沈朗，全松

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州 510515)

如何應(yīng)對(duì)輔助生殖技術(shù)中突發(fā)的倫理問題

沈朗，全松*

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，廣州 510515)

人類輔助生殖技術(shù)(ART)作為一門涉及生命、醫(yī)學(xué)及社會(huì)學(xué)等多學(xué)科的新技術(shù)，其發(fā)生、發(fā)展及應(yīng)用過程中自始至終面臨著巨大的倫理爭議、沖突和挑戰(zhàn)。在ART中涉及的倫理問題可分為常規(guī)倫理問題及突發(fā)倫理問題，其中突發(fā)倫理問題因其個(gè)性鮮明、事態(tài)緊急、處理棘手，如何應(yīng)對(duì)ART中突發(fā)的倫理問題是擺在生殖醫(yī)學(xué)工作者面前亟待解決的難題，值得深入探討。

輔助生殖技術(shù)； 突發(fā)； 倫理

(JReprodMed2017，26(4)：320-323)

人類輔助生殖技術(shù)(ART)及其衍生技術(shù)自問世以來使許多不孕不育患者為人父母，成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要里程碑。鑒于ART是一門涉及生命、醫(yī)學(xué)及社會(huì)學(xué)等多學(xué)科的新技術(shù)，其應(yīng)用及發(fā)展受社會(huì)、倫理及法律制約，故我國將ART界定為限定使用技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展ART需經(jīng)衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入[1]。此外，由于ART解決生育問題的方式有悖于人類自然生殖的規(guī)律和原則，其實(shí)施過程中自始至終面臨著巨大的倫理爭議、沖突和挑戰(zhàn)，時(shí)常會(huì)遇到各種各樣的倫理問題。因此，深入探討ART中涉及的倫理問題，尤其是突發(fā)倫理問題的發(fā)生原因及處理原則，對(duì)促進(jìn)生殖醫(yī)學(xué)的規(guī)范化發(fā)展大有裨益。

一、ART中倫理問題的種類

在ART實(shí)施過程中，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能涉及倫理問題。一般來說，ART中涉及的倫理問題可分為常規(guī)倫理問題及突發(fā)倫理問題兩種。

常規(guī)倫理問題是指ART實(shí)施過程中遇到的常見的倫理問題，其特點(diǎn)是發(fā)生率較高、具有一定的共性或事先可以預(yù)知，如AID、IVF及PGD/PGS中涉及的常見倫理問題等。其處理相對(duì)容易，多數(shù)有倫理原則可依或有先例可循，個(gè)別難以處理的常見倫理問題有充分的時(shí)間可遞交醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論決定，以便予以妥善處理。

然而，在ART實(shí)踐中不時(shí)會(huì)遇到新的突發(fā)倫理問題，其特點(diǎn)是發(fā)生率較低、個(gè)性鮮明、且難以事先預(yù)料，如ART中患者雙方突發(fā)矛盾、突發(fā)意外、突發(fā)醫(yī)源性不良事件等均可引起的突發(fā)倫理問題。此類倫理問題因其發(fā)生突然、事態(tài)緊急及無先例可循，而且沒有充分的時(shí)間將其遞交到醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行細(xì)致的討論，故處理極為棘手，往往是ART引起法律、倫理爭議和醫(yī)療糾紛或事故的根源所在。因此，ART中突發(fā)倫理問題既是ART工作者不得不面對(duì)、思考和急需解決的難題，也是輔助生殖倫理學(xué)研究的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，應(yīng)引起廣泛的重視及關(guān)注。

二、ART中突發(fā)倫理問題的相關(guān)因素

凡事皆有因，ART中突發(fā)倫理問題的發(fā)生均有其具體的根源，但部分突發(fā)倫理問題的原因難以做出精細(xì)準(zhǔn)確的界定，故目前將突發(fā)倫理問題的發(fā)生原因分為患方因素、醫(yī)方因素和其它因素。

1.患方因素：患方因素所致突發(fā)倫理問題是指在ART臨床工作中，因患者方面原因所引起的不良事件所導(dǎo)致的倫理問題，如患方突發(fā)矛盾及發(fā)生意外等。

