梁瑩瑩 李雪兒

·臨床報道·

卵巢扭轉(zhuǎn)的聲像圖特征

Ultrasonographic features of ovarian torsion

梁瑩瑩 李雪兒

卵巢扭轉(zhuǎn)屬于婦科急癥，發(fā)病易導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)的卵巢缺血性壞死，需要及時準(zhǔn)確診斷并給予手術(shù)治療［1］。彩色多普勒超聲具有實時、非創(chuàng)傷性等優(yōu)點，可以為臨床提供有效的診斷依據(jù)［2］。本組收集了近6年我院經(jīng)手術(shù)病理證實的67例卵巢扭轉(zhuǎn)病例資料，包括正常卵巢自身扭轉(zhuǎn)的病例及卵巢腫物或卵巢旁腫物引起的卵巢扭轉(zhuǎn)病例，對其聲像圖特征及病情轉(zhuǎn)歸進行綜合分析，為早期診斷、及時治療提供可靠依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2010年1月至2015年12月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢扭轉(zhuǎn)患者67例，年齡9～83歲，中位數(shù)35歲。均單側(cè)發(fā)病。其中兒童5例，生育年齡婦女49例，絕經(jīng)后婦女13例。3例合并妊娠。臨床均表現(xiàn)為不同程度腹痛，發(fā)病4 h～2周，其中伴惡心嘔吐55例、低熱15例及白細(xì)胞計數(shù)增高20例。左側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)20例，右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)47例。1例為自發(fā)性扭轉(zhuǎn)，即正常卵巢自身扭轉(zhuǎn)；66例合并卵巢腫物或卵巢旁腫物，為繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)（其中成熟畸胎瘤30例，漿液性囊腺瘤12例，黏液性囊腺瘤8例，巧克力囊腫5例，單純性囊腫3例，黃體囊腫、卵泡膜細(xì)胞瘤、輸卵管積水各2例，卵巢冠囊腫及黏液性囊腺瘤伴局灶腺癌各1例）。腫物大小不一，最大200 mm×180 mm×160 mm，最小52mm×30 mm×40 mm。

二、儀器與方法

使用Philips iU 11和GE E 8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭，頻率為2．5～3．5 MHz；經(jīng)陰道探頭，頻率為6～9 MHz?；颊咧饕?jīng)陰道超聲檢查為主（無性生活患者采用經(jīng)直腸超聲檢查），然后經(jīng)腹部再次檢查。常規(guī)掃查子宮及雙側(cè)卵巢，測量雙側(cè)卵巢大小，觀察卵巢位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，再尋找卵巢旁有無盤繞或扭轉(zhuǎn)的蒂部結(jié)構(gòu)；彩色多普勒超聲主要觀察卵巢內(nèi)部及蒂部結(jié)構(gòu)的血流情況。

結(jié)果

一、卵巢扭轉(zhuǎn)患者術(shù)前超聲表現(xiàn)

67例卵巢明顯增大，回聲增強或不均勻。30例在卵巢旁找到扭轉(zhuǎn)的蒂部結(jié)構(gòu)，呈“圓環(huán)樣”表現(xiàn)（圖1）。蒂部結(jié)構(gòu)大小不一，范圍28 mm×20 mm×19 mm～45 mm×35 mm×35 mm。13例CDFI示其內(nèi)可見緩慢流轉(zhuǎn)的血流，呈“漩渦征”；17例內(nèi)見不均低或等回聲，內(nèi)未見明顯彩色血流信號。45例血流信號較對側(cè)卵巢減少或消失（圖2）。10例卵巢周圍出現(xiàn)多個直徑約為10 mm的濾泡，呈“濾泡征”（圖3）。43例扭轉(zhuǎn)卵巢周邊及子宮直腸陷凹處可探及少量游離液體。30例扭轉(zhuǎn)卵巢的位置發(fā)生改變，表現(xiàn)為向中線移位，甚至移位至健側(cè)。

二、術(shù)中所見及治療

術(shù)中所見：扭轉(zhuǎn)的血管蒂位于卵巢旁，蒂扭轉(zhuǎn)90～1080°（圖4），7例卵巢血供良好，保留卵巢，行卵巢病損切除術(shù)；60例卵巢缺血壞死，呈紫黑色，行患側(cè)附件切除術(shù)。

圖1 卵巢旁找到扭轉(zhuǎn)的蒂部結(jié)構(gòu)，呈“圓環(huán)樣”表現(xiàn)

圖2 右卵巢扭轉(zhuǎn)聲像圖，卵巢內(nèi)未見明顯彩色血流信號

圖3 卵巢冠囊腫引起的卵巢扭轉(zhuǎn)，可見卵巢增大，周圍出現(xiàn)多個直徑約為10 mm的濾泡，呈“濾泡征”

圖4 手術(shù)中見腫脹的輸卵管

討論

卵巢扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于正常卵巢，也可繼發(fā)于卵巢腫物或卵巢旁腫物。臨床上患者往往以劇烈的下腹部疼痛就診；體格檢查有壓痛，但無腹壁緊張和反跳痛；部分患者伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱；婦科檢查可觸及患側(cè)腹部包塊及局部壓痛。本病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，實驗室指標(biāo)不敏感，對超聲檢查的依賴性較強。

