杜 璠，劉延雄，劉志斌，賀永進(jìn)

·短篇論著·

氟比洛芬酯與氯諾昔康用于膝關(guān)節(jié)微骨折術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果對(duì)比

杜 璠，劉延雄，劉志斌，賀永進(jìn)

目的 比較氟比洛芬酯與氯諾昔康用于膝關(guān)節(jié)微骨折術(shù)超前鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 選取2013年1月～2016年1月收治的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者300例，均行關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微骨折術(shù)，根據(jù)術(shù)前應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛情況分為三組(各100例)，A組采用氟比洛芬酯，B組采用氯諾昔康，C組為對(duì)照組未采取超前鎮(zhèn)痛。回顧性分析患者的臨床資料，比較三組患者術(shù)中疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后額外口服非甾體類(lèi)藥物情況及患者對(duì)鎮(zhèn)痛總體質(zhì)量的評(píng)價(jià)。結(jié)果 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡清理時(shí)三組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而微骨折術(shù)時(shí)A、B兩組VAS評(píng)分均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B兩組術(shù)后1、4、8及24h的VAS評(píng)分均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后1h及4h的VAS評(píng)分顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)A、B兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B兩組治療優(yōu)良率均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 氟比洛芬酯與氯諾昔康用于膝關(guān)節(jié)微骨折術(shù)均有利于減輕患者術(shù)中及術(shù)后疼痛，安全可靠，但術(shù)后早期氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果更佳。

軟骨損傷； 膝關(guān)節(jié)； 關(guān)節(jié)鏡； 氟比洛芬酯； 氯諾昔康； 鎮(zhèn)痛

暴力及年齡增長(zhǎng)引起的膝關(guān)節(jié)退行性變是造成膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的兩大主要因素，隨著我國(guó)人口老齡化不斷加重，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)[1]。軟骨損傷不僅引起活動(dòng)障礙、疼痛甚至腫脹，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，長(zhǎng)期慢性炎癥可進(jìn)一步對(duì)周?chē)M織造成損傷，擴(kuò)大治療范圍，增加手術(shù)難度。膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微骨折術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療。但研究發(fā)現(xiàn)，盡管有局部麻醉的措施，但患者術(shù)中仍能感受較強(qiáng)痛覺(jué)，從而影響手術(shù)效果及患者滿(mǎn)意度[2]。本組對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者使用氟比洛芬酯與氯諾昔康進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，取得了良好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

臨床資料

1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2013年1月～2016年1月收治的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者300例，其中男性185例，女性115例；年齡45～70歲，平均(55.9±5.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<75歲，且無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；(2)符合國(guó)家制定的膝關(guān)節(jié)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹或疼痛，活動(dòng)受限；(3)MRI檢查明確膝關(guān)節(jié)軟骨損傷；(4)自愿選擇膝關(guān)節(jié)鏡治療并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨結(jié)核、骨腫瘤、痛風(fēng)或骨髓炎的患者；(2)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抗抑郁等藥物的患者；(3)既往有非甾體類(lèi)藥物過(guò)敏史；(4)合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病以及重要器官功能不全等內(nèi)科慢性疾病者；(5)合并神經(jīng)精神疾病者。將患者根據(jù)術(shù)前應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛情況分為三組各100例，A組采用氟比洛芬酯，B組采用氯諾昔康，C組為對(duì)照組未采取超前鎮(zhèn)痛。三組患者在性別比、年齡、損傷部位、損傷時(shí)間及Outerbridge分級(jí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較±s)

2 方法

所有患者于術(shù)前15min采用不同藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。A組靜脈滴注氟比洛芬酯(武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133246)1mg/kg；B組靜脈滴注氯諾昔康(北京朗依制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052196)0.2mg/kg；對(duì)照組靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液15mL作空白對(duì)照，氟比洛芬酯與氯諾昔康根據(jù)量-效關(guān)系轉(zhuǎn)換。而后采用2%利多卡因10mL+0.9%氯化鈉溶液40mL作局部麻醉，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)10mL，前外側(cè)10mL，關(guān)節(jié)腔內(nèi)30mL。在前內(nèi)外兩側(cè)分別作切口，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理：利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)軟骨損傷情況初步探查，用生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，確保無(wú)軟骨碎屑等塊狀顆粒物質(zhì)，繼而探查關(guān)節(jié)間室，將其中存在的游離體取出。微骨折術(shù)：用射頻消融技術(shù)去除關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜并用軟骨刨刀切除不穩(wěn)定的軟骨，射頻消融修整軟骨邊緣。完成上述操作后于軟骨缺損處鉆深度2mm、直徑2mm的小孔，兩孔間距2mm。生理鹽水沖洗2～3次，用吸引器將關(guān)節(jié)內(nèi)液體吸收徹底，檢查無(wú)遺漏部位后手術(shù)結(jié)束。術(shù)后加壓包扎，冰敷患側(cè)膝關(guān)節(jié)，常規(guī)制動(dòng)，2d后行患肢功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡清理和微骨折術(shù)操作時(shí)的VAS評(píng)分；(2)記錄術(shù)后1、4、8及24h患者屈膝90°時(shí)的VAS評(píng)分；(3)各組術(shù)后額外口服非甾體類(lèi)藥物患者的比例；(4)術(shù)后鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的不良反應(yīng)情況；(5)治療的優(yōu)良率。

