劉靜靜 高傳玉 王憲沛 張優(yōu) 肖文濤(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

·論 著·

雙核素心肌顯像檢查對急性心肌梗死患者延遲經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的指導(dǎo)價(jià)值

劉靜靜 高傳玉 王憲沛 張優(yōu) 肖文濤
(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南 鄭州 450000)

目的 分析99Tcm-MIBI /18F-FDG單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像(single photon emission computed tomography，SPECT)雙核素檢查對急性心肌梗死患者延遲經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的指導(dǎo)價(jià)值。方法 選取急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者49例，冠脈造影后分為A組(行PCI術(shù)，25例)與B組(行藥物保守治療，24例)。術(shù)前行雙核素檢查,根據(jù)梗死區(qū)有無存活心肌分為有存活心肌組(31例)與無存活心肌組(18例)。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月行靜息心臟超聲心動圖。結(jié)果 ①無存活心肌組：術(shù)后1、3個(gè)月LVEF值較術(shù)前均無改善(P>0.05)。②有存活心肌組：行PCI術(shù)者術(shù)后3個(gè)月LVEF值較術(shù)前有明顯改善，且優(yōu)于行藥物保守治療者(P<0.05)。行藥物治療者術(shù)后1、3個(gè)月LVEF值較術(shù)前無改善(P>0.05)。結(jié)論 雙核素評價(jià)AMI患者存活心肌，能預(yù)測延遲PCI治療后室壁功能改善情況，為治療決策選擇提供依據(jù)。

心肌梗死；存活心?。谎舆t經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)；單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像；脫氧葡萄糖；甲氧基異丁基異腈

隨著冠心病監(jiān)護(hù)病房(coronary care unit，CCU)的建立、溶栓療法的開展、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的應(yīng)用及冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graftting，CABG)的日益成熟，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的年病死率控制在6%以內(nèi)[1]。研究發(fā)現(xiàn)只有心肌梗死區(qū)域存在一定量的存活心肌，血運(yùn)重建后才能提高局部及整體心臟功能、提高生活質(zhì)量、降低死亡率，否則療效不明顯，甚至帶來危險(xiǎn)[2-3]。對于錯(cuò)過溶栓、急診PCI的患者，延遲血運(yùn)重建受益情況，仍有異議。因此，如何使急性心肌梗死患者，尤其對錯(cuò)過溶栓、直接PCI時(shí)機(jī)的患者，最大程度上獲益，存活心肌的識別和臨床決策的制定至關(guān)重要[4]。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年3—12月擬行擇期PCI術(shù)AMI患者(病史7～10 d)49例，行PCI術(shù)者(A組)25例，同期行藥物保守治療者(B組)24例。根據(jù)雙核素評價(jià)梗死區(qū)有無存活心肌節(jié)段，分為無存活心肌組18例和有存活心肌組31例。無存活心肌組患者行PCI術(shù)7例(A1組)，藥物保守治療11例(B1組)；有存活心肌組患者行PCI術(shù)18例(A2組)，藥物保守治療13例(B2組)。4組患者組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) ①首次確診為ST段抬高型AMI患者；②未行溶栓或直接PCI患者；③擬于心肌梗死后7～10 d行PCI術(shù)；④年齡25～75歲，性別不限；⑤術(shù)前1～2 d行99Tcm-MIBI/18F-FDG SPECT 檢查；⑥患者知情同意。必須同時(shí)滿足上述條件，除外雙核素圖像質(zhì)量不佳、糖尿病血糖控制不佳、嚴(yán)重肝腎功能不全、重癥瓣膜病及出血性疾病等患者，方可參加本試驗(yàn)。

1.3 核素圖像分析 據(jù)文獻(xiàn)將左室分為17個(gè)節(jié)段[5]，規(guī)定正常心肌攝取示蹤劑的最大放射量為100%，計(jì)算局部心肌放射性計(jì)數(shù)率分為：示蹤劑攝取正常(放射性計(jì)數(shù)率>70%)；攝取輕度降低(51%～70%)；攝取中度降低(30%～50%)；攝取重度降低(<30%)[6]。結(jié)合雙核素結(jié)果將左室心肌節(jié)段分為3類：①正常心肌節(jié)段：99Tcm-MIBI攝取正常(>70%)，無論18F-FDG攝取多少一般認(rèn)為正常心?。虎诖婊钚募」?jié)段(不匹配)：99Tcm- MIBI攝取降低(≤70%)，18F-FDG攝取正?；蜉p度降低(>50%)；③梗死心肌節(jié)段(匹配)：99Tcm-MIBI攝取中重度降低(≤50%)和18F-FDG攝取中重度減低(≤50%)。對每個(gè)患者左心室的每個(gè)節(jié)段進(jìn)行評估并記錄。如患者梗死區(qū)無存活心肌節(jié)段則歸為無存活心肌組；如患者梗死區(qū)有缺血存活心肌則歸為有存活心肌組。

