王穎鑫 高軍喜 曾紅春 姚蘭輝

超聲造影在腎臟小腫瘤良惡性鑒別診斷中的價值

王穎鑫 高軍喜 曾紅春 姚蘭輝

目的的研究超聲造影不同增強強度及定量參數(shù)在腎臟小腫瘤良惡性鑒別診斷中的價值。方法118例腎臟小腫瘤患者行術(shù)前超聲造影，采用SonoLiver超聲造影分析軟件進行量化分析，獲得最大峰值強度（IMAX）、上升時間（RT）、達(dá)峰時間（TTP）、平均渡越時間（mTT）及曲線下面積（AUC）等參數(shù)，并與病理結(jié)果進行對照，比較不同增強強度及各參數(shù)指標(biāo)對腎臟小腫瘤良惡性的診斷價值。結(jié)果注射造影劑后118例腎臟小腫瘤均增強，其中低增強28例（23．6%），包括惡性8例，良性20例；等增強30例（25．4%），包括惡性22例，良性8例；高增強60例（51．0%），包括惡性54例，良性6例。低增強腎臟小腫瘤超聲造影診斷敏感性62．5%，特異性85．0%，準(zhǔn)確率78．6%；等增強腎臟小腫瘤超聲造影診斷敏感性81．8%，特異性75.0%，準(zhǔn)確率80．0%；高增強腎臟小腫瘤超聲造影診斷敏感性92．5%，特異性83．3%，準(zhǔn)確率91．7%。低增強良、惡性腎臟小腫瘤超聲造影定量參數(shù)IMAX、RT、mTT、AUC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；等增強及高增強惡性腎臟小腫瘤RT、mTT均小于良性病灶，IMAX、AUC均大于良性病灶，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。結(jié)論不同增強強度超聲造影聯(lián)合定量參數(shù)分析可為腎臟良惡性小腫瘤的診斷提供更多的信息。

超聲檢查；造影劑；腎臟小腫瘤，良惡性；定量分析

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的腎臟小腫瘤被發(fā)現(xiàn)。腎臟小腫瘤被定義為在CT、MRI增強掃描或超聲造影中表現(xiàn)為腫瘤增強而最大徑≤4 cm的腎臟實性腫瘤，符合美國癌癥聯(lián)合委員會臨床分期T1a期腎腫瘤。由于腎癌與腎良性腫物的治療方法和預(yù)后迥異，所以對腎腫瘤做出早期準(zhǔn)確的定性診斷十分重要［1］。超聲造影以腫瘤內(nèi)血管的生成為病理解剖基礎(chǔ)，能顯著增強腎臟及病灶的微循環(huán)血流灌注，顯著提高診斷準(zhǔn)確率［2］。本研究擬通過分析不同超聲造影增強強度在腎臟小腫瘤良惡性鑒別診斷中的價值，同時結(jié)合定量參數(shù)進行分析，旨在提高腎臟小腫瘤的定性診斷準(zhǔn)確率，探討超聲造影在腎臟良惡性小腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2014年1月至2015年12月經(jīng)術(shù)后病理證實的腎臟小腫瘤患者118例，其中男82例，女36例，年齡22～80歲，平均（55．08±11．78）歲。均為單側(cè)單發(fā)，病灶直徑0．5～3．0 cm。其中，惡性腫瘤86例，包括透明細(xì)胞癌70例，乳頭狀細(xì)胞癌8例，多房囊性腎癌2例，嫌色細(xì)胞癌2例，轉(zhuǎn)移性腎癌2例（原發(fā)癌分別為肺癌與卵巢癌），低度惡性血管平滑肌脂肪瘤2例；良性腫瘤或瘤樣病變32例，包括血管平滑肌脂肪瘤26例，感染性病灶5例，嗜酸細(xì)胞瘤1例。

所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1．超聲造影：使用GE E 9彩色多普勒超聲診斷儀，C1－5探頭，頻率為2～5 MHz。超聲造影時機器增益、焦點位置、TGC等預(yù)設(shè)置均保持一致，機械指數(shù)設(shè)置為0．10。造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，使用前注入5.0 ml生理鹽水振蕩混勻，造影時每次抽取1．2 ml溶液經(jīng)前臂淺靜脈快速注入，隨即快速推入生理鹽水5.0 ml沖管，為保證推藥速度相對一致，每次檢查均由同一接受過培訓(xùn)的醫(yī)師注藥。常規(guī)超聲檢查后選擇最佳顯示切面，固定探頭并囑患者緩慢均勻呼吸，啟動造影程序后囑患者屏氣或盡量減慢呼吸，觀察造影過程，以標(biāo)準(zhǔn)DICOM格式保存常規(guī)超聲圖像及造影過程動態(tài)影像資料。如需重復(fù)造影，兩次間隔時間須＞15 min。