4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

VAS評(píng)分通過(guò)患者主觀感受分為0～10分：0分為無(wú)痛；1～2分為輕微疼痛；3～4分為疼痛，無(wú)需額外給予鎮(zhèn)痛藥物；5～7分為疼痛，需額外給予鎮(zhèn)痛藥物；8～9分為疼痛，尚可忍受；10分為劇痛，無(wú)法忍受。

根據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效，內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度、行走能力、伸膝能力和疼痛程度五項(xiàng)，總分30分，≥27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，≤9分為差[4]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 三組患者術(shù)中VAS評(píng)分比較

術(shù)中關(guān)節(jié)鏡清理時(shí)三組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而微骨折術(shù)時(shí)三組患者VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組VAS評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。三組關(guān)節(jié)鏡清理和微骨折術(shù)的VAS評(píng)分均服從正態(tài)分布，方差齊。

表2 三組患者術(shù)中VAS評(píng)分比較±s，分)

與C組相比:*P<0.05

2 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

術(shù)后1、4、8及24h三組VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組術(shù)后各時(shí)刻VAS評(píng)分均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者術(shù)后1h及4h VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后8h和24h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較±s，分)

與C組相比：*P<0.05；與B組相比：#P<0.05

3 三組患者術(shù)后口服非甾體類(lèi)藥物情況比較

術(shù)后4h內(nèi)各組均未出現(xiàn)額外口服非甾體類(lèi)藥物的病例；術(shù)后4～24h各組部分患者需再次口服非甾體類(lèi)藥物，三組服用止痛藥的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 三組患者術(shù)后口服非甾體類(lèi)藥物情況比較(例)

與C組相比:*P<0.05

4 超前鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)情況及手術(shù)療效對(duì)比

B組7例患者出現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍，給予對(duì)癥處理后緩解，其余患者未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)。三組治療優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組治療優(yōu)良率均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 三組手術(shù)療效對(duì)比(例)

與C組相比：*P<0.05

討 論

關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下微骨折術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。盡管如此，手術(shù)操作仍對(duì)組織造成一定損傷，進(jìn)一步引起脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)中樞敏感化，部分患者局部麻醉下無(wú)法耐受，對(duì)手術(shù)效果及患者主觀感受造成負(fù)面影響[5]。超前鎮(zhèn)痛是在未發(fā)生刺激時(shí)采取的預(yù)見(jiàn)性鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)阻滯中樞敏感化，從而盡可能減少主觀痛覺(jué)[6]。超前鎮(zhèn)痛有利于保護(hù)機(jī)體疼痛感受系統(tǒng)，從療效和安全性方面均優(yōu)于術(shù)后鎮(zhèn)痛處理措施。氟比洛芬和氯諾昔康均為非甾體類(lèi)抗炎藥，通過(guò)抑制前列腺素合成從而降低機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性，發(fā)揮抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛等作用[7]。氟比洛芬酯是由氟比洛芬進(jìn)行酯化后制成的脂微球制劑，其在組織分布上與脂質(zhì)體類(lèi)似，可選擇性積聚在炎癥部位并釋放，在水解酶作用下復(fù)原為氟比洛芬，具有靶向性強(qiáng)、吸收度高、藥效時(shí)間延長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[8]。

從本次研究的結(jié)果來(lái)看，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡清理時(shí)三組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而微骨折術(shù)時(shí)A、B兩組VAS評(píng)分均顯著低于C組(P<0.05)，A、B兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與魏民等[9]的研究結(jié)論一致，說(shuō)明術(shù)中兩種藥物的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，而在術(shù)中不同階段藥物鎮(zhèn)痛作用發(fā)揮的差異，筆者認(rèn)為與操作中組織的神經(jīng)分布有關(guān)。關(guān)節(jié)鏡清理時(shí)主要切除、修整破損的滑膜、軟骨，痛覺(jué)敏感性較低，而微骨折術(shù)需要通過(guò)打孔器等器械對(duì)骨髓腔內(nèi)部造成一定刺激，引起脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)中樞敏感化。A、B兩組于術(shù)后1、4、8及24h的VAS評(píng)分均顯著低于C組(P<0.05)，A組患者術(shù)后1h及4h VAS評(píng)分均顯著低于B組(P<0.05)，而術(shù)后8h和24h A、B兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。筆者認(rèn)為A、B兩組患者術(shù)后短期內(nèi)痛覺(jué)的差異主要源于兩種藥物的藥效。與氯諾昔康相比，氟比洛芬酯可通過(guò)以下三個(gè)途徑增強(qiáng)藥效：(1)氟比洛芬酯選擇性積聚在炎癥部位釋放，直接增加了作用部位的藥物濃度；(2)包裹藥物的釋放速度與局部藥物濃度成負(fù)相關(guān)，從而間接延長(zhǎng)了藥效持續(xