霍景山，陳務(wù)民，吳日釗，吳岷翰，莊志浩，盧彥川，陶世明

·論 著·

腹腔內(nèi)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療嚴(yán)重膽胰結(jié)合部損傷

霍景山，陳務(wù)民，吳日釗，吳岷翰，莊志浩，盧彥川，陶世明

目的 探討腹腔內(nèi)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)治療嚴(yán)重外傷性膽胰結(jié)合部損傷價(jià)值。方法 回顧分析1998年1月～2015年11月收治的10例嚴(yán)重膽胰結(jié)合部損傷患者的臨床資料，其中男性8例，女性2例；年齡16～45歲，平均(29.00±10.39)歲。均為閉合性損傷，其中車輛方向盤致傷3例，車輛擠壓傷3例，摩托車事故致傷2例，高處墜落傷2例。均行急診手術(shù)治療：胰腺裂傷僅進(jìn)行清創(chuàng)、創(chuàng)面止血，單層縫合十二指腸的裂口，在胰腺橫斷處和十二指腸損傷處行VSD引流。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間60～280min，平均175min；術(shù)后無死亡，1例腹腔行VSD后因腹腔出血轉(zhuǎn)外院治療，余9例均治愈出院。腹部損傷住院時(shí)間為27～43d。術(shù)后5例出現(xiàn)消化液漏，其中胰漏2例，十二指腸漏1例，胰漏并十二指腸漏1例，膽漏、胰漏并十二指腸漏1例。前3例經(jīng)非手術(shù)治療治愈；后2例待腹腔負(fù)壓引流管周圍瘺道完整后再進(jìn)行確定性手術(shù)，分別于第一次手術(shù)后第16、23天行空腸-瘺道間Roux-en-Y吻合而治愈。隨訪6個(gè)月～17年，無腹腔感染、腹腔積液、胰腺假性囊腫、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔內(nèi)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療嚴(yán)重膽胰結(jié)合部損傷療效好。對(duì)于病情危重、難以耐受復(fù)雜手術(shù)的此類傷患者，可優(yōu)先選擇簡(jiǎn)單創(chuàng)面清創(chuàng)止血加VSD進(jìn)行治療。

膽胰損傷； 結(jié)合部； 胰漏； 膽漏； 腸漏； 負(fù)壓封閉引流

膽胰結(jié)合部損傷是腹部損傷中最復(fù)雜的情況之一，常合并其他臟器損傷，處理棘手，術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高。1998年1月～2015年11月，筆者應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療此類傷者10例，療效滿意，現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性8例，女性2例；年齡16～45歲，平均(29.00±10.39)歲。均為閉合性損傷，其中車輛方向盤致傷3例，車輛擠壓傷3例，摩托車事故致傷2例，高處墜落傷2例。

2 臨床表現(xiàn)

入院后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，10例均行診斷性腹腔穿刺，其中陽性7例；血清淀粉酶增高6例，腹腔穿刺液淀粉酶明顯增高5例；有腹痛、明顯腹膜炎體征及不同程度休克者且床旁B超檢查發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液7例。經(jīng)CT檢查明確診斷2例。合并休克者在積極抗休克治療的同時(shí)急診手術(shù)探查。傷后6～8h實(shí)施手術(shù)者7例，傷后60～70h實(shí)施手術(shù)者3例。術(shù)中證實(shí)本組患者腹腔血性積液1 000～6 500mL，平均2 700mL。

3 損傷分級(jí)及合并傷

參照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST-OIS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病變部位和損傷嚴(yán)重程度等因素將胰腺、十二指腸、肝外膽管損傷進(jìn)行詳細(xì)分級(jí)。具體分級(jí)及合并傷見表1。

表1 患者致傷原因、損傷分級(jí)及合并傷情況

4 膽胰結(jié)合部損傷及合并傷的處理

患者手術(shù)方式及手術(shù)所用時(shí)間見表2。

表2 患者膽胰結(jié)合部損傷及合并傷的處理及方式

注：腹腔負(fù)壓封閉引流術(shù)即在膽胰結(jié)合部創(chuàng)面處置多側(cè)孔引流管的VSD材料

5 VSD操作要點(diǎn)

腹腔內(nèi)傷情處理完畢后生理鹽水沖洗腹腔，清理腹腔積液。在膽胰結(jié)合部損傷處放置帶多側(cè)孔引流管的VSD材料引流。材料的大小依局部情況而定，多采用長8～15cm、寬3～5cm材料。引流物頂端應(yīng)置于距創(chuàng)面2cm處(圖1)，勿使引流物直接接觸修補(bǔ)處或斷面。勿用大網(wǎng)膜包裹引流物，引流物的引出取最短途徑，也可經(jīng)腹壁切口引出。分層或全層縫合無引流物經(jīng)過的腹壁切口，引流管及腹壁切口用透氣薄膜封閉形成密閉空間。