1.4 觀察指標(biāo) 對所有患者于術(shù)前，術(shù)后1、3個(gè)月行靜息雙核素、動態(tài)心電圖、心臟超聲心動圖檢查。記錄每個(gè)患者左心室存活節(jié)段情況，并比較4組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2 結(jié)果

2.1 心肌節(jié)段數(shù)與LVEF的相關(guān)性 兩組各類心肌節(jié)段數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。正常心肌節(jié)段數(shù)越多，LVEF值越大(r=0.691，P<0.05)。梗死心肌越多，LVEF值越小(r=-0.662，P<0.05)。存活心肌節(jié)段數(shù)越多，LVEF有下降的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

項(xiàng)目A組(n=25)B組(n=24)P正常心肌節(jié)段6.56±4.165.83±3.370.506存活心肌節(jié)段7.48±2.717.29±2.730.811無存活心肌節(jié)段2.92±2.773.88±3.280.277LVEF/%48.36±12.8144.33±10.970.244

2.2 各亞組不同時(shí)期LVEF的比較

2.2.1 術(shù)前各亞組LVEF比較 術(shù)前，A1組、B1組、A2組、B2組LVEF值分別為(37.71±9.05)%、(38.64±9.30)%、(51.00±11.50)%、(48.62±11.14)%，A1組和B1組LVEF值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.838)； A2組和B2組LVEF值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.568)。

A2組LVEF值大于A1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)；B2組LVEF值大于B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。由于A1和A2組，B1和B2組LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即基線條件不一致，隨訪療效觀察對比無意義。故隨訪觀察A1組和B1組、A2組和B2組的療效。

2.2.2 無存活心肌組不同時(shí)期LVEF比較 A1組和B1組術(shù)后1、3個(gè)月組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3個(gè)月LVEF值較術(shù)前均無改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

時(shí)間A1組(n=7)B1組(n=11)P術(shù)前37.71±9.0538.64±9.300.838術(shù)后1個(gè)月37.29±10.2439.55±6.020.561術(shù)后3個(gè)月39.00±8.7440.91±5.450.573

2.2.3 有存活心肌組不同時(shí)期LVEF比較 A2組LVEF值術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月有逐漸上升的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月LVEF值與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

B2組LVEF值隨時(shí)間的推移有緩慢上升趨勢，但術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月A2組和B2組LVEF值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月A2組LVEF值大于B2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

時(shí)間A2組(n=18)B2組(n=13)P術(shù)前51.00±11.5048.62±11.140.568術(shù)后1個(gè)月52.61±13.3949.92±8.860.534術(shù)后3個(gè)月59.61±11.5950.62±11.770.043

3 討論

隨著血運(yùn)重建術(shù)的日漸成熟，越來越多的研究顯示左室功能障礙的患者存在潛在可逆現(xiàn)象，這可能與“頓抑心肌”“冬眠心肌”或者兩種病理生理過程同時(shí)存在有關(guān)[7]。這些患者血運(yùn)重建后左室功能很可能提高，甚至恢復(fù)正常[2-4]。

臨床中不少AMI患者錯(cuò)過溶栓或直接PCI的機(jī)會，延遲PCI治療成為患者下一步選擇，而存活心肌情況是患者是否受益的關(guān)鍵。正電子發(fā)射斷層照相術(shù)(PET)既能實(shí)現(xiàn)心肌灌注顯像，又能實(shí)現(xiàn)心肌代謝顯像，需兩次成像，被公認(rèn)為評估存活心肌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，但技術(shù)要求高，價(jià)格昂貴，難以推廣。99Tcm-MIBI/18F-FDG SPECT檢查采用兩種核素同時(shí)采集心肌灌注與代謝顯像，一次成像，圖像位置匹配好，準(zhǔn)確度高，費(fèi)用相對較低，敏感度與特異性與PET相似，有望成為評估存活心肌成本效益比最佳的檢查[9]。

術(shù)前缺血存活心肌與LVEF無相關(guān)性，即“頓抑心肌”“冬眠心肌”在急性心肌梗死早期對心肌收縮功能無貢獻(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月存活心肌細(xì)胞發(fā)生可逆性改變，導(dǎo)致正常心肌節(jié)段增加，LVEF得到改善。有存活心肌組：行PCI患者術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前及藥物保守治療患者LVEF均有明顯改善(P<0.05)；無存活心肌組：患者無論行PCI術(shù)還是藥物治療，術(shù)后1、3個(gè)月LVEF值較術(shù)前均無改善(P>0.05)。術(shù)前應(yīng)用雙核素檢查評價(jià)AMI患者梗死區(qū)有無存活心肌，有存活心肌者積極實(shí)施PCI術(shù)，心功能得以改善。這與之前研究相符：血運(yùn)重建后心功能的提高、癥狀的改善和存活心肌相關(guān)；有存活心肌血運(yùn)重建后LVEF值升高，相反，無存活心肌患者血運(yùn)重建后LVEF無改善[10]。

梗死區(qū)有存活心肌者單純藥物治療術(shù)后1、3個(gè)月較術(shù)前LVEF值無改善，說明短期內(nèi)藥物保守治療改善心功能存在局限性。相對而言延遲(7～10 d)開通血管短期內(nèi)心功能仍能改善。故對錯(cuò)過溶栓或直接PCI治療時(shí)機(jī)的AMI患者，實(shí)施雙核素檢查評價(jià)存活心肌情況，進(jìn)一步指導(dǎo)治療方案至關(guān)重要。如患者有存活心肌，延遲血運(yùn)重建術(shù)可改善其心功能。如患者無存活心肌，無論藥物或者PCI治療，心功能短期變化不明顯，可減少支架的植入，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，或選擇其他方案如干細(xì)胞治療等。AMI患者有存活心肌者延遲血運(yùn)重建仍獲益。本試驗(yàn)的不足是樣本數(shù)量有限，沒有對患者進(jìn)行隨訪雙核素檢查。

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The guidance value of dual-radionuclide myocardial perfusion imaging image on delayed percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction

Liu Jingjing，Gao Chuanyu，Wang Xianpei，Zhang You，Xiao Wentao
(ThePeopleHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450000，China)

Objective To analyze the guidance value of dual-radionuclide myocardial perfusion imaging image by using99Tcm-methoxyisobutylisonitrile(MIBI)/18F-fluoro-deoxyglucose(FDG) single photon emission computed tomography(SPECT) on delayed percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction.Methods Forty-nine consecutive patients with acute myocardial infarction undergoing cornory artery angiography (CAG) was divided into group A(PCI surgey) (n=25) and group B(drug therapy) (n=24). Myocardial viability was assessed by99Tcm- MIBI/18F- FDG Myocardial SPECT inpre-procedue. There were 31 patients with viable myocardium segement and 18 patients with nonviable myocardium segement in infracted area. Cardiac events and resting heart echocardiography were assessed pre-procedure, the first and third month post-procedure respectively in all patients.Results ①During the following-up in the first or third month, LVEF were unchanged in nonviable myocardium group undergoing not only PCI but also medicine treatment(P>0.05).②In the third month post-procedure, LVEF in viable myocardium group undergoing PCI (59.61±11.59)% increased significantly compared with pre-proceduer (51.00±11.50)% and medicine treatment (50.62±11.77)% (P<0.05). However, LVEF in viable myocardium group undergoing medicine treatment was unchanged in the first and third month post-procedure(P>0.05).Conclusion Myocardial viability is assessed by hybrid99Tcm-MIBI SPECT/18F-FDG SPECT in patients with AMI after delayed PCI, which can predict ventricular function recovery and is helpful to decision making in the treatment strategy.

myocardial infarction；myocardial viability；delayed percutaneous coronary intervention；single photon emission computed tomography；deoxyglucose；MIBI

河南省科技廳重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(132102310080)。

高傳玉，E-mail：gaocy2000@yahoo.com。

R 542.2+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.001

2016-12-29)