文/董柏君 編輯/繡夫

上海市仁濟(jì)醫(yī)院：冷凍消融術(shù)靶向微創(chuàng)治療前列腺癌

文/董柏君 編輯/繡夫

董柏君

博士，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科主治醫(yī)師，美國(guó)MD安德森癌癥中心博士后。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科分會(huì)青年委員。上海市泌尿外科學(xué)會(huì)青年學(xué)組成員，主要從事泌尿系腫瘤的臨床診治和研究，擅長(zhǎng)泌尿腫瘤的靶向治療、前列腺癌的精確診斷和微創(chuàng)治療，申請(qǐng)國(guó)家自然基金、省部級(jí)等科研項(xiàng)目5個(gè)，以第一或通訊作者發(fā)表SCI收錄論文18篇。

董柏君博士和來訪的John Ward教授在手術(shù)室合影

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。隨著人口老齡化、環(huán)境變化以及生活方式的日益西化，前列腺癌的發(fā)病率也逐年上升，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響老年男性健康生活的常見疾病。隨著前列腺特異性抗原（PSA）篩查的廣泛開展，局限性前列腺癌的比例逐漸升高，而且高齡患者，或伴隨糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病的患者亦逐漸增多。根治性前列腺切除術(shù)和放療是局限性前列腺癌的首選治療，但尿失禁和勃起功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率高，可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。主動(dòng)監(jiān)測(cè)也是治療局限性前列腺癌的可選方案，但患者需要承擔(dān)腫瘤有可能發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

前列腺冷凍消融術(shù)是治療前列腺癌新技術(shù)

前列腺冷凍消融術(shù)治療前列腺癌是美國(guó)近十余年來新發(fā)展的微創(chuàng)治療技術(shù)，因其具有創(chuàng)傷小、效果佳、并發(fā)癥少、康復(fù)快、便于重復(fù)治療等特點(diǎn)，在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)得到了廣泛的臨床應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、3D打印和前列腺穿刺技術(shù)的進(jìn)展，前列腺癌靶向冷凍消融術(shù)亦已經(jīng)成為可能；鑒于其創(chuàng)傷更小，安全性更好，療效確切，是高齡或伴隨疾病較多或不愿接受根治性手術(shù)或放射治療的前列腺癌患者的新選擇。雖然我國(guó)前列腺冷凍消融術(shù)起步較晚，但在少數(shù)診治中心已經(jīng)積累了很好的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科就積極探索并成功開展了該治療。

2013年，仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科薛蔚主任和董柏君博士赴美國(guó)MD安德森癌癥中心泌尿外科訪問學(xué)習(xí)了冷凍手術(shù)并引進(jìn)了目前中國(guó)最先進(jìn)的冷凍治療系統(tǒng)。2014年6月至2016年12月，共完成前列腺冷凍消融手術(shù)112例，其中早期前列腺癌65例，局部進(jìn)展性前列腺癌32例，晚期前列腺癌15例。從患者隨訪結(jié)果來看，腫瘤控制效果良好，無尿失禁等并發(fā)癥。根據(jù)仁濟(jì)泌尿科的發(fā)展特點(diǎn)，目前學(xué)科重點(diǎn)開展低危局限性前列腺癌的靶向冷凍治療，而且已經(jīng)作為日間手術(shù)推廣。

兩位高齡老人成功接受手術(shù)

2016年8月8日，來自美國(guó)MD安德森癌癥中心泌尿外科的冷凍手術(shù)指導(dǎo)老師John Ward教授訪問了仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科，現(xiàn)場(chǎng)觀摩了兩例高齡前列腺癌患者的前列腺冷凍消融手術(shù)。兩位患者年齡分別是84歲和86歲，均為體檢發(fā)現(xiàn)前列腺癌。根據(jù)目前的前列腺癌診療規(guī)范，首選內(nèi)分泌治療，可以行手術(shù)切除雙側(cè)睪丸或注射藥物抑制睪丸功能以剝奪機(jī)體雄激素從而抑制前列腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。該方法雖然簡(jiǎn)單，但一方面，雄激素分三頭被抑制后，所有患者都將面臨潮熱、乏力等藥物不良反應(yīng)，部分患者將出現(xiàn)糖尿病、骨質(zhì)疏松等代謝異常甚至心血管疾病；另一方面，所有患者在2～3年內(nèi)都將面臨治療抵抗，被抑制的前列腺癌細(xì)胞將再一次恢復(fù)生長(zhǎng)，而且沒有有效的治療方式。經(jīng)過仁濟(jì)醫(yī)院泌尿系腫瘤多學(xué)科聯(lián)合診治（MDT）團(tuán)隊(duì)的討論，建議患者選用前列腺冷凍消融術(shù)。