患方突發(fā)矛盾可見于不育診療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)。如在取卵日夫妻雙方發(fā)生矛盾，導(dǎo)致感情危機(jī)，男方要求取消取卵并拒絕取精和在卵母細(xì)胞冷凍知情同意書簽名，而女方堅(jiān)決要求取卵，取卵后能否在沒有丈夫簽署知情同意書的情況下進(jìn)行卵母細(xì)胞冷凍？若取卵后不進(jìn)行卵母細(xì)胞冷凍，將導(dǎo)致此次助孕治療前功盡棄。此種情況下，生殖醫(yī)學(xué)倫理的尊重原則要求我們尊重患者的意愿及選擇，而中斷治療則違背有利于患者的倫理原則，如何抉擇成了橫亙?cè)贏RT工作者面前的一道難題。尊重患者的意愿是輔助生殖倫理學(xué)基本原則之一，具體表現(xiàn)為進(jìn)行人類ART必須在夫妻雙方自愿并簽署書面知情同意書后方可實(shí)施，且夫妻在任何時(shí)候都有權(quán)利終止該技術(shù)的實(shí)施[2]。然而，人的意愿具有多變性，夫妻雙方爆發(fā)矛盾導(dǎo)致意愿不一致的情況在ART實(shí)施過程中時(shí)有發(fā)生。且不育夫婦大部分均有不同程度的焦慮抑郁傾向[3]，或因生育問題夫妻雙方本身就已存在隔閡或矛盾，加之社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)等多重壓力的存在，進(jìn)一步加劇了此類原因所致突發(fā)倫理問題發(fā)生的幾率。

此類突發(fā)倫理問題醫(yī)務(wù)人員無法預(yù)見，發(fā)生后常常置ART工作者于兩難之地。同樣，由于ART是一個(gè)長期、持續(xù)的過程，在此過程中，患者夫妻雙方難免突發(fā)意外，引起相關(guān)倫理問題或法律糾紛。如胚胎冷凍保存過程中夫妻一方或雙方發(fā)生意外或事故，其胚胎的歸屬權(quán)及能否使用等引發(fā)的倫理問題，諸如此類因患方突發(fā)意外所引起的倫理問題不勝枚舉，其在法律法規(guī)上尚屬空白地帶，若處理不當(dāng)，容易引發(fā)巨大的倫理及法律糾紛。因此，死后輔助生殖(Posthumous Assisted Reproduction，PAR)在學(xué)術(shù)界引起高度重視。2006年ESHRE倫理法律工作組指出[4]，PAR的倫理評(píng)估必須遵循自主原則和不傷害原則，努力促進(jìn)生存配偶的自主抉擇和降低未來孩子的風(fēng)險(xiǎn)。工作組建議，PAR獲得倫理辯護(hù)必須滿足以下條件：死者生前留下書面同意書；配偶已經(jīng)接受廣泛咨詢；手術(shù)前至少有一年的冷靜期。此建議仍然存在不足：突發(fā)意外死亡，死者何以生前留下書面同意書？然而，我國明文規(guī)定禁止胚胎捐贈(zèng)及禁止代孕，且PAR的知情同意權(quán)、胚胎的歸屬權(quán)、子代親權(quán)和繼承權(quán)等方面，法律法規(guī)尚屬空白，國外經(jīng)驗(yàn)是否可以借鑒，值得商榷。

2.醫(yī)方因素：因ART是一門新興的、在發(fā)展中不斷完善的技術(shù)，在此過程中，難以避免的面臨著許多醫(yī)源性所致的突發(fā)不良事件，而這些醫(yī)源性不良事件中往往蘊(yùn)含著突發(fā)的倫理問題，引發(fā)的醫(yī)療或法律糾紛更多。

英國人類受精與胚胎管理局(HFEA)對(duì)ART不良事件進(jìn)行系統(tǒng)管理，根據(jù)其嚴(yán)重程度分為3級(jí)。A級(jí)：移植胚胎混淆、患者死亡、多個(gè)患者胚胎或配子受影響；B級(jí)：個(gè)別患者的胚胎/配子丟失、儀器問題導(dǎo)致個(gè)別患者胚胎受影響、患者隱私資料被泄漏；C級(jí)：丟失個(gè)別卵母細(xì)胞或胚胎，輕度OHSS等。據(jù)2010～2012年HFEA不良事件分析報(bào)告，其發(fā)生的主要原因有：給藥錯(cuò)誤、儀器設(shè)備、操作失誤及流程缺陷等[6]。例如，2014年英國HFEA記錄的A級(jí)不良事件，某生殖醫(yī)學(xué)中心診室，因?qū)嶒?yàn)室流程核對(duì)失誤，導(dǎo)致一例相互異位的PGD移植周期中植入一個(gè)診斷錯(cuò)誤的胚胎；2012年B級(jí)不良事件，某生殖醫(yī)學(xué)中心手術(shù)室，撿卵過程中操作失誤，將培養(yǎng)皿打翻，導(dǎo)致卵母細(xì)胞污染及質(zhì)量受損。此外，在臨床工作中，因醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不足、管理缺陷及意識(shí)淡漠等，可引起諸如泄漏患者隱私、檢查項(xiàng)目混淆、給藥錯(cuò)誤等諸多不良事件。以上這些突發(fā)性醫(yī)源性不良事件，不僅導(dǎo)致患者權(quán)益受損、引發(fā)醫(yī)療糾紛，而且從倫理角度涉及違背生殖醫(yī)學(xué)倫理的不傷害原則、有利原則、保護(hù)后代原則、保密原則等。

在我國，ART技術(shù)近年來飛速發(fā)展，各生殖醫(yī)學(xué)中心的技術(shù)和管理水平存在較大的差異，部分中心缺乏有效的醫(yī)療危機(jī)處理預(yù)案及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，管理亦不規(guī)范，其必然伴隨著許多突發(fā)性醫(yī)源性不良事件及倫理問題。但這些問題多在各生殖醫(yī)學(xué)中心內(nèi)部處理，難以見諸報(bào)道，缺乏有效的監(jiān)管及倫理監(jiān)督，且現(xiàn)階段我國缺乏系統(tǒng)完善的ART中心不良事件上報(bào)管理體系，難以從整體上有效降低此類不良事件所致倫理問題的發(fā)生。

3.其它因素：縱觀整個(gè)ART實(shí)施過程，突發(fā)倫理問題可發(fā)生在不孕不育診療和ART實(shí)施過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，如控制性卵巢刺激(COS)過程中突發(fā)的倫理問題、配子的處理過程中突發(fā)的倫理問題、胚胎移植過程中突發(fā)的倫理問題、胚胎冷凍過程中突發(fā)的倫理問題、凍融胚胎移植過程中突發(fā)的倫理問題等。而在ART過程不同環(huán)節(jié)發(fā)生的突發(fā)倫理問題，往往又來源于上述患方因素或醫(yī)方因素。

此外，在開展人類ART工作中還會(huì)不斷遇到新的突發(fā)倫理問題，如因自然災(zāi)害(地震、洪水等)所致的突發(fā)倫理問題、因生育觀念因素所致突發(fā)倫理問題等。前者屬于不可抗拒的因素，只能在生殖醫(yī)學(xué)中心選址和建設(shè)時(shí)加以考慮，做好防范措施，降低由此引發(fā)突發(fā)倫理問題的發(fā)生率；后者屬于根深蒂固的傳統(tǒng)生育觀念，只能通過醫(yī)患間耐心細(xì)致的溝通、疏導(dǎo)，減少此類因素引起的突發(fā)倫理問題。如開放二孩政策以來，許多已有一女的不孕癥患者(且為疤痕子宮)胚胎移植后三胎妊娠(其中一個(gè)單卵雙胎)，到境外或境內(nèi)非法行性別鑒定，復(fù)診時(shí)醫(yī)生要求患者減胎，但患者為求男孩拒絕簽署減胎同意書及減胎，此種情況下基于有利于患者原則及保護(hù)后代原則，醫(yī)務(wù)工作者該如何取舍？顯然引發(fā)出一道新的突發(fā)倫理難題。

