陳莉堅(jiān)，李麗增，宋健文，2，王堯，譚曉輝，龍玲，王慧君，李冬日

（1.南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，廣東廣州 510515；2.廣東司法警官職業(yè)學(xué)院，廣東廣州 510520；3.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510630）

鑒定科學(xué)

羊水栓塞死亡醫(yī)療損害司法鑒定10例分析

陳莉堅(jiān)1，李麗增1，宋健文1，2，王堯3，譚曉輝1，龍玲1，王慧君1，李冬日1

（1.南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，廣東廣州 510515；2.廣東司法警官職業(yè)學(xué)院，廣東廣州 510520；3.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510630）

目的探討羊水栓塞死亡案例的醫(yī)療損害司法鑒定，并與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定進(jìn)行比較分析。方法統(tǒng)計(jì)分析南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心自2010—2015年期間共10例羊水栓塞死亡醫(yī)療損害司法鑒定案例，并與其中3例進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例進(jìn)行比較分析。結(jié)果10例羊水栓塞死亡醫(yī)療損害司法鑒定中，醫(yī)方的診療行為不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的有3例，構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的有7例，其中原因力大小屬輕微因素3例，原因力大小屬次要因素4例。10例中進(jìn)行過(guò)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的有3例，均不構(gòu)成醫(yī)療事故，但其中2例在分析意見中指出醫(yī)方的診療行為存在一定過(guò)失。結(jié)論羊水栓塞屬于難以預(yù)見且難以避免的并發(fā)癥，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定往往認(rèn)定其不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)療損害司法鑒定羊水栓塞致死仍有可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，且根據(jù)過(guò)錯(cuò)情況其原因力大小也不同。

醫(yī)療侵權(quán)；羊水栓塞；醫(yī)療損害司法鑒定；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；法醫(yī)病理學(xué)

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。典型的羊水栓塞臨床經(jīng)過(guò)一般分為心肺功能衰竭和休克、出血、急性腎衰竭三個(gè)階段。臨床表現(xiàn)的這三階段通常按順序出現(xiàn)，有時(shí)也可不完全出現(xiàn)，病情嚴(yán)重者，產(chǎn)婦僅驚叫一聲或打個(gè)哈欠或抽搐一下后，呼吸心跳驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡[1]。在臨床上經(jīng)常有羊水栓塞致突發(fā)心跳呼吸驟停的報(bào)道。美國(guó)AFE診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停；（2）產(chǎn)婦急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止；（3）產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解，或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血；（4）上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張，子宮收縮，分娩剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)；（5）對(duì)上述癥狀缺乏其他有意義的解釋[2]。AFE具有起病急驟、病情兇險(xiǎn)、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，進(jìn)展快且死亡率高（高達(dá)60%以上）的特點(diǎn)。根據(jù)目前的醫(yī)療水平，很難預(yù)測(cè)，亦不能有效預(yù)防和阻止羊水栓塞的發(fā)生，且救治困難[1]。參照夏文濤[3]和湯懷世[4]關(guān)于并發(fā)癥的分類，筆者認(rèn)為羊水栓塞應(yīng)屬于難以預(yù)見且難以避免的并發(fā)癥，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定往往不構(gòu)成醫(yī)療事故。本文對(duì)本鑒定中心自2010—2015年期間發(fā)生羊水栓塞死亡的10例醫(yī)療損害司法鑒定案例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，基于《侵權(quán)責(zé)任法》總結(jié)和歸納羊水栓塞醫(yī)療損害司法鑒定的基本思路。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源

案例選自本司法鑒定中心從2010—2015年間受理和鑒定的關(guān)于羊水栓塞死亡醫(yī)療損害司法鑒定共10例（表1）。所有案件遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系準(zhǔn)則，按照我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章及通用醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范，審查并摘抄送檢材料，統(tǒng)一召開有司法鑒定人和臨床專家參加，醫(yī)患雙方出席的聽證會(huì)，全面分析，綜合判定。案例鑒定資料均完整（包括委托函、醫(yī)患雙方陳述意見、相關(guān)病歷資料、會(huì)診記錄、尸檢報(bào)告、鑒定文書等），法醫(yī)病理學(xué)死因診斷明確，且均召開臨床專家聽證會(huì)。鑒定意見均被委托機(jī)構(gòu)采納。

1.2 方法

依據(jù)病歷資料，根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療常規(guī)、臨床診療規(guī)范及《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定，主要從醫(yī)院在產(chǎn)前是否盡到注意義務(wù)、是否充分知情告知、分娩過(guò)程中醫(yī)療行為是否規(guī)范、羊水栓塞的診斷和搶救是否及時(shí)、規(guī)范等五個(gè)方面系統(tǒng)分析羊水栓塞死亡醫(yī)療損害司法鑒定案例是否構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，并對(duì)3例已進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的進(jìn)行比較分析。

1.3 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的原因力大小劃分

對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的原因力大小劃分，本文參照《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問(wèn)題的意見（試行）》第十七條規(guī)定：“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為通常情況下會(huì)導(dǎo)致?lián)p害后果的，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害后果具有因果關(guān)系，”醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的原因力大小可分為：全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素、無(wú)因果關(guān)系共六個(gè)等級(jí)①?gòu)V東省高級(jí)人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問(wèn)題的意見（試行）.粵高法發(fā)〔2011〕56號(hào)。。

2 結(jié)果

2.1 羊水栓塞發(fā)生的高危因素

本文10例羊水栓塞死亡的醫(yī)療損害司法鑒定中，孕產(chǎn)婦年齡分布在25～38歲間。其中年齡≥35歲6例（60%），經(jīng)產(chǎn)婦8例（80%），剖宮產(chǎn)5例（50%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例（10%），急產(chǎn)1例（10%），前置胎盤并胎盤剝脫1例（10%），胎膜早破4例（40%），巨大胎兒2例（20%），均存在羊水栓塞發(fā)生的高危因素。

2.2 羊水栓塞發(fā)生的臨床癥狀、處理及過(guò)失行為

本文10例羊水栓塞死亡的醫(yī)療損害司法鑒定中，羊水栓塞發(fā)生在產(chǎn)前（胎兒出生前）的2例（20%），其中1例發(fā)生在麻醉前消毒過(guò)程中，1例發(fā)生在破膜后；發(fā)生在產(chǎn)后的8例（80%），均發(fā)生在產(chǎn)后1h內(nèi)。另外發(fā)生羊水栓塞前，有出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀，如寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀的有6例（60%），未出現(xiàn)典型癥狀的有4例（40%）。在高危因素存在的情況下，僅有4例醫(yī)院有在產(chǎn)前對(duì)其進(jìn)行了羊水栓塞可能發(fā)生的詳細(xì)告知并家屬或患者本人簽字，6例未在告知書上簽字。8例診斷出羊水栓塞，并做了對(duì)癥處理，2例發(fā)生心臟驟停，并按其對(duì)癥處理。2例發(fā)生羊水栓塞后處理及時(shí)、規(guī)范，不存在過(guò)失行為；1例存在告知不夠充分及病歷書寫不規(guī)范的過(guò)失，但救治及時(shí)、規(guī)范，認(rèn)為與死亡后果無(wú)因果關(guān)系，不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。3例存在對(duì)高危因素關(guān)注不足，救治欠及時(shí)，認(rèn)為其過(guò)失行為的原因力大小屬輕微因素。另4例存在搶救不規(guī)范、不及時(shí)，出現(xiàn)大出血后未及時(shí)切除子宮等過(guò)失，認(rèn)為其過(guò)失行為的原因力大小屬次要因素（表1）。

表1 10例羊水栓塞死亡案例的詳細(xì)情況

2.3 羊水栓塞發(fā)生的醫(yī)院級(jí)別

本文10例羊水栓塞死亡的醫(yī)療損害司法鑒定中，10例案件均發(fā)生在一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院，其中一級(jí)醫(yī)院3例，二級(jí)醫(yī)院7例。上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具備產(chǎn)科接生和剖宮產(chǎn)手術(shù)的資質(zhì)。