圖1 9號(hào)患者胰腺體部橫向斷裂口(綠色箭頭)， 腹腔內(nèi)置入的醫(yī)用泡沫材料(黃色箭頭)

6 術(shù)后VSD的觀察、更換及移除

術(shù)后保持負(fù)壓引流通暢，觀察腹腔引出液的性狀和引流量；每日床邊彩超(必要時(shí)行腹部CT)檢查引流是否充分，若引流管堵塞應(yīng)立即沖洗或更換引流材料。通常在術(shù)后第5～7天更換引流，期間不必行腹部切口常規(guī)換藥。

更換VSD材料要點(diǎn)：(1)給予患者局麻或靜脈復(fù)合麻醉；(2)腹部消毒后拔除醫(yī)用泡沫，觀察其表面有無分泌物及其性質(zhì)，并行細(xì)菌培養(yǎng)；(3)拔除醫(yī)用泡沫后，檢查引流道有無膽汁、胰液及腸內(nèi)容物流出，檢查該引流物周圍是否形成完整竇道，生理鹽水沖洗原引流道，清潔后沖洗置入新的VSD醫(yī)用泡沫；(4)薄膜封閉引流管及腹壁切口。

VSD移除：每次更換VSD醫(yī)用泡沫時(shí)酌情逐步縮短及縮窄。移除指征：更換引流時(shí)附著于醫(yī)用泡沫表面的壞死組織量明顯減少、引流道內(nèi)已無明顯壞死組織及分泌物，引流物的長度縮短至6～8cm，24h引出量不足20mL，患者體溫正常，B超或CT檢查腹部無異常發(fā)現(xiàn)時(shí)可拔除引流。引流拔除后遺留的竇道多可在1周內(nèi)閉合；對(duì)于VSD引流通暢且引流量無減少者保持引流通暢(圖2)，待手術(shù)時(shí)機(jī)成熟時(shí)需再次行計(jì)劃性確定性手術(shù)。

圖2 2號(hào)患者腹腔負(fù)壓引流術(shù)后可見膽汁樣引流物 引出，血性引出物為右下腹腔積液

結(jié) 果

1 總體療效

本組10例均行手術(shù)治療，手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間見表2。術(shù)后無一例死亡，1例Ⅴ級(jí)損傷患者術(shù)后因腹腔出血轉(zhuǎn)外院治療，余9例均治愈出院。本組患者腹部損傷住院時(shí)間為27～43d。

2 術(shù)后并發(fā)癥

10例中5例出現(xiàn)消化液漏，其中胰漏2例，十二指腸漏1例，胰漏并十二指腸漏1例，膽漏、胰漏并十二指腸漏1例。前3例經(jīng)非手術(shù)治療治愈；后2例待腹腔負(fù)壓引流管周圍瘺道完整后再進(jìn)行確定性手術(shù)，分別于第一次手術(shù)后第16、23天行空腸-瘺道間Roux-en-Y吻合治愈(圖3～5)。

3 遠(yuǎn)期隨訪

術(shù)后隨訪6個(gè)月～17年，無腹腔感染、腹腔積液、胰腺假性囊腫、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

圖3 8號(hào)患者再次確定性手術(shù)照片。a.再次手術(shù)前腹腔內(nèi)VSD引流物(綠色箭頭)，膽管支架引流管(黃色箭頭)；b.術(shù)中空腸-瘺道間Roux-en-Y吻合前待拔的引流物(綠色箭頭)，膽管支架引流管(黃色箭頭)；c.膽管、十二指腸漏口和胰腺斷端共同開口的瘺道(綠色箭頭)，膽管支架引流管(黃色箭頭)

圖4 10號(hào)患者再次確定性手術(shù)行瘺道-空腸間Roux-en-Y吻合。瘺道-空腸端端吻合口(綠色箭頭)，空腸-空腸端側(cè)吻合口(黃色箭頭)，兩個(gè)吻合口間距為25cm

圖5 10號(hào)患者空腸-瘺道間Roux-en-Y吻合?？漳c-瘺道吻合口處置入負(fù)壓引流材料(黃色箭頭)