2．圖像分析：采用SonoLiver定量分析軟件對造影動態(tài)資料行定量參數(shù)分析。增強強度以病灶內(nèi)最高回聲與同時期周圍正常腎皮質(zhì)作對比，分為低增強、等增強、高增強。軟件自動獲取最大峰值強度（maximum intensity，IMAX）、上升時間（rising time，RT）、達(dá)峰時間（time to peak，TTP）、平均渡越時間（mean transit time，mTT）及曲線下面積（area under the curve，AUC）5個定量參數(shù)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、超聲造影增強強度對腎臟小腫瘤良惡性的診斷效能

注射造影劑后118例腎臟小腫瘤均增強，其中低增強28例（23．6%），包括惡性8例，良性20例，見圖1；超聲造影診斷低強度腎臟小腫瘤的敏感性62．5%，特異性85．0%，準(zhǔn)確率78．6%。等增強30例（25．4%），包括惡性22例，良性8例，見圖2；超聲造影診斷等強度腎臟小腫瘤的敏感性81．8%，特異性75.0%，準(zhǔn)確率80.0%。高增強60例（51．0%），包括惡性54例，良性6例，見圖3；超聲造影診斷高增強腎臟小腫瘤的敏感性92．5%，特異性83．3%，準(zhǔn)確率91．7%。

二、不同增強強度的良、惡腎臟小腫瘤間各定量參數(shù)分析比較

圖1 低增強腎臟小腫瘤（嫌色細(xì)胞癌）超聲造影時間－強度曲線圖

圖2 等增強腎臟小腫瘤（乳頭狀細(xì)胞癌）超聲造影時間－強度曲線圖

圖3 高增強腎臟小腫瘤（透明細(xì)胞癌）超聲造影時間－強度曲線圖

低增強良、惡性腎臟小腫瘤超聲造影定量參數(shù)IMAX、RT、mTT及AUC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；等增強及高增強惡性腎臟小腫瘤的RT及mTT均小于良性病灶，IMAX與AUC均大于良性病灶，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。見表1～3。

表1 低增強腎臟小腫瘤超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

表1 低增強腎臟小腫瘤超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

IMAX：最大峰值強度；RT：上升時間；TTP：達(dá)峰時間；mTT：平均渡越時間；AUC：曲線下面積。

組別IMAX（%）RT（s）TTP（s）mTT（s）AUC（%）良性（20）20.24±12.8116.93±5.4116.34±5.5633.61±20.45 345.45±276.75惡性（8）22.65±10.5615.52±4.2314.58±4.1428.98±30.45 445.65±324.79 Z值0.4230.6430.6690.6680.702 P值0.3750.2610.2550.2250.243

表2 等增強腎臟小腫瘤超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

表2 等增強腎臟小腫瘤超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

IMAX：最大峰值強度；RT：上升時間；TTP：達(dá)峰時間；mTT：平均渡越時間；AUC：曲線下面積。

組別IMAX（%）RT（s）TTP（s）mTT（s）AUC（%）良性（8）41.12±30.5614.25±4.57 10.99±4.56 33.56±21.79845.18±676.87惡性（22）180.65±220.4610.12±3.45 10.35±5.08 25.58±30.652632.39±1129.65 Z值-2.362-0.985-1.245-2.016-2.156 P值0.0080.0490.1060．0230.015

表3 高增強腎臟腫瘤超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

表3 高增強腎臟腫瘤超聲造影定量參數(shù)比較（±s）

IMAX：最大峰值強度；RT：上升時間；TTP：達(dá)峰時間；mTT：平均渡越時間；AUC：曲線下面積。

組別IMAX（%）RT（s）TTP（s）mTT（s）AUC（%）良性（6）42.15±34.3211.65±5.6911.45±5.6834.89±22.70758.45±625.78惡性（54）245.38±282.567.72±2.9810.98±3.3218.65±10.052865.76±1350.55 Z值-2.531-1.956-1.610-2.056-2.144 P值0.0050.0260.0520.0220.016

討論

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進步和廣泛應(yīng)用，腎臟小腫瘤的檢出率逐年增高，這必然對超聲診斷的效能提出了更高的要求。超聲造影診斷目前多采用肉眼觀察造影過程的方法，具有一定主觀性，其定量參數(shù)分析技術(shù)的開展可提供客觀的診斷指標(biāo)，有助于腎腫瘤良惡性的鑒別診斷［3］。

低增強腎臟小腫瘤表現(xiàn)為乏血供，血流灌注量稀少，進入病灶的微泡較少，背向散射弱，肉眼觀察表現(xiàn)呈低增強，良惡性病灶超聲造影參數(shù)IMAX、RT、mTT、AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此定量分析無法鑒別病灶良惡性，但本研究低增強腫塊低度惡性或良性病變較多（20/28），其敏感性62．5%，特異性85.0%，準(zhǔn)確率78．6%，低增強對判斷腫物是否為低度惡性或良性有意義，當(dāng)定量參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義時，超聲診斷醫(yī)師可通過常規(guī)二維超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影表現(xiàn)進行聯(lián)合診斷。