2.4 3例羊水栓塞案件醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定的意見比較

10例羊水栓塞案例中，有3例（100%）曾在醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行過(guò)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，其鑒定意見均為未構(gòu)成醫(yī)療事故，但其中2例在分析意見中指出醫(yī)方的診療行為存在一定過(guò)失。該3例經(jīng)本中心進(jìn)行醫(yī)療損害司法鑒定后，只有1例（33.33%）被認(rèn)定醫(yī)方不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，其中2例（66.67%）判定構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，其原因力大小1例為輕微因素，另1例為次要因素（表2）。

表2 3例羊水栓塞案件醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定意見的比較

3 討論

3.1 羊水栓塞屬于難以預(yù)見且難以避免的并發(fā)癥

根據(jù)并發(fā)癥的特點(diǎn)，有專家將其分為三類，第Ⅰ類為可以預(yù)見、可以避免的并發(fā)癥；第Ⅱ類為可以預(yù)見、但難以避免的并發(fā)癥；第Ⅲ類為難以預(yù)見、且難以避免的并發(fā)癥[3-4]。羊水栓塞起病急驟、病情兇險(xiǎn)、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，進(jìn)展快且死亡率高（高達(dá)60%以上）的特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及其防范治療仍未研究透徹，根據(jù)目前的醫(yī)療水平，很難預(yù)測(cè)、有效預(yù)防和阻止羊水栓塞的發(fā)生，救治困難，且尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，因此筆者將其歸類為第Ⅲ類難以預(yù)見且難以避免的并發(fā)癥。在醫(yī)療損害司法鑒定中，不是所有的并發(fā)癥均可作為醫(yī)師免責(zé)的理由，即便是難以預(yù)見、難以避免的并發(fā)癥，也不意味著它的發(fā)生就可以完全免責(zé)。依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條，評(píng)判醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中是否違反了診療常規(guī)，是否盡到了與其當(dāng)前醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)[6]。本文10例死于羊水栓塞醫(yī)療糾紛中7例構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，主要是由于未對(duì)AFE高危孕婦給予足夠關(guān)注、注意義務(wù)，未對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的監(jiān)測(cè)，如宮縮過(guò)強(qiáng)、胎心異常，對(duì)高危孕產(chǎn)婦的病情認(rèn)識(shí)不足。另還存在產(chǎn)程中的處理不當(dāng)，如無(wú)適應(yīng)證的人工破膜，出現(xiàn)AFE后未及時(shí)改變分娩方式，大出血后未及時(shí)輸血或切除子宮等未按照診療常規(guī)進(jìn)行搶救，違反了《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條有關(guān)診療義務(wù)即注意義務(wù)的規(guī)定，認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。

3.2 高危因素存在情況下是否盡到注意義務(wù)

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條還規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。診療義務(wù)實(shí)質(zhì)上是指醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)。注意義務(wù)的范圍很廣，包括了對(duì)疾病的預(yù)見、告知、規(guī)避、轉(zhuǎn)醫(yī)和救治等義務(wù)[6]。醫(yī)療損害司法鑒定中的注意義務(wù)是指在具有注意義務(wù)又具有注意能力的，但未能采取回避措施，從而導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，才可以認(rèn)定其違反了注意義務(wù)，構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)[3]。盡管羊水栓塞的發(fā)生難于預(yù)見和避免，但醫(yī)務(wù)人員仍有義務(wù)在產(chǎn)前需要對(duì)其是否存在高危因素進(jìn)行高度的關(guān)注，以減少羊水栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦（較易發(fā)生子宮損傷）、自發(fā)或人為導(dǎo)致的宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等均可誘發(fā)羊水栓塞[1]。目前關(guān)于AFE高危因素的研究，比較權(quán)威的報(bào)道認(rèn)為孕婦年齡大于35歲、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗及胎頭吸引等陰道助產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期及胎兒窘迫為AFE發(fā)生的高危因素[7-9]。也有研究報(bào)道經(jīng)產(chǎn)婦、宮縮過(guò)強(qiáng)、胎膜早破或人工破膜、巨大兒、死胎、宮頸裂傷、羊水過(guò)多、子宮破裂也是AFE發(fā)生的高危因素[10-11]。本文10例案件中，高齡孕婦、經(jīng)/多產(chǎn)婦居多，并存在胎膜早破、胎盤早剝等高危因素，僅4例對(duì)產(chǎn)婦或家屬進(jìn)行了可能發(fā)生AFE的詳細(xì)告知，說(shuō)明普遍醫(yī)務(wù)人員對(duì)AFE高危因素情況關(guān)注不夠，在醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡注意義務(wù)且又具有注意能力的情況下，未盡注意義務(wù)便是過(guò)失[3]。AFE一旦發(fā)生，往往救治困難，因此更加要關(guān)注高危因素，及時(shí)對(duì)可能發(fā)生的危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估，盡可能去預(yù)防，這是醫(yī)務(wù)人員需要盡到的注意義務(wù)。