討 論

膽胰結(jié)合部是指在膽胰腸三管匯合區(qū)域內(nèi)的功能復(fù)合體，主要包括膽總管胰后段、Vater壺腹、胰頭和近胰頭主副胰管及十二指腸2～4段，是膽汁和胰液向腸道排放的生理通路和調(diào)控閥門。由于其解剖位置特殊，該部位的損傷多數(shù)會(huì)出現(xiàn)上腹部不同程度的疼痛或腹膜炎癥狀，但多因合并傷存在，容易掩蓋膽胰結(jié)合部損傷的癥狀和體征，故早期診斷較為困難，易延誤治療，常造成嚴(yán)重后果。

目前治療膽胰結(jié)合部損傷因傷情較為復(fù)雜，處理也非常棘手，尚無統(tǒng)一手術(shù)方式，往往根據(jù)傷情進(jìn)行相應(yīng)處理[1]。1969年Foley等描述了胰頭、十二指腸、膽總管遠(yuǎn)端嚴(yán)重?fù)p傷的情況，并提出三者中任意兩者同時(shí)受損都應(yīng)行Whipple術(shù)。大多學(xué)者認(rèn)為Whipple術(shù)應(yīng)僅限于胰頭部胰管損傷合并十二指腸或膽總管損傷、Vater壺腹部嚴(yán)重?fù)p傷或者胰頭部出血無法控制的患者，而該情況出現(xiàn)的概率僅在2%～3%。近年膽胰結(jié)合部損傷的處理向簡(jiǎn)單化方向發(fā)展，即損害控制外科(damage control surgery，DCS)的理念。研究認(rèn)為[2]對(duì)處于危急狀態(tài)下的胰十二指腸損傷患者DCS有明顯益處。

處理膽胰結(jié)合部損傷的主要困難是：如何有效地預(yù)防和治療十二指腸漏、膽漏及胰漏。大部分患者在就診時(shí)病情危重，要求手術(shù)盡可能簡(jiǎn)便有效，并能最大限度保留正常組織和生理功能。傳統(tǒng)手術(shù)如Berne術(shù)、Cogbill的憩室化手術(shù)和簡(jiǎn)化Cogbill術(shù)等均不能有效地防止十二指腸漏和胰漏的發(fā)生。即使冒險(xiǎn)行胰十二指腸切除術(shù)[3]，仍無法避免膽漏、十二指腸漏和胰漏發(fā)生，但高達(dá)30%～40%的圍手術(shù)期死亡率使其開展受到一定的質(zhì)疑。

既然無論采用何種術(shù)式處理膽胰結(jié)合部損傷均無法避免術(shù)后膽漏、十二指腸漏或胰漏的發(fā)生，就應(yīng)提前做好腹腔內(nèi)充分有效的引流。VSD技術(shù)已被廣泛用于腹腔內(nèi)對(duì)重癥急性胰腺炎、胰腺斷裂傷、外傷性十二指腸腹膜后段穿孔、肝膿腫、腹腔及腹膜后膿腫、上消化道(膽、胰、胃、十二指腸和上段空腸)漏(瘺)等病種的治療性引流[4-6]；并應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)[7]、肝切除術(shù)以及其他腹腔內(nèi)手術(shù)后的預(yù)防性引流[8]。本組10例的處理措施是：及時(shí)行剖腹術(shù)，在短時(shí)間內(nèi)完成胰腺破裂的修補(bǔ)控制出血；膽管、十二指腸破裂或橫斷者只作單純縫合或吻合；其他損傷如小腸破裂穿孔予以縫合修補(bǔ)，出血的肝損傷給予縫合止血或清創(chuàng)性肝切除；結(jié)腸有較嚴(yán)重?fù)p傷者切除損傷腸段一期吻合或行腸外置；合并的泌尿系損傷大多短時(shí)間即可處理完畢。傷情處理后清理腹腔積液，在損傷處放置帶多側(cè)孔引流管的VSD材料。應(yīng)用VSD引流把腹腔內(nèi)可能漏出的消化液、炎性滲出液或其他有害物質(zhì)引流到體外，待患者病情穩(wěn)定且引流管周圍形成完整瘺道后，再次手術(shù)行瘺道-空腸間Roux-en-Y吻合，其原理同胰腺囊腫空腸吻合內(nèi)引流術(shù)，保證十二指腸液和胰液通過吻合口進(jìn)入腸道。本組結(jié)果與既往資料[4-5，7，9]表明：與傳統(tǒng)腹腔引流方法相比，腹腔內(nèi)應(yīng)用VSD治療膽胰結(jié)合部損傷具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)簡(jiǎn)捷、損傷小，最大限度地避免胰十二指腸切除，避免了不符合生理的胃空腸吻合及一系列造瘺，最大限度地保留胰、十二指腸生理功能，符合DCS原則。(2)確定性手術(shù)的時(shí)間推遲，提高患者對(duì)再次手術(shù)的耐受性：筆者采用VSD作為首次手術(shù)后的引流，使再次手術(shù)可延緩到重建或確定性手術(shù)時(shí)機(jī)成熟時(shí)再施行。本組患者通過VSD引流后，最短可在16d形成完整的瘺道，而后行瘺道-空腸間Roux-en-Y吻合術(shù)。筆者在第二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)：因VSD的充分引流，除瘺道周圍局限性粘連外，腹腔內(nèi)腸管間無明顯粘連。因此不像傳統(tǒng)腹部手術(shù)后，因腹腔內(nèi)的嚴(yán)重粘連，需要等待3個(gè)月再行第二次手術(shù)。(3)避免了損傷早期膽汁、胰液及炎性滲出物腹腔內(nèi)廣泛彌散，引流道內(nèi)不存在消化液的滯留和積聚，避免了消化液對(duì)竇道壁的刺激，竇道壁肉芽組織新鮮，拔除引流后竇道能快速愈合，從而縮短病程。(4)保證了破裂處或瘺口周圍組織的干潔，避免了感染的發(fā)生，并能快速消除創(chuàng)傷所致的組織水腫，改善局部血液循環(huán)，刺激局部肉芽組織的生長，促進(jìn)破裂處或瘺口的愈合。(5)避免了消化液外漏所致的皮膚糜爛，減少了患者的痛苦且易于護(hù)理。(6)5～7d更換敷料一次，醫(yī)護(hù)人員工作量減輕。

