文/曹煬 編輯/英歌

上海市仁濟醫(yī)院：微創(chuàng)手術(shù)治療腎臟或輸尿管結(jié)石新方法

文/曹煬 編輯/英歌

曹 煬

現(xiàn)就職于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。2010年畢業(yè)于德國美因茨大學(xué)。目前研究方向：泌尿系結(jié)石的形成，泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式以及復(fù)雜性泌尿結(jié)石的臨床處理。擅長各種類型結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)以及腎臟腫瘤的腹腔鏡治療。

我們知道，腎臟或輸尿管結(jié)石，又稱為上尿路結(jié)石，多發(fā)生于中壯年，主要癥狀是絞痛和血尿，常見并發(fā)癥是梗阻和感染。通過病史、體檢、必要的X線和化驗檢查，多數(shù)病例容易被確診。治療腎臟或輸尿管結(jié)石的目的不僅是解除病痛，保護腎臟功能，而且應(yīng)盡可能找到并解除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

腎臟或輸尿管結(jié)石治療術(shù)的進(jìn)步

治療結(jié)石病的手術(shù)，最理想的方式是在手術(shù)過程中，將腎臟或者輸尿管的結(jié)石一次性全部取出。當(dāng)然，結(jié)石位置的不同，處理的方法也不同。過去，在沒有微創(chuàng)手術(shù)的時代，需要開大刀完成，手術(shù)會在患者皮膚表面留下較大的傷疤；而且萬一結(jié)石復(fù)發(fā)，則醫(yī)生不可能每次均通過這么大的創(chuàng)傷去處理結(jié)石。所以此種方法目前已基本被廢棄。

到了微創(chuàng)手術(shù)時代，輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)（URSL）可以處理較小的輸尿管結(jié)石，但處理靠近腎臟的結(jié)石以及較大的結(jié)石時，存在較大的風(fēng)險。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（FURSL）是對硬鏡下鈥激光碎石術(shù)的改進(jìn)。因為軟鏡頭端可以彎曲，可以處理較小的腎臟結(jié)石（＜2cm）、輸尿管上段結(jié)石。但輸尿管軟鏡碎石術(shù)同樣存在一些缺點：手術(shù)費用較為昂貴；術(shù)后感染風(fēng)險相對較高；腎結(jié)石位于腎臟下極時，激光光纖較難到達(dá)結(jié)石位置，造成碎石失??；結(jié)石較大時，術(shù)后容易造成碎石排石困難。

這幾年國內(nèi)常做的“打洞手術(shù)”叫做經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），即通過患者腰部開約2cm左右的切口，建立取石通道，利用超聲氣壓彈道或鈥激光將結(jié)石粉碎并取出。相對于輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURSL）而言，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一次性取石效率高，對于較大的腎結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石，可作為首選的方法。但這種方法通道比較大，手術(shù)中以及術(shù)后容易出血，一旦術(shù)后出血難以通過保守方式治療時，則必須通過血管造影（DSA）這種介入的方式堵住出血的腎臟血管，來達(dá)到止血的目的?，F(xiàn)在諸多研究均表明：患者術(shù)后出血的風(fēng)險與嚴(yán)重程度及“打洞”的大小息息相關(guān)。簡單而言，通道越大，出血的風(fēng)險就越大。

圖1

圖2

超細(xì)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的優(yōu)勢

仁濟醫(yī)院目前采用的微創(chuàng)手術(shù)治療腎臟及輸尿管結(jié)石方法為超細(xì)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（以下簡稱為UMP）。這一手術(shù)裝置2010年由國際著名泌尿系結(jié)石專家Janak Desai教授自主研發(fā)，并由德國雪力公司生產(chǎn)制造。UMP是“打洞取石”手術(shù)方法的一種，但使用的是當(dāng)前泌尿外科領(lǐng)域最細(xì)的內(nèi)窺鏡，直徑僅為1mm，外部打洞的通道直徑為4mm或3mm（圖1、圖2）。在手術(shù)過程中，無需取石網(wǎng)籃和抓鉗等昂貴一次性器械，不需要外接負(fù)壓吸引泵，術(shù)后無需放置各種導(dǎo)管，患者在手術(shù)后第一天就可以輕松出院。免除目前大多結(jié)石手術(shù)后，帶管出院的煩惱。