等增強及高增強腎臟小腫瘤表現(xiàn)為富血供，血流灌注量豐富，進入病灶的微泡多，背向散射強，肉眼觀察表現(xiàn)呈高增強，良惡性病灶I(lǐng)MAX、AUC及mTT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。有研究［4－5］顯示AUC可以穩(wěn)定地反映腫瘤內(nèi)部血流灌注量的變化，IMAX則反映了微泡灌注達(dá)到平衡狀態(tài)的情況，IMAX及AUC分別從灌注的峰值及整個灌注過程反映了組織的血流灌注量，等增強及高增強組結(jié)果表明惡性病灶的血流灌注量明顯高于良性病灶［6－9］，mTT小于良性病灶，反映惡性病灶廓清速度快于良性病灶。超聲造影參數(shù)RT、TTP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明腎臟良、惡性病灶間不存在明顯的快速增強。本研究中高增強或等增強組惡性病變較多（76/90），超聲造影診斷等增強腎臟小腫瘤的敏感性81．8%，特異性75．0%，準(zhǔn)確率80．0%；超聲造影診斷高增強腎臟小腫瘤的敏感性92．5%，特異性83．3%，準(zhǔn)確率91．7%?？梢姡仍鰪娂案咴鰪娔I臟小腫瘤聯(lián)合定量參數(shù)指標(biāo)可以很大的提高腎臟良惡性小腫瘤鑒別診斷的準(zhǔn)確率。

腎臟小腫瘤超聲造影后，僅根據(jù)不同增強強度鑒別診斷腫瘤良惡性具有一定主觀性，但定量參數(shù)分析可以為腎臟良惡性小腫瘤的鑒別診斷提供客觀的參數(shù)指標(biāo)。雖目前定量分析存在一定的局限性，如本研究中低增強腫瘤良惡性參數(shù)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義；等增強及高增強腫瘤中，少數(shù)富血供良性病灶參數(shù)為惡性表現(xiàn)，但相信隨著研究的深入，定量分析會克服上述問題，發(fā)揮越來越重要的作用。此外，本研究低增強病例數(shù)相對較少，未與增強CT及MRI進行對比研究等，需要大量病例研究的支持驗證。

綜上所述，低增強腎臟小腫瘤超聲造影及定量分析對腎臟良惡性診斷具有局限性，需要同時聯(lián)合二維超聲和彩色多普勒共同診斷；而等增強及高增強腎臟小腫瘤超聲造影及定量分析可為腎臟小腫瘤良惡性的鑒別提供更多的客觀診斷信息，提高了腎臟小腫瘤的定性診斷，有助于腫瘤患者的臨床管理及預(yù)后評估。

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Value of contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of benign and malignant nephritic small tumor

WANG Yingxin，GAO Junxi，ZENG Hongchun，YAO Lanhui
Department of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

ObjectiveTo analyze the value of enhanced intensity and quantitative parameters of contrast－enhanced ultrasound（CEUS）in diagnosis of benign and malignant nephritic small tumors．MethodsOne hundred and eighteen patients of nephritic small tumors underwent preoperative CEUS．The CEUS quantitative parameters including maximum peak intensity（IMAX），rise time（RT），time of reaching peak time（TTP），mean transit time（mTT）and area under curve（AUC）were analyzed by using SonoLiver ultrasonic contrast analysis software．The results were compared with those of pathological results．The value of the enhanced intensity and quantitative parameters in diagnosis of benign and malignant nephritic small tumors were compared．ResultsAfter injection of contrast agents，118 nephritic small tumors were all enhanced．Among them，28 cases showed hypoenhancement（23．6%），including 8 malignant and 20 benign lesions.30 cases showed isoenhancement（25．4%），including 22 malignant and 8 benign lesions.60 cases showed hypereenhancement（51.0%），including 54 malignant and 6 benign lesions．The sensitivity，specificity and accuracy of hypoenhancement were 62．5%，85.0%and 78.6%.The sensitivity，specificity and accuracy of isoenhancement were 81．8%，75.0%and 80.0%.The sensitivity，specificity and accuracy of hypereenhancement were 92．5%，83．3%and 91．7%．The CEUS quantitative parameters of IMAX，RT，mTT and AUC had no significant difference between hypoenhanced benign and malignant tumors．Both RT and mTT of isoenhanced and hypereenhanced malignant lesions were less than those of benign lesions，while IMAX and AUC were more than those of benign lesions，there were significant differences（all P＜0．05）．ConclusionDifferent enhanced intensity combined with quantitative parameters can offer more information for diagnosis of benign and malignant nephritic small tumors．

Ultrasonography；Contrast agent；Nephritic small tumor，benign and malignant；Quantitative analysis

R737.11；R445.1

A

2016-07-04）

新疆醫(yī)科大學(xué)院內(nèi)青年項目（2013ZRQN53）

830054 烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科

姚蘭輝，Email：yaolanhui6082＠yahoo．com．cn