三、ART中突發(fā)倫理問題的處理原則

因ART治療過程具有連續(xù)性、時(shí)效性及精準(zhǔn)性的特點(diǎn)，ART中突發(fā)倫理問題往往需要緊急做出應(yīng)對(duì)和處理，無法按常規(guī)提交生殖醫(yī)學(xué)委員會(huì)討論決定后再做處理，故如何處理突發(fā)倫理問題是輔助生殖倫理領(lǐng)域的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。目前，對(duì)于大部分ART中突發(fā)倫理問題尚無相應(yīng)的法律法規(guī)依據(jù)，亦缺乏規(guī)范的處理方式，更無國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道可作參考，加之各生殖醫(yī)學(xué)中心開展人類ART的時(shí)間不同、技術(shù)與管理水平存在差異，如何應(yīng)對(duì)ART中突發(fā)的倫理問題是擺在生殖醫(yī)學(xué)工作者、倫理學(xué)家和社會(huì)學(xué)家等面前亟待解決的難題。

綜合輔助生殖倫理的理論基礎(chǔ)與輔助生殖的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為以下處理原則值得注意：

首先，ART中突發(fā)倫理問題處理需遵循原則、循規(guī)守矩。在我國無論是因患方因素所致還是因醫(yī)方因素所致，無論發(fā)生在ART過程中哪一個(gè)環(huán)節(jié)，突發(fā)倫理問題的處理均應(yīng)遵循國家或衛(wèi)生部門所制訂的法律法規(guī)及規(guī)章制度，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《輔助生殖技術(shù)規(guī)范》等，做到有法可依、有法必依。除此之外，ART中突發(fā)倫理問題處理還應(yīng)遵循輔助生殖倫理學(xué)之基本原則，如有利原則、不傷害原則、保護(hù)后代原則、知情同意原則、嚴(yán)防商業(yè)化原則、社會(huì)公益性原則、保密原則、倫理監(jiān)督的原則等，做到倫理與法理的有機(jī)統(tǒng)一。

其次，鑒于ART中突發(fā)倫理問題形式各異、多種多樣，其處理往往又缺乏先例可循，很多問題在法律法規(guī)及規(guī)章制度上尚屬空白，故生殖醫(yī)學(xué)工作者在處理ART中突發(fā)倫理問題上應(yīng)從生命倫理、醫(yī)學(xué)倫理和生殖倫理出發(fā)，對(duì)具體問題應(yīng)進(jìn)行具體分析。根據(jù)患者不同的特點(diǎn)及突發(fā)倫理問題的不同的切入面，集思廣益、全盤考量，做到因時(shí)、因地、因人制宜，妥善處理。如患方因素所致突發(fā)倫理問題，處理上可遵循“解釋溝通-緩和矛盾-擱置處理”三部曲，尊重患者雙方自主意愿，耐心細(xì)致做好咨詢及溝通，促進(jìn)矛盾解決而達(dá)成一致意愿；遵循有利原則及不傷害原則，矛盾難以解決時(shí)，可先行擱置，待提交生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行討論、分析后，再做出妥善處理的決定。

第三，由于此類倫理問題突發(fā)的特點(diǎn)，很多問題的處理需及時(shí)，如若不及時(shí)處理往往會(huì)引起法律及倫理糾紛。若時(shí)間、地點(diǎn)、條件等允許，生殖工作者應(yīng)緊急召開醫(yī)院生殖倫理委員會(huì)進(jìn)行認(rèn)真討論、分析，做出妥善處理的決定，避免事態(tài)發(fā)生、發(fā)展、擴(kuò)大；如若來不及或無條件召開醫(yī)院生殖倫理委員會(huì)，可在生殖醫(yī)學(xué)中心內(nèi)部進(jìn)行商討，以便做到集思廣益，而非獨(dú)斷專行，減少處理失誤的發(fā)生；如若來不及進(jìn)行內(nèi)部溝通討論，應(yīng)確保做好醫(yī)患溝通，先行擱置處理，避免處理失誤導(dǎo)致矛盾激化或事件升級(jí)，引發(fā)更嚴(yán)重的倫理問題；最后，如醫(yī)院生殖倫理委員會(huì)存在較大爭議，或無恰當(dāng)?shù)臄R置處理方法，可將此類難于處理的突發(fā)倫理問題提交主管衛(wèi)生行政主管部門備案及各級(jí)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)倫理學(xué)組進(jìn)行充分的研討，以求形成合理妥善處理的意見與方法，為今后ART實(shí)踐中再次遇到類似突發(fā)倫理問題的處理提供依據(jù)。如醫(yī)源性突發(fā)倫理問題的處理，除關(guān)注其給患者帶來的不良臨床后果之外，還需從倫理角度審視其所致的配子、胚胎及子代健康及權(quán)益的損傷。由于此類突發(fā)倫理問題主要來源于醫(yī)方，處理較患方因素所致的突發(fā)倫理問題更復(fù)雜和棘手，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)境下，ART工作者需正確面對(duì)此類倫理問題，做好解釋溝通工作，促進(jìn)事態(tài)妥善解決。

