duì)照，比較分析兩者二維超聲圖像特征及彩色多普勒淋巴門血管模式，并測(cè)量其剪切波速度（SWV），以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)SWV之間的差異；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評(píng)價(jià)VTIQ鑒別頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的價(jià)值。結(jié)果惡性淋巴瘤SWV值為（3．37±0．93）m/s，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)SWV值為（2．20± 0．49）m/s，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝11．498，P＝0．001）。構(gòu)建SWV預(yù)測(cè)頸部惡性淋巴瘤的ROC曲線圖，SWV值為2．54 m/s時(shí)是鑒別頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的診斷最佳界點(diǎn)，曲線下面積為0．904。VTIQ鑒別診斷頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率88．2%，敏感性88．9%，特異性87．5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87.0%，陰性預(yù)測(cè)值89．4%，優(yōu)勢(shì)比56。結(jié)論VTIQ技術(shù)對(duì)鑒別頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)有較好的應(yīng)用價(jià)值。

聲觸診組織量化成像；剪切波速度；淋巴結(jié)，頸部，良惡性

頸部是淋巴疾病的好發(fā)區(qū)，常規(guī)超聲可以從二維圖像及彩色多普勒檢查獲取并對(duì)淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、淋巴門結(jié)構(gòu)及淋巴門血管模式等方面的綜合信息進(jìn)行分析，由于良惡性淋巴結(jié)圖像特征上存在重合，故診斷具有一定的局限性［1］，其中發(fā)生在惡性淋巴瘤和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)疾病中的錯(cuò)判幾率明顯高于其他淋巴疾?。?］。淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)是臨床較常見(jiàn)的淋巴組織良性病變，腫大的反應(yīng)性增生淋巴結(jié)在超聲圖像上與早期淋巴瘤容易混淆，有時(shí)反應(yīng)性增生淋巴結(jié)可與惡性淋巴瘤共存，但二者在治療原則、方法及預(yù)后等方面卻截然不同。因此，對(duì)淋巴瘤和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)及時(shí)做出診斷及鑒別診斷，對(duì)于提高穿刺活檢獲得病理的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療方案和判斷疾病預(yù)后有十分重要的意義。研究［3-4］發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像可以幫助鑒別頸部淋巴結(jié)良惡性，但淋巴結(jié)的良惡性均包括多種疾病，不同疾病引起淋巴結(jié)腫大的病理結(jié)構(gòu)不同，組織的硬度也不一樣。聲觸診組織量化成像（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）技術(shù)是最新的彈性成像技術(shù)，具有很強(qiáng)的客觀性和重復(fù)性，其通過(guò)自動(dòng)對(duì)組織施壓，多點(diǎn)測(cè)量病灶內(nèi)橫向剪切波速度（shear wave velocity，SWV），判斷淋巴結(jié)整體硬度，還可以提供剪切波的質(zhì)量、速度、時(shí)間及位移模式圖像［5］。本研究使用VTIQ技術(shù)檢測(cè)淋巴結(jié)橫向SWV，探討其在鑒別診斷頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2015年11月～12月我院經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或超聲定位手術(shù)切除淋巴結(jié)活檢確診的淋巴瘤患者45例，男28例，女17例，年齡29～70歲，平均（50.38±11.45）歲；均為單發(fā)，其中28例非霍奇金淋巴瘤，14例霍奇金淋巴瘤，2例T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，1例淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤。另取同期我院經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺活檢確診的反應(yīng)性增生淋巴結(jié)患者48例，其中男22例，女26例，年齡29～78歲，平均（47．37±12．26）歲；均為單發(fā)。兩組患者行超聲檢查前均未接受任何治療，穿刺活檢前所有患者均知情同意。

淋巴結(jié)納入標(biāo)準(zhǔn)：①淋巴結(jié)長(zhǎng)徑＞15mm，短徑＞5mm；②經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或超聲定位手術(shù)完整切除淋巴結(jié)活檢，手術(shù)病理證實(shí)；③所有患者行超聲檢查前均未接受任何治療：④頸部良性淋巴結(jié)為病理證實(shí)非特異性反應(yīng)增生者；⑤頸部惡性淋巴結(jié)為病理證實(shí)惡性淋巴瘤；⑥穿刺或活檢術(shù)前均行常規(guī)超聲檢查及VTIQ測(cè)量。

二、儀器與方法

使用西門子Acuson S 3000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率為4～9 MHz；配有實(shí)時(shí)剪切波彈性成像功能和VTIQ軟件?；颊呷⊙雠P位，頸后伸，充分暴露頸部所需檢查區(qū)域，先以二維超聲觀察淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、淋巴門結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)間分界情況，同時(shí)彩色多普勒觀察淋巴門的血管模式，選取病灶最大切面清楚顯示病灶和周圍組織，囑被檢查者屏住呼吸，啟動(dòng)VTIQ模式；首先進(jìn)入質(zhì)量模式，圖像顏色由綠到紅表示圖像質(zhì)量由高至低，圖像質(zhì)量最高時(shí)圖像呈綠色且分布均勻。當(dāng)質(zhì)量最高時(shí)轉(zhuǎn)換為速度模式圖，圖像中紅色→黃色→綠色→藍(lán)色表示SWV速度由高到低。SWV測(cè)量范圍為0．5～10．0 m/s，調(diào)整SWV量程大小，標(biāo)準(zhǔn)的VTIQ速度模式圖像為病灶周邊組織呈現(xiàn)均勻的淡藍(lán)色或淺綠色，病灶內(nèi)部顯示為紅色或黃色。在VTIQ速度模式圖中同時(shí)選點(diǎn)多個(gè)感興趣區(qū)（5～7組），使其散在分布于病灶內(nèi)的不同區(qū)域，記錄SWV值，取其平均值，每枚淋巴結(jié)測(cè)量7次，去掉最大測(cè)值和最小測(cè)值，取5次測(cè)量的平均值。以上操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的常規(guī)超聲表現(xiàn)

93枚頸部淋巴結(jié)長(zhǎng)徑15.0～41.0 mm，平均（23.0± 6．5）mm，短徑6．8～30．4 mm，平均（13．8±6．4）mm。①典型的惡性淋巴瘤形態(tài)多呈類圓形（24枚），縱橫比多＜2（26枚），皮質(zhì)偏心性增厚、淋巴門結(jié)構(gòu)消失，甚至淋巴結(jié)間相互融合；彩色多普勒顯示惡性淋巴瘤在未經(jīng)過(guò)治療前，往往出現(xiàn)豐富血流信號(hào)，以混合型淋巴門血管模式為主（25枚）。其中，有13枚形態(tài)類似反應(yīng)性增生的惡性淋巴瘤，淋巴結(jié)縱橫比≥2，存在淋巴門結(jié)構(gòu)，彩色多普勒為淋巴門血管模式。②反應(yīng)性增生淋巴結(jié)形態(tài)多呈橢圓形（45枚），縱橫比多≥2（42枚），淋巴門結(jié)構(gòu)清晰；彩色多普勒顯示多以淋巴門型血供為主（40枚）。頸部惡性淋巴瘤和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)見(jiàn)表1，2。

二、頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)SWV值比較

惡性淋巴瘤SWV值為（3．37±0．93）m/s，高于反應(yīng)性增生SWV［（2．20±0．49）m/s］，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.498，P＝0．001）。見(jiàn)圖1，2。

三、VTIQ技術(shù)鑒別診斷頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的ROC曲線分析

表1 頸部惡性淋巴瘤和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)二維超聲表現(xiàn)枚

表2 頸部惡性淋巴瘤和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)CDFI表現(xiàn)枚

圖1 頸部反應(yīng)性增生淋巴結(jié)二維超聲及VTIQ測(cè)量圖

圖2 頸部惡性淋巴瘤二維超聲及VTIQ測(cè)量圖

構(gòu)建SWV的ROC曲線，SWV值為2.54 m/s時(shí)是鑒別頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的診斷最佳界點(diǎn)，曲線下面積為0.904，見(jiàn)圖3。VTIQ技術(shù)鑒別診斷頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性88.2%，敏感性88.9%，特異性87.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87.0%，陰性預(yù)測(cè)值89.4%，優(yōu)勢(shì)比56。見(jiàn)表3。

表3 SWV良惡性診斷界值對(duì)惡性淋巴瘤的診斷價(jià)值枚

圖3 VTIQ技術(shù)鑒別診斷頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的ROC曲線圖

討論

早期準(zhǔn)確鑒別頸部惡性淋巴瘤和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)對(duì)于臨床治療意義重大，常規(guī)超聲從二維圖像和彩色多普勒兩方面對(duì)淋巴結(jié)的大小、形狀、淋巴門結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)間分界及淋巴門血管模式等進(jìn)行綜合分析，操作簡(jiǎn)單方便，是臨床早期診斷頸部淋巴結(jié)疾病的首選方法。但本研究中部分淋巴瘤（19/45）表現(xiàn)為淋巴結(jié)縱橫比≥2，存在淋巴門結(jié)構(gòu)，彩色多普勒為淋巴門血管模式；其形態(tài)類似反應(yīng)性增生，二者在超聲圖像特征上存在重疊，推測(cè)此類淋巴瘤可能為早期淋巴瘤，惡性腫瘤細(xì)胞未彌漫性分布，皮質(zhì)僅部分受累，淋巴門結(jié)構(gòu)尚未受到明顯侵犯，淋巴結(jié)正常形態(tài)未消失。臨床觸診顯示，惡性淋巴瘤質(zhì)地較硬，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)質(zhì)地較軟，常規(guī)超聲無(wú)法顯示惡性淋巴瘤和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)由于病理結(jié)構(gòu)的不同而產(chǎn)生的組織軟硬度差異。當(dāng)遇到常規(guī)超聲圖像特征不典型的腫大淋巴結(jié)或兩者共存時(shí)，臨床需要取病理組織確診時(shí)，應(yīng)用VTIQ技術(shù)，選取硬度較大者定位或穿刺，可提高淋巴結(jié)組織的病理診斷準(zhǔn)確率。超聲彈性成像可通過(guò)評(píng)價(jià)組織軟硬度來(lái)鑒別淋巴結(jié)的良惡性［5－6］，但第一代的壓迫式彈性成像技術(shù)主要依靠檢查者手動(dòng)施壓，測(cè)值易受到檢查者主觀因素的影響；第二代聲觸診組織量化技術(shù)雖然施壓是自動(dòng)的，但僅能單點(diǎn)測(cè)量，SWV測(cè)值范圍0～9 m/s，且感興趣區(qū)取樣框大?。?mm×5mm）固定，無(wú)法適用于更加微小的病灶［6］。第三代的VTIQ技術(shù)對(duì)組織的施壓也是自動(dòng)的，可多點(diǎn)測(cè)量，SWV測(cè)值范圍更為寬廣，為0．5～10．0m/s，并且感興趣區(qū)取樣框小，僅為1mm×1 mm，對(duì)于微小病灶的SWV測(cè)量更為精確，彌補(bǔ)了第一代和第二代彈性超聲的不足［7］。

本研究結(jié)果顯示惡性淋巴瘤組SWV值明顯高于反應(yīng)性增生組，當(dāng)SWV截?cái)嘀禐?．54 m/s時(shí)，鑒別診斷惡性淋巴瘤組與反應(yīng)性增生組淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率88．2%，敏感性88．9%，特異性87．5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值87.0%，陰性預(yù)測(cè)值89．4%，優(yōu)勢(shì)比56。

VTIQ技術(shù)鑒別診斷惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)雖然有著較高的準(zhǔn)確率、敏感性及特異性，但也存在著假陰性。淋巴瘤由于同時(shí)具有炎癥性及腫瘤性細(xì)胞成分，所以易與周圍發(fā)生粘連或者浸潤(rùn)，使得淋巴結(jié)硬度提高，病灶內(nèi)SWV值增高。但本研究中45枚淋巴瘤中有6枚SWV值偏低（＜2．54 m/s），可能因?yàn)椴糠至馨土銎淞馨图?xì)胞的發(fā)育或停滯于生發(fā)中心細(xì)胞的原始階段，或停滯于后濾泡性漿細(xì)胞的前體細(xì)胞階段，這類腫瘤細(xì)胞廣泛性破壞淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)，使得淋巴結(jié)質(zhì)地變軟［8］；而且未經(jīng)治療的惡性淋巴瘤通常血供豐富，常表現(xiàn)為放射狀淋巴門血供或混合型淋巴門血供的特點(diǎn)，淋巴結(jié)內(nèi)部不易發(fā)生壞死，所以淋巴結(jié)質(zhì)地較軟［8］。反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)作為化膿性炎癥的基礎(chǔ)反應(yīng)，組織學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)竇內(nèi)及竇周髓質(zhì)中存在大量粒細(xì)胞，此時(shí)會(huì)立即出現(xiàn)與髓質(zhì)的副皮質(zhì)區(qū)激活有關(guān)的濾泡增殖，濾泡增殖造成淋巴結(jié)體積相對(duì)增大，但并不增加淋巴結(jié)本身硬度，測(cè)得的SWV值偏低。但本研究中有5枚反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的SWV值偏高（≥2．54 m/s），可能由于病程較長(zhǎng)，淋巴結(jié)內(nèi)部纖維化明顯，導(dǎo)致病灶內(nèi)硬度增大［9］。另有研究［10-11］發(fā)現(xiàn)惡性淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的硬度高于淋巴瘤的硬度，良性淋巴結(jié)中結(jié)核性病變當(dāng)病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化時(shí)硬度高于反應(yīng)性增生的硬度。本研究將頸部惡性淋巴結(jié)中的未經(jīng)過(guò)治療的淋巴瘤與頸部良性淋巴結(jié)中的反應(yīng)性增生淋巴結(jié)進(jìn)行比較，避免了不同性質(zhì)惡性淋巴結(jié)間和良性淋巴結(jié)間因本身病理結(jié)構(gòu)不同而造成的硬度差別。

本研究仍存在一些局限性，比如當(dāng)可疑的淋巴結(jié)靠近頸部血管時(shí)，血管搏動(dòng)會(huì)影響測(cè)值的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差［12］，所以選取的病灶應(yīng)盡可能避開(kāi)血管，本研究排除了緊貼血管的病灶。本研究未對(duì)惡性淋巴瘤各個(gè)病理種類進(jìn)行分型研究，對(duì)于淋巴瘤治療前后也未進(jìn)行對(duì)比研究，有待今后研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，VTIQ技術(shù)可為鑒別診斷頸部惡性淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)提供定量依據(jù)，具有無(wú)創(chuàng)、安全及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，為輔助鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)提供了一種新的非常有價(jià)值的診斷方法。

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Value of virtual touch tissue imaging quantification in differentiating cervical lymphomas and reactive hyperplasia lymph nodes

XI Jiaying，ZHAO Yingyan，ZHAO Baozhen，XIONG Wenfeng，JIANG Dong，YANG Li，JIN Xiucai
Department of Ultrasound，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

ObjectiveTo investigate the value of virtual touch tissue imaging quantification（VTIQ）in differentiating lymphomas and reactive hyperplasia lymph node．MethodsThe sonograms of conventional ultrasound and VTIQ examinations of 45 lymphomas and 48 reactive hyperplasia lymph nodes were retrospectively analyzed and compared．The two-dimensional ultrasound characteristics and the blood mode of the hilum on CDFI were observed．Shear wave velocities（SWVs）of lymphomas and reactive hyperplasia lymph nodes were measured．Taking pathologic results as the gold standred，the difference of SWVs between the lymphomas and reactive hyperplasia lymph nodes was compared．The receiver operating characteristic（ROC）curve was used to assess the value of VTIQ in differentiating lymphomas and reactive hyperplasia lymph nodes．ResultsSWV were（3．37±0．93）m/s for lymphomas and（2．20±0．49）m/s for nonspecific reactive lymph nodes（t＝11．498，P＝0．001）．The receiver operating characteristic（ROC）curve of SWVs in predicting lymphomas was drawn．The AUC was 0．904 and the SWV cut－off value was 2．54 m/s，the accuracy was 88．2%，the sensitivity was 88．9%，the specificity was 87．5%，the positive predictive value was 87.0%，the negative predictive value was 89．4%，and the odds ratio was 56．ConclusionVTIQ is valuable in differentiating cervical lymphomas and reactive hyperplasia lymph nodes．

Virtual touch tissue imaging quantification；Shear wave velocity；Lymph nodes，cervical，benign and malignant

R733.4；R445.1

A

2016－04－25）

200433 上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院超聲科

金修才，Email：goldenxc＠126．com