3.3 在注意義務(wù)的基礎(chǔ)上是否充分知情告知

醫(yī)療損害司法鑒定中，我們最常遇到最激烈的問(wèn)題是醫(yī)患雙方溝通不足。本文10例案件中，僅有4例就高危因素存在可能發(fā)生羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行了詳細(xì)的告知義務(wù)。是否充分知情告知經(jīng)常是引起醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火線，有效充分的溝通是防范和解決醫(yī)患糾紛的重要環(huán)節(jié)。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。”本文10例案件中，5例剖宮產(chǎn)，1例產(chǎn)鉗助產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)均應(yīng)該與患者或家屬應(yīng)該與患者簽署《手術(shù)知情同意書》并給予詳細(xì)說(shuō)明。值得注意的是，《手術(shù)知情同意書》是醫(yī)患雙方溝通和交流的重要手段，并不是免責(zé)的理由。在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員盡可能以患者或家屬容易理解的方式來(lái)告知其術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)、手術(shù)并發(fā)癥。但基于普通民眾對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，即便醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明，仍有相對(duì)性和局限性，因此也不能對(duì)醫(yī)務(wù)人員過(guò)度要求知情告知權(quán)[3]。AFE死亡醫(yī)療損害司法鑒定中，經(jīng)常遇到家屬不理解、不能接受的態(tài)度，其一是普遍民眾對(duì)AFE的認(rèn)識(shí)不足，不知其危害性及兇險(xiǎn)性，其二是醫(yī)務(wù)人員對(duì)存在高危因素的孕產(chǎn)婦沒有進(jìn)行充分的知情告知，導(dǎo)致了患者及家屬對(duì)此情況的不理解與不接受。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中沒有對(duì)患者進(jìn)行充分的知情告知也是其過(guò)失之一。但知情告知有其抽象性及模糊性，判定是否充分仍具有一定的難度，如何才是患方及其家屬理解的充分的知情告知，仍是我們需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

3.4 分娩過(guò)程中醫(yī)療行為是否規(guī)范

除了關(guān)注產(chǎn)婦本身存在羊水栓塞的高危因素外，分娩過(guò)程中，醫(yī)療行為是否規(guī)范，醫(yī)療行為的過(guò)失是否誘發(fā)了AFE的發(fā)生，也是醫(yī)療損害司法鑒定高度關(guān)注的問(wèn)題。產(chǎn)程中催產(chǎn)素使用不當(dāng)誘發(fā)羊水栓塞的報(bào)道比較多。臨床上使用催產(chǎn)素一定要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，使用方法，不能盲目干預(yù)產(chǎn)程，另要注意是否存在使用的禁忌證。在AFE醫(yī)療損害司法鑒定中，我們關(guān)注醫(yī)務(wù)人員催產(chǎn)素使用是否規(guī)范，如是否具有適應(yīng)證、禁忌證、使用前是否告知、使用期間的是否觀察及記錄等幾個(gè)方面來(lái)判定醫(yī)方是否存在過(guò)失。在本文10例羊水栓塞死亡司法鑒定中，2例在產(chǎn)后出現(xiàn)陰道出血后予以子宮按摩并加用催產(chǎn)素，但其使用催產(chǎn)素是在胎盤胎膜娩出完整后，即分娩結(jié)束后，故判定AFE的發(fā)生與產(chǎn)后催產(chǎn)素的使用無(wú)關(guān)。1例施行了人工破膜并在宮縮過(guò)強(qiáng)的情況下沒有予以處理，這兩點(diǎn)均是誘發(fā)AFE發(fā)生的基本條件，在一定程度上，醫(yī)務(wù)人員的干擾促發(fā)了AFE的發(fā)生，存在過(guò)失行為。其余7個(gè)案例未見由醫(yī)務(wù)人員的操作不規(guī)范引起羊水栓塞。在此，提醒各醫(yī)務(wù)人員，在產(chǎn)程過(guò)程中，應(yīng)盡量避免不必要的人為干預(yù)，以增加AFE高危因素的存在，如損傷宮頸、手術(shù)導(dǎo)致子宮破裂、催產(chǎn)素的使用不當(dāng)?shù)仍黾友蛩ㄈl(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 羊水栓塞的診斷和搶救是否及時(shí)、規(guī)范

早診斷、早治療是AFE搶救成功的關(guān)鍵，即便AFE仍無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床上根據(jù)分娩過(guò)程中突發(fā)病情特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)考慮羊水栓塞，并不十分困難。其治療原則包括：供氧、抗過(guò)敏（腎上腺糖皮質(zhì)激素抗過(guò)敏、解痙）、緩解肺動(dòng)脈高壓（鹽酸罌粟堿、阿托品等），抗休克，補(bǔ)充血容量（擴(kuò)容常用右旋糖酐，并應(yīng)補(bǔ)充新鮮血液和血漿），多巴胺等升壓，糾正酸中毒，糾正心衰，防治DIC，肝素鈉使用，及時(shí)輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等，抗纖溶藥物使用，及預(yù)防腎衰竭、預(yù)防感染等[2]。若發(fā)生在產(chǎn)前的，應(yīng)及時(shí)改變生產(chǎn)方式或盡快結(jié)束妊娠，若發(fā)生產(chǎn)后出血的，經(jīng)積極處理仍不能止血，應(yīng)及時(shí)行子宮切除。盡管AFE死亡率高，救治方案還在不斷研究，但在醫(yī)療損害司法鑒定過(guò)程中，依然會(huì)依據(jù)醫(yī)務(wù)人員是否及時(shí)并按照AFE的治療原則對(duì)患者進(jìn)行救治，若未盡相應(yīng)診療義務(wù)，則仍判斷其有過(guò)失行為。本文10例案件中，8例診斷出羊水栓塞，并做了相應(yīng)處理，1例診斷羊水栓塞后整整4h沒有進(jìn)行相應(yīng)輔助檢查的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，未首選使用效果更好的罌粟堿，未及時(shí)擴(kuò)充血容量、糾正休克、防止DlC的發(fā)生和發(fā)展。2例在AFE高危因素明顯存在的情況下，術(shù)前未能常規(guī)配血、備血導(dǎo)致術(shù)中輸血不及時(shí)，導(dǎo)致產(chǎn)婦失血性休克死亡。1例在沒有適應(yīng)證的情況下施行人工破膜，產(chǎn)婦宮縮過(guò)強(qiáng)亦未處理，促進(jìn)了AFE的發(fā)生，并后續(xù)未對(duì)產(chǎn)婦腹膜后血腫的情況予以關(guān)注，未對(duì)出血的情況評(píng)估，處理不及時(shí)。以上4例均被鑒定醫(yī)方的診療過(guò)失行為在患者死亡后果中的原因力大小屬次要因素。另3例輕微因素的案件中，醫(yī)務(wù)人員基本按照AFE的診療常規(guī)處置，但其中有存在不足之處，如未及時(shí)進(jìn)行子宮切除術(shù)等，判定輕微因素。如果產(chǎn)前對(duì)高危因素給予了關(guān)注并充分履行了告知義務(wù)，且AFE發(fā)生后及時(shí)給予了符合規(guī)范的救治措施，即便存在病歷書寫不規(guī)范等瑕疵，分析認(rèn)為與死亡后果不存在因果關(guān)系，應(yīng)判定醫(yī)方的診療行為不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。