第四，建立完善的生殖醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療危機(jī)處理預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系、不良事件上報(bào)管理及倫理監(jiān)督系統(tǒng)，有助于提高ART中心的操作標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避及倫理監(jiān)督。

總之，ART中突發(fā)倫理問題廣泛存在于ART過程各個(gè)環(huán)節(jié)中，醫(yī)患雙方因素均有可能引發(fā)。此類倫理問題個(gè)性鮮明、事態(tài)緊急、處理棘手，是對(duì)生殖醫(yī)學(xué)工作者的嚴(yán)重挑戰(zhàn)，有待于對(duì)其進(jìn)行深入研究與探討。因此，應(yīng)廣泛收集ART中突發(fā)倫理問題的個(gè)案，匯集成冊(cè)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖分會(huì)倫理學(xué)組組織研討，集思廣益，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，形成處理突發(fā)倫理問題的共識(shí)，并為政府相關(guān)部門修改、完善人類輔助生殖技術(shù)倫理原則和細(xì)則或出臺(tái)新的相關(guān)政策、法律、法規(guī)提供可靠依據(jù)。最終，將突發(fā)的倫理問題逐步變?yōu)槌Ｒ?guī)的倫理問題，使其處理做到有理可循(法理與倫理)、有據(jù)可依，促進(jìn)ART中突發(fā)倫理問題的妥善解決和人類輔助生殖技術(shù)健康、規(guī)范化發(fā)展，造福于人類。

[1] 衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫評(píng)審、審核和審批管理程序[Z].衛(wèi)生部，2003：177號(hào)文件.

[2] 于修成 主編.輔助生殖的倫理與管理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：32-33.

[3] Chiaffarino F，Baldini MP，Scarduelli C，et al. Prevalence and incidence of depressive and anxious symptoms in couples undergoing assisted reproductive treatment in an Italian infertility department[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，158：235-241.

[4] ESHRE Task Force on Ethics and Law 14：equity of access to assisted reproductive technology[J]. Hum Reprod，2008，23：772-774.

[5] Human Fertilisation and Embryology authority. Clinic incidents[EB/OL]. http：//www.hfea.gov.uk/6678.html.

[6] Human Fertilisation and Embryology Authority. Adverse incidents in fertility clinics：lessons to learn 2010-2012[EB/OL]. http：//www.hfea.gov.uk/docs/Adverse_incidents_in_fertility_clinics_2010-2012_-_lessons_to_learn.pdf.

[編輯：羅宏志]

How to deal with the emergent ethic issues in ART

SHENLang，QUANSong*

CenterofHumanAssistantReproductiveTechnology，NanfangHospital，Guangzhou510515

Human assisted reproductive technology (ART)，as a new technology involving life，medicine，sociology and other disciplines，is facing enormous ethical disputes，conflicts and challenges during its emergence，development and application process. The ethical issues involved in ART can be divided into conventional ethical issues and emergent ethical issues. It is difficult to deal with the emergent ethical issues because of its distinctive and emergency situation. How to deal with the emergent ethical problems in ART is a difficult issue to be solved in front of reproductive medicine workers，which deserves further exploration.

Assistant Reproductive Technology； Emergent； Ethic issues

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.04.005

2017-01-23；

2017-02-09

沈朗，男，湖北人，博士，醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*

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