任群 劉彥君 陳晶

經(jīng)食道超聲引導(dǎo)心房顫動(dòng)患者左心耳封堵術(shù)的初步探索

Preliminary exploration of transesophageal echocardiography in left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation

任群 劉彥君 陳晶

心房顫動(dòng)（以下簡稱房顫）最主要的并發(fā)癥是血栓栓塞，其中90%以上血栓來源于左心耳。左心耳封堵為心房顫動(dòng)患者預(yù)防腦栓死提供技術(shù)支持，逐漸成為有華法林禁忌或不能長期口服華法林患者抗凝治療的常規(guī)選擇。左心耳構(gòu)造因人而異，為了準(zhǔn)確評(píng)估左心耳構(gòu)造以選擇合適的封堵器和植入位置，臨床上多采用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）進(jìn)行評(píng)估。我院超聲科與心內(nèi)科通力合作，至今順利完成3例左心耳封堵，報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016年1月～10月在我院進(jìn)行左心耳封堵術(shù)的患者3例，均為女性。病例1，64歲，持續(xù)性房顫病史7年，心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)），無高血壓、糖尿病史，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3分。病例2，67歲，持續(xù)性房顫病史5年，有高血壓、腦梗死病史，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分；病例3，76歲，持續(xù)性房顫病史8年，有糖尿病病史，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分6分。

二、儀器與方法

使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)食道X7－1探頭，頻率為5．0～7．0 MHz。左心耳封堵器選用Watchman封堵器。術(shù)前應(yīng)用TEE觀察左心耳形態(tài)、功能、大小，分別于0°、45°、90°、135°測量左心耳入口內(nèi)徑及深度；術(shù)中TEE引導(dǎo)房間隔的穿刺，多角度測量左心耳最大的入口內(nèi)徑，選擇封堵器的型號(hào)，引導(dǎo)鞘管進(jìn)入左心耳根部，引導(dǎo)封堵器的展開與釋放，觀察封堵器位置、形態(tài)，觀察有無殘余血流；術(shù)后45 d左右隨訪，行TEE檢查監(jiān)測封堵器的位置，了解有無血栓及分流（以分流量＞5 mm作為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］），指導(dǎo)臨床抗凝用藥。

結(jié)果

3例行左心耳封堵術(shù)患者心臟左心耳測量相關(guān)參數(shù)見表1和圖1。

3例均選擇型號(hào)為27 mm的Watchman封堵器，引導(dǎo)鞘管進(jìn)入左心耳及封堵器釋放，釋放后觀察封堵器位置，位置正常（圖2），術(shù)中TEE復(fù)查左心耳與左房之間未見分流。3例封堵均成功植入。術(shù)后45 d左右隨訪，病例2和病例3 TEE觀察封堵器均位置固定，表面無血栓，未見明顯殘余分流；病例1于封堵器外側(cè)可見寬約4 mm的殘余分流（圖3）。

表13 例左心耳封堵術(shù)相關(guān)參數(shù)mm

圖1 病例1術(shù)前不同角度測量左心耳TEE圖

圖2 病例1術(shù)中TEE圖

圖3 病例1術(shù)后50 d可見4 mm殘余分流

討論

由于左心耳自身的解剖形態(tài)特點(diǎn)，房顫時(shí)易于發(fā)生血流淤滯而形成血栓，非瓣膜性房顫患者90%的血栓發(fā)生在左心耳［2］。傳統(tǒng)左心耳切除術(shù)或外科閉合術(shù)理論上可降低腦梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但外科切除左心耳因手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，僅適用于少數(shù)慢性房顫患者，且效果不理想。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小且可保持心臟結(jié)構(gòu)的完整性，正逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)。

左心耳的經(jīng)皮封堵術(shù)就是在左心耳的入口處植入籠狀結(jié)構(gòu)的封堵器，封閉左心耳心房入口，使左心耳閉塞，從而達(dá)到預(yù)防心房顫動(dòng)血栓栓塞目的。TEE在左心耳封堵術(shù)中發(fā)揮著重要的作用，術(shù)前詳細(xì)評(píng)估左心耳的形態(tài)，了解其解剖結(jié)構(gòu)，確認(rèn)有無血栓情況。本組3例于術(shù)前經(jīng)TEE觀察左心耳均未發(fā)現(xiàn)血栓。TEE可多角度（0°、45°、90°、135°）測量左心耳的開口直徑與深度，選擇合適的封堵器械尺寸，目前多排增強(qiáng)CT及MRI也可用于左心耳測量，其重建圖像空間分辨率高，但時(shí)間分辨率較差，且為有創(chuàng)檢查，故TEE具有不可替代的優(yōu)勢。TEE術(shù)中引導(dǎo)房間隔的穿刺，穿刺點(diǎn)建議在房間隔后方的中下部，推薦使用食道中端雙腔靜脈和短軸圖來確認(rèn)穿刺位點(diǎn)。穿刺成功后，TEE多角度觀察左心耳，引導(dǎo)推進(jìn)鞘緩慢地進(jìn)入左心耳根部，顯示封堵器推送及展開的整個(gè)過程，以防左心耳受到損傷破裂，建議經(jīng)TEE使用90°以上的切面來觀察左心耳的前后葉及其深度。術(shù)中經(jīng)TEE實(shí)時(shí)觀察封堵器的牽拉作用，驗(yàn)證封堵器是否牢固，封堵器置入即刻測量封堵器壓縮率，觀察有無心包積液，左心耳有無殘余分流。釋放封堵器時(shí)要求封堵器的位置正常，穩(wěn)定性好，壓縮率正常，殘余分流＜5 mm［2］。通常置入封堵器后45 d，左心耳與封堵器的界限會(huì)因內(nèi)皮細(xì)胞及纖維成分覆蓋封堵器表面而變得模糊，故術(shù)后45 d左右，再次行TEE檢查進(jìn)行評(píng)估，本組僅病例1可見4 mm殘余分流。

綜上所述，TEE在左心耳封堵術(shù)中發(fā)揮著不可替代的作用，可最大程度地提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Kothavale AA，Yeon SB，Manning WJ．A systematic approach to performing a comprehensive transesophageal echocardiogram.A call to order［J］．BMC Cardiovasc Disord，2009，9（1）：18．

［2］董利，馬小靜，何亞峰，等．經(jīng)食管超聲在經(jīng)皮左心耳Watchman封堵術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2015，24（2）：109－112．

R541；R540.45

B

2016－08－30）

2013年河南省三門峽市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013060305）

472000 河南省三門峽市中心醫(yī)院超聲科