綜上，筆者認(rèn)為以下指征可選擇簡(jiǎn)明傷情處理加VSD進(jìn)行治療：(1)伴嚴(yán)重生理紊亂如重度代謝性酸中毒、凝血功能障礙等的傷者；(2)高齡且有心肺慢性疾病者；(3)損傷>48h、創(chuàng)面炎性反應(yīng)較重者；(4)腹內(nèi)多個(gè)器官損傷而其中一或兩個(gè)器官損傷的即時(shí)處理極為困難者；(5)合并有其他嚴(yán)重?fù)p傷的患者。

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(本文編輯： 黃小英)

Treatment for severe injury in conjoint part of common bile duct, duodenum and pancreas by vacuum sealing drainage

HUOJing-shan,CHENWu-ming,WURi-zhao,WUMin-han,ZHUANGZhi-hao,LUYan-chuan,TAOShi-ming

(Department of General Surgery,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan，Guangdong 528000,China)

Objective To observe the efficacy of treatment for severe injury in conjoint part of common bile duct,duodenum and pancreas by vacuum sealing drainage(VSD). Methods The clinical data of 10 patients with severe injury in conjoint part of common bile duct,duodenum and pancreas admitted during Jan.1998 and Nov.2015 was retrospectively analyzed. Among them 8 were males and 2 were females with an average of (29±10.39)(16-45) years. All were closed injures. Three were injured from traffic accidents,3 from crush injury,2 from motorcycles accidents and 2 from high falling. All patients were performed the emergency operation. The pancreatic lacerated wounds were given debridement and blood-control and duodenal lacerated wound was sutured monolayer,then VSD was performed in the location of pancreatic and duodenal injury. Results Operative time was 60-280 min (average 175min). There was no one died,and 1 patient was transferred to another hospital because of abdominal bleeding after operation,9 cases were cured. The patients’ hospital stay was from 27 to 43 days. There were 5 cases with postoperative digestive fluid leakage,which included 2 cases of pancreatic leakage,one case of duodenal leakage,one case of pancreatic and duodenal leakage,and one case of biliary,pancreatic and duodenal leakage. All the complications were treated by VSD，the former three cases were cured nonoperatively. Pancreatic and duodenal leakage was drained from the tube of VSD in the other two patients. Approximately 16 and 23 days after the first operation when the integrated fistula tract around the tube of VSD was formed,the Roux-en-Y anastomosis between jejunum and the fistula tract was carried out in the two cases. Patients were followed up from 6 months to 17 years;there were no intra-abdominal infections,abdominal effusion,pancreatic pseudocyst,obstruction or other complications. Conclusion The treatment for severe injury in conjoint part of common bile duct,duodenum and pancreas by VSD has good curative effects. If the patients have very dangerous conditions,they can be treated by simple debridement combined with biliary,pancreatic and duodenal trauma plus VSD.

bile duct and pancreatic injury; conjoint part; pancreatic leakage; biliary leakage; intestinal leakage; vacuum sealing drainage

1009-4237(2017)01-0017-05

528000 廣東,佛山市中醫(yī)院外一科

R 656

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.005

2016-06-25；

2016-07-25)