手術(shù)采用美國(guó)Endocare公司Cryocare氬氦刀系統(tǒng)，主要包括冷凍系統(tǒng)、影像導(dǎo)航系統(tǒng)、測(cè)溫監(jiān)控系統(tǒng)和尿道保護(hù)系統(tǒng)。手術(shù)時(shí)，在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下，將冷凍消融探針穿刺至術(shù)前影像學(xué)檢查和穿刺病理證實(shí)腫瘤區(qū)域，啟動(dòng)氬氣降溫，于十幾秒內(nèi)在局部形成-100℃以下的極低溫區(qū)域，形成冰球，覆蓋、包裹住整個(gè)腫瘤組織，使前列腺癌細(xì)胞內(nèi)外迅速形成冰晶，直接凍死癌細(xì)胞。12～15分鐘后，再啟動(dòng)氦氣，瞬間將溫度提升至22℃以上，使前列腺癌細(xì)胞內(nèi)的冰晶溶解，引起前列腺癌細(xì)胞破裂、死亡。一般通過兩個(gè)“冷凍—復(fù)溫”過程，即可殺滅靶目標(biāo)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞。由于冷凍治療過程僅限于前列腺或前列腺局部，對(duì)周圍組織和器官并沒有過多影響，沒有出血，也沒有手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間90分鐘。手術(shù)結(jié)束后，John Ward教授對(duì)仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科開展的該項(xiàng)新技術(shù)表示充分的肯定，并希望開展多中心國(guó)際合作，以更好的總結(jié)和推廣該項(xiàng)技術(shù)，造福前列腺癌患者。兩名患者術(shù)后一天出院，術(shù)后留置導(dǎo)尿管一周，拔除尿管后順利排尿，高興地與手術(shù)醫(yī)生拍照留念。術(shù)后兩名患者均不用接受任何其他輔助治療，術(shù)后一月和三月復(fù)查，腫瘤控制滿意。其中，86歲的患者在復(fù)診后還特地到醫(yī)院患者接待中心，表達(dá)對(duì)仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科前列腺癌診治團(tuán)隊(duì)的感激之情。

2016年8月15日，董柏君博士和兩位術(shù)后1周的前列腺癌患者合影

2016年11月10日，董柏君博士和冷凍術(shù)后3月的86歲前列腺癌患者合影

2017年1月5日，董柏君博士和冷凍術(shù)后4月余的84歲前列腺癌患者合影

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科主任薛蔚教授介紹，前列腺冷凍消融術(shù)治療局限性前列腺癌與根治性手術(shù)及放療相比，其主要優(yōu)勢(shì)為： ① 微創(chuàng)，損傷小，安全性高，只需要經(jīng)皮膚插入冷凍探針；② 手術(shù)最大限度地減少了疼痛、出血等并發(fā)癥，患者恢復(fù)快；③僅限于前列腺或前列腺局部，對(duì)周圍組織和器官并沒有過多影響；④ 手術(shù)可重復(fù)進(jìn)行，并能用于治療因?yàn)槟挲g或其他健康問題而無法手術(shù)或放療的患者；⑤ 在適合的前列腺癌患者群中可獲得非常滿意的療效，患者腫瘤的局部控制情況、5年和10年生存率與根治性手術(shù)及放療相似。因此該治療方式符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)微創(chuàng)、安全性高的特點(diǎn)，能達(dá)到以較低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，獲得良好腫瘤消除的效果，為高齡、局限性前列腺癌患者提供了新的治療方案。

前列腺冷凍手術(shù)示意圖

仁濟(jì)醫(yī)院引進(jìn)的美國(guó)Endocare公司Cryocare氬氦刀系統(tǒng)

前列腺癌治療的發(fā)展前景

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科是衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)?？?、211工程重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科，其在泌尿系腫瘤的診治，尤其在前列腺癌的診治方面，具有悠久的歷史和自身的特色?？剖以谠懈唠y度前列腺癌根治手術(shù)的基礎(chǔ)上，通過和美國(guó)最好腫瘤醫(yī)院MD安德森癌癥中心合作，引進(jìn)了前列腺冷凍消融治療系統(tǒng)。仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科主張前列腺癌的多學(xué)科聯(lián)合個(gè)體化綜合診治：外科手術(shù)聯(lián)合局部微創(chuàng)及最新靶向藥物治療；診療綜合影像、病理、放射及腫瘤內(nèi)外科學(xué)專業(yè)知識(shí)；同時(shí)考慮患者生活方式和其他健康問題，為其量身打造治療計(jì)劃，確保患者獲得最佳治療和療效。在冷凍消融靶向微創(chuàng)治療局限性前列腺癌成功開展的同時(shí)，仁濟(jì)泌尿科的前列腺癌診治團(tuán)隊(duì)已經(jīng)瞄準(zhǔn)了更代表國(guó)際發(fā)展前沿的腫瘤免疫治療領(lǐng)域。冷凍消融治療腫瘤主要包含兩方面內(nèi)容：細(xì)胞損傷和免疫調(diào)控。冷凍消融致腫瘤局部冰晶形成，腫瘤細(xì)胞破裂，釋放抗原，因此可能激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，為控制腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和進(jìn)行綜合治療，提供了新的思考和策略。目前，仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科已經(jīng)開展轉(zhuǎn)移性前列腺癌行全身抗腫瘤治療同時(shí)聯(lián)合前列腺癌局部冷凍消融治療，還開展了治療抵抗前列腺癌患者的靶向冷凍消融手術(shù)治療，并擬開展納米技術(shù)輔助下的前列腺冷凍消融手術(shù)，為難治性前列腺癌提供新的治療選擇，以獲得更好的療效。