周鋒 王宏偉 李曉彥 李延會

·臨床報道·

超聲多切面聯(lián)合掃查診斷胎兒永存左上腔靜脈

Value of multi slices in prenatal diagnosis of fetal persistent left superior vena cava

周鋒 王宏偉 李曉彥 李延會

永存左上腔靜脈（permanent left superior vena cava，PLSVC）是一種較常見的體靜脈異常連接。胎兒PLSVC提示發(fā)生心臟畸形的危險性明顯增加，尤其是主動脈縮窄及發(fā)育不良的可能性增加［1］。本組探討胎兒PLSVC聲像圖特征及超聲診斷方法，提高其超聲檢出率。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013年10月至2016年5月我院產(chǎn)前超聲診斷胎兒PLSVC12例，孕婦年齡22～39歲，平均（27．6±3．3）歲，孕22～34周，平均孕（26．5±4．1）周。均為單胎妊娠。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8、Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，2D/3D容積探頭，頻率為4～8 MHz；C5－1純凈波探頭，頻率為1～5MHz。按順序節(jié)段診斷法，即胎兒上腹部橫切面、四腔心切面、左/右室流出道切面、三血管切面、主動脈弓切面、動脈導管弓切面及腔靜脈長軸切面進行胎兒心臟檢查。對疑似胎兒PLSVC者采取多切面聯(lián)合診斷，主要采取“三橫一縱”四個切面進行掃查，即四腔心切面、冠狀靜脈竇長軸切面（在四腔心切面基礎上聲束方向略向胎兒足側(cè)傾斜）、三血管切面及胸頸部左矢狀旁切面（于三血管切面發(fā)現(xiàn)位于肺動脈左側(cè)的左上腔靜脈，旋轉(zhuǎn)探頭90°即可獲得該切面）；并掃查左無名靜脈缺失與否，正常情況下在三血管切面基礎上，聲束方向略向胎兒頭側(cè)傾斜，即可獲得一條向右側(cè)橫向走行匯入右上腔靜脈的靜脈血管，即左無名靜脈。

結(jié)果

12例胎兒PLSVC中，10例伴冠狀靜脈竇擴張，于四腔心切面二尖瓣后瓣環(huán)房室溝處顯示擴張的冠狀靜脈竇（圖1）；均于三血管切面顯示肺動脈主干左側(cè)的左上腔靜脈，即“4血管”征，內(nèi)徑與右側(cè)上腔靜脈相當，位置左右對稱，血流方向一致（圖2）；于胸頸部左矢狀旁切面可以清晰顯示左上腔靜脈經(jīng)增寬冠狀靜脈竇垂直向下匯入右房的走行全過程（圖3）。其中2例合并主動脈弓縮窄并室間隔缺損；1例合并主動脈弓縮窄、主動脈瓣狹窄、室間隔缺損；1例合并完全性房室間隔缺損，1例合并肺動脈吊帶。2例不伴冠狀靜脈竇擴張，于三血管切面顯示肺動脈主干左側(cè)左上腔靜脈，其中1例左上腔靜脈直接匯入左側(cè)心房，合并胎兒無脾綜合征；1例為左上腔靜脈走行異常，左上腔靜脈于左側(cè)下行后走行于主動脈弓下方，延續(xù)為橋靜脈與右側(cè)上腔靜脈匯合為右上腔靜脈回流入右房（圖4）。

12例胎兒PLSVC中，5例引產(chǎn)，均合并結(jié)構(gòu)性心臟畸形；4例未合并結(jié)構(gòu)性心臟畸形經(jīng)產(chǎn)后復查超聲心動圖證實，其中2例產(chǎn)前無創(chuàng)DNA檢測未見異常。

圖1 冠狀靜脈竇聲像圖（CS：冠狀靜脈竇）

圖2 肺動脈左側(cè)左上腔靜脈三血管切面觀，呈“4血管”征（PLSV：左上腔靜脈；PA：肺動脈；AO：主動脈；RSV：右上腔靜脈）

圖3 胸頸部左矢狀旁切面，左上腔靜脈向下與擴大的冠狀靜脈竇相連匯入右房，向上與胎兒左頸內(nèi)靜脈相連（PLSVC：左上腔靜脈；CS：冠狀靜脈竇；RA：右房；AO：主動脈；PA：肺動脈；RVOT：右室流出道）