3.6 醫(yī)療損害司法鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的比較分析

目前我國(guó)醫(yī)療糾紛存在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療損害司法鑒定“雙規(guī)制”。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定主要依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中是否“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”來(lái)判斷是否構(gòu)成醫(yī)療事故。而醫(yī)療損害司法鑒定主要依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，更多地關(guān)注醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中是否違反應(yīng)盡的注意義務(wù)。羊水栓塞屬于難以預(yù)防且難以避免的并發(fā)癥，在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中通常不構(gòu)成醫(yī)療事故，但在醫(yī)療損害司法鑒定中我們需要從醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)前是否盡到注意義務(wù)、是否充分知情告知、分娩過(guò)程中醫(yī)療行為是否規(guī)范、羊水栓塞發(fā)生后診斷、救治是否及時(shí)規(guī)范等各個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)判定醫(yī)療行為是否存在過(guò)失，若存在過(guò)失則構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。根據(jù)本文的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，10例羊水栓塞案例中有3例曾在醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行過(guò)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，其鑒定意見均為未構(gòu)成醫(yī)療事故，但該3例中只有1例被認(rèn)定醫(yī)方不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，其中2例判定構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，其原因力大小1例為輕微因素，另1例為次要因素。從兩種不同鑒定途徑結(jié)果得知：不構(gòu)成醫(yī)療事故，不一定不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的。是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失損害賠償責(zé)任的必要條件[3]。從目前醫(yī)療損害鑒定現(xiàn)狀及效果來(lái)看，醫(yī)療損害鑒定意見更能得到委托方的青睞和為司法審判提供有力的依據(jù)。

4 結(jié)論

羊水栓塞雖屬于難以預(yù)防且難以避免的并發(fā)癥，但并不意味著羊水栓塞死亡的案件，醫(yī)方均可免責(zé)。按照現(xiàn)行法律、法規(guī)、診療護(hù)理常規(guī)，在現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》的法律框架下，醫(yī)務(wù)人員未能在診療各個(gè)環(huán)節(jié)善盡應(yīng)有的“注意義務(wù)”，存在過(guò)失行為并患者死亡后果之間存在因果關(guān)系，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)賠償。本文為羊水栓塞的醫(yī)療損害鑒定提供思路，同時(shí)也為醫(yī)護(hù)人員避免或減少羊水栓塞醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供參考。

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（本文編輯：張建華）

Forensic Exam ination of Medical Injury in Ten Amniotic Fluid Embolism Cases

CHEN Li-jian1，LILi-zeng1，SONG Jian-wen1，2，WANG Rao3，TAN Xiao-hui1，LONG Ling1，WANG Hui-jun1，LIDong-ri1
（1.Forensic Medical Centre of the Southern Medical University，Guangzhou 510515，China;2.Guangdong Justice Police Vocational College，Guangzhou 510520，China;3.The Third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510630，China）

Objective To discuss forensic examination of medical injury in amniotic fluid embolism death cases，and to make comparative analysis with technological examination of medical malpractice.Method Ten cases of amniotic fluid embolism death that were assessed by our center for medical injury from 2010 to 2015 were analyzed.The forensic examination results were compared with those of technological examination of medical malpractice in three typical cases. Result In the ten cases，three ended in non-medical tort and seven ended in medical tort.Among the seven cases，three cases belonged to slight factor and the other four belonged to secondary factor.Among the three cases，which also went through technological examination and ended in non-medical malpractice，two were identified as having some fault in medical behavior.Conclusion Amniotic fluid embolism is an unpredictable and unavoidable syndrome.The results of technological examination ofmedicalmalpractice often ended in non-medicalmalpractice.However，through analyzing the major factors，such as prenatal examination，full information of the situation to the patient，medical behavior in delivery process，timely and quick treatment to amniotic fluid embolism，etc.，it can be assessed whether the injury belongs to medical tort or not，and the degree of the factor.

medical tort;amniotic fluid embolism;forensic examination of medical injury;technological examination of medicalmalpractice;forensic pathology

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.02.006

1671-2072-（2017）02-0046-06

2016-05-09

陳莉堅(jiān)（1990—），女，學(xué)士，主要從事法醫(yī)臨床鑒定科研及教學(xué)工作。E-mail:491346418@qq.com。

李冬日（1970—），男，副教授、博士，主要從事法醫(yī)病理法醫(yī)臨床的鑒定科研及教學(xué)工作。

E－mail：mL13826034910@163.com。