一、卵巢扭轉(zhuǎn)患者聲像圖特征及臨床意義

1．卵巢扭轉(zhuǎn)蒂部的聲像圖特征：卵巢蒂部由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管及卵巢輸卵管系膜組成。卵巢扭轉(zhuǎn)時，其蒂的聲像圖可呈“靶環(huán)征”、“蝸牛殼征”及“漩渦征”等。Lee等［3］應(yīng)用彩色多普勒觀察扭轉(zhuǎn)的血管蒂，發(fā)現(xiàn)88%的病例可觀察到血管蒂扭轉(zhuǎn)；姜立新等［4］發(fā)現(xiàn)“漩渦征”診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的特異性高。本組67例患者中30例顯示卵巢扭轉(zhuǎn)的蒂部結(jié)構(gòu)，術(shù)前超聲診斷與手術(shù)診斷符合，證實超聲顯示卵巢扭轉(zhuǎn)的蒂部結(jié)構(gòu)是診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的直接和特異性征象。當(dāng)卵巢扭轉(zhuǎn)超過一圈時，因扭轉(zhuǎn)的圈數(shù)不是發(fā)生在同一平面，超聲一般很難判斷扭轉(zhuǎn)的圈數(shù)。超聲觀察到的“靶環(huán)征”其實是扭轉(zhuǎn)蒂部的其中一圈，內(nèi)環(huán)為骨盆漏斗韌帶和卵巢固有韌帶，外環(huán)為水腫或積水的輸卵管。本組30例患者蒂部觀察到“圓環(huán)樣”特征，其可能的形成原因為：當(dāng)血流未阻斷時，蒂部主要表現(xiàn)為骨盆漏斗韌帶內(nèi)的血管環(huán)；當(dāng)血流被迅速阻斷時，輸卵管水腫明顯，超聲下觀察到的蒂部主要是環(huán)形的腫脹輸卵管。有研究［5］指出，通過觀察扭轉(zhuǎn)蒂部和（或）卵巢內(nèi)部的血流信號還可以初步預(yù)測卵巢功能。當(dāng)扭轉(zhuǎn)蒂部和（或）卵巢內(nèi)部能夠顯示動脈及靜脈血流時，卵巢功能好，缺血壞死的可能性小；當(dāng)僅能夠顯示動脈血流時，50%的病例卵巢功能可以恢復(fù)；當(dāng)未能顯示血流信號時，卵巢缺血壞死的可能性大。扭轉(zhuǎn)蒂部的顯示與患者年齡、扭轉(zhuǎn)程度有關(guān)［3］。兒童盆腔小，蒂部也小，受到腫塊阻擋，難以顯示；當(dāng)扭轉(zhuǎn)的圈數(shù)越多（度數(shù)越大），蒂部水腫的越大，越容易顯示，扭轉(zhuǎn)的度數(shù)＜360°時也很難顯示。

2．卵巢扭轉(zhuǎn)卵巢的聲像特征及其他特征：當(dāng)卵巢扭轉(zhuǎn)時，卵巢的血流會受到不同程度的影響。當(dāng)血流阻斷程度較輕時，卵巢可能無明顯改變；當(dāng)血流阻斷明顯時，卵巢可能出現(xiàn)以下改變：①扭轉(zhuǎn)的卵巢體積增大。研究［6］發(fā)現(xiàn)在具有典型臨床癥狀的前提下，扭轉(zhuǎn)卵巢的面積較對側(cè)卵巢明顯增大，有助于卵巢扭轉(zhuǎn)的早期診斷；②“濾泡征”。研究［7］提出72%的卵巢扭轉(zhuǎn)病例出現(xiàn)“濾泡征”，即增大的卵巢周圍形成多個濾泡，且直徑多為8～12 mm。原因可能是卵巢瘀血水腫，間質(zhì)內(nèi)壓力升高，液體轉(zhuǎn)入未成熟的濾泡所致。本組中有10例（14．9%）表現(xiàn)為“濾泡征”，與文獻(xiàn)［7］報道有較大不同，原因可能是卵巢腫物太大或絕經(jīng)后婦女卵泡減少，僅見卵巢腫物而未見正常的卵巢組織；③患側(cè)卵巢血流信號較對側(cè)卵巢減少或消失。Rostamzadeh等［7］認(rèn)為，應(yīng)用CDFI顯示卵巢內(nèi)異常血流信號是診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的重要依據(jù)之一。Mashiach等［8］研究提示異常血流信號對于單獨診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的陽性預(yù)測值為80%。本組67例中，28例未檢出血流信號，17例血流信號明顯減少，與之結(jié)論相似。但正常的血流信號并不能完全排除卵巢扭轉(zhuǎn)，這是因為：卵巢血供來自子宮動脈和卵巢動脈的雙重供應(yīng)；不完全扭轉(zhuǎn)時血供也可以正常；④卵巢位置及盆腔積液。扭轉(zhuǎn)的附件通常位置內(nèi)移，常位于正中線宮底的上方，可見多少不等的盆腔積液。本組中45例（67%）出現(xiàn)盆腔積液，可能由于腫物出血壞死滲出所致，但正常女性也可出現(xiàn)少量盆腔積液。

三、卵巢扭轉(zhuǎn)的鑒別診斷

超聲診斷卵巢扭轉(zhuǎn)需結(jié)合臨床與宮外孕、盆腔炎鑒別：①宮外孕：患者有停經(jīng)史，尿或血清β－h(huán)CG測值增高，附件腫塊常為混合性，無扭轉(zhuǎn)的蒂部結(jié)構(gòu)；②盆腔炎：患者常伴有下腹痛、發(fā)熱及陰道分泌物增多等癥狀；聲像圖示附件增厚，回聲減低或盆腔混合回聲包塊，無扭轉(zhuǎn)的蒂部結(jié)構(gòu)。

總之，術(shù)前超聲診斷卵巢扭轉(zhuǎn)對患者預(yù)后有重要臨床意義，結(jié)合臨床表現(xiàn)，超聲表現(xiàn)中的蒂部結(jié)構(gòu)及卵巢形態(tài)改變對術(shù)前準(zhǔn)確診斷卵巢扭轉(zhuǎn)有重要作用。

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R588.6；R445.1

B

2016－08－15）

510330 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院超聲科