圖4 異常走行的左上腔靜脈（RSVC：右上腔靜脈；T：氣管；AO：主動脈；PA：肺動脈；PLSVC：左上腔靜脈）

討論

PLSVC是產(chǎn)前超聲檢查中常見的胎兒心臟異常，常合并其他心內(nèi)心外畸形。單獨存在的PLVSC因其血流動力學改變無特殊意義，不需治療。劉曉偉等［1］研究顯示胎兒期單純PLSVC連接冠狀靜脈竇時其心臟結(jié)構(gòu)與正常胎兒存在一定不同，PLVSC導致擴張的冠狀靜脈竇對胎兒心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育有一定影響。PLSVC對體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)或行心導管插管有重大的影響，因此及時明確診斷仍有重要臨床意義。因胎兒無肺氣影響，胎兒超聲心動圖檢查能顯示更多的心臟切面，并能追蹤觀察左上腔靜脈的全程走行，故在理論上PLSVC更易確診。但由于左上腔靜脈管腔較細，且受胎位的影響很大，容易造成漏診和誤診，采取多切面聯(lián)合診斷能提高PLSVC的診斷率。

四腔心切面左側(cè)房室溝處顯示冠狀靜脈竇擴張有助于診斷胎兒PLSVC，但冠狀靜脈竇擴張不一定均由PLSVC引起，任何能引起右心壓力增高的疾病均可引起冠狀靜脈竇擴張（如肺動脈瓣狹窄等），還有肺靜脈異位引流至冠狀靜脈竇，胎兒超聲心動圖檢查不難鑒別。本組中2例PLSVC未伴冠狀靜脈竇擴張。在胎兒左側(cè)臥位時，四腔心切面常可忽略左側(cè)房室溝處輕度擴張的冠狀靜脈竇，而漏診PLSVC。本組2例單純性PLSVC于冠狀靜脈竇長軸切面發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇擴張，進而診斷PLSVC，該切面是在四腔心切面基礎上聲束略向胎兒足側(cè)傾斜獲得的，是診斷PLSVC的有利補充切面。聶志偉等［2］研究認為三血管氣管切面顯示肺動脈左側(cè)的異常血管回聲是診斷PLSVC的重要征象。當三血管切面出現(xiàn)“4血管”征，且肺動脈左側(cè)血管與右側(cè)上腔靜脈的血流方向一致時應考慮PLSVC；血流方向相反時需與心上型肺靜脈異位引流相鑒別。但當三血管平面不標準，或胎兒左心耳偏大時會將左房的一部分顯示出來而造成偽像，因此檢查過程中需與之鑒別。左上腔靜脈管腔較細，單純依靠該平面有漏診PLSVC的風險，本組中PLSVC伴冠狀靜脈竇擴張10例，均是首先發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇擴張，進而在三血管切面發(fā)現(xiàn)肺動脈左側(cè)的左上腔靜脈。宋紅等［3］研究顯示44例胎兒單純性永存左上腔靜脈均伴有左無名靜脈缺如，認為如果在三血管切面顯示肺動脈左側(cè)多一根血管，而產(chǎn)前超聲探及左無名靜脈存在，則可以排除PLSVC的可能。左無名靜脈極易顯示，在胎兒三血管切面基礎上聲束方向略向胎兒頭側(cè)傾斜，可探及一條左向右橫向走行的靜脈，匯入右上腔靜脈，即左無名靜脈。本組12例胎兒PLSVC均伴左無名靜脈缺如或走行異常。

綜上所述，采取多切面聯(lián)合診斷能提高PLSVC的檢出率，其中四腔心切面和三血管切面作可為PLSVC重要的診斷切面，冠狀靜脈竇長軸切面是有利的補充切面，胸頸部左矢狀旁切面可清晰顯示PLSVC經(jīng)擴張冠狀靜脈竇垂直向下匯入右房的走行全程，左無名靜脈缺失對產(chǎn)前超聲檢測PLSVC具有重要的意義。

［1］劉曉偉，何怡華．單純永存左上腔靜脈對胎兒心臟結(jié)構(gòu)與血流動力學的影響［J］．中華超聲醫(yī)學雜志，2015，24（5）：393－397．

［2］聶志偉，張軍連，石琳．超聲診斷胎兒永存左上腔靜脈的臨床應用價值［J］．臨床超聲醫(yī)學雜志，2015，17（11）：764－766．

［3］宋紅，熊奕，劉濤，等．左無名靜脈在產(chǎn)前超聲篩查胎兒永存左上腔靜脈中的價值［J］．中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29（8）：719－722．

R714.53；R445.1

B

2016－08－02）

473000 河南省南陽市第一人民醫(yī)院超聲科