就目前而言，UMP是處理腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石最為前沿的手術(shù)方式。它因手術(shù)器械精細(xì)、手術(shù)更加精準(zhǔn)、一次性結(jié)石清除率高、手術(shù)并發(fā)癥少而處于微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石的金字塔頂端。UMP手術(shù)相對于較常見的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）手術(shù)而言，由于內(nèi)窺鏡直徑減少了1/3～1/2，出血的情況大大減少，各種并發(fā)癥也大為減少。

UMP手術(shù)使用的內(nèi)窺鏡，為當(dāng)前泌尿外科領(lǐng)域最細(xì)的內(nèi)窺鏡。在穿刺建立過程中，對腎臟組織創(chuàng)傷小。針對沒有積水的結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）手術(shù)并發(fā)癥較多，而UMP可以做到精準(zhǔn)穿刺與治療，并發(fā)癥少。對于腎臟下極結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石，無論是手術(shù)效果還是手術(shù)費用都比輸尿管軟鏡碎石術(shù)更有優(yōu)勢。較小的創(chuàng)傷給患者帶來便利，能夠做到“術(shù)后無管一身輕”（圖3）。這樣，患者的術(shù)后體驗感較好，無需再為各種管子的滑脫擔(dān)心。而在實際的臨床應(yīng)用中，我們也充分感覺到UMP相對于原先經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以及輸尿管軟鏡碎石術(shù)的優(yōu)勢。

從首例UMP手術(shù)到超過400例

自仁濟醫(yī)院泌尿系結(jié)石亞專業(yè)帶頭人陳奇副主任醫(yī)師于2015年6月率先在中國開展首例UMP手術(shù)以來，該院結(jié)石亞專業(yè)組共完成UMP手術(shù)超過400余例，并且將UMP手術(shù)的臨床優(yōu)勢充分發(fā)揮：與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡相比，并發(fā)癥、住院時間大為減少?；颊咝g(shù)后需要介入治療出血的情況近乎為零。而對患者更為有利的是，自2016年3月起，率先在全國做到了UMP手術(shù)24小時內(nèi)出入院，從而將UMP手術(shù)帶入日間手術(shù)模式。能夠?qū)⑦@種高精尖的手術(shù)做到24小時出入院，全中國至今只有上海仁濟醫(yī)院一家。

2016年年初開始，陳奇主任幾乎走遍了大江南北，在全國各大醫(yī)院講解并演示UMP手術(shù)。無從北國的林海雪原，到南方的青山綠水，陳奇主任通過UMP手術(shù)為天南海北的患者解除結(jié)石的痛苦?；颊吣夏衬常瑏碜晕鞑厝湛t，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，約1.5cm。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時被告知需住院10天。后在陳奇主任處行UMP手術(shù)，手術(shù)時間為15分鐘，完全清除結(jié)石，術(shù)后身上沒有導(dǎo)管，患者從日喀則出發(fā)至回到日喀則，不足72小時，患者高興地稱這段經(jīng)歷為“上海三日游”。患者張某某，來自安徽，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石，右腎下盞結(jié)石。一次住院，一次手術(shù)，雙側(cè)同時行UMP術(shù)并將結(jié)石完全清除，術(shù)后第一天即出院。

2016年7月，中國UMP培訓(xùn)中心在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院成立（圖4）。中國UMP培訓(xùn)中心依托上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院“翼然教育基金”，并由創(chuàng)始人Dr. Desai和UMP生產(chǎn)廠家德國雪力公司支持，以仁濟泌尿科為平臺，向全國傳播。成立當(dāng)天，UMP創(chuàng)始人Dr. Desai醫(yī)生親自來到會場，并將印有陳奇名字的鏡子親手交到其本人手中（圖4）。

我們期待，在不久的將來，UMP手術(shù)將更加高效地為更多的患者解除病患！

圖3

圖4 中國UMP培訓(xùn)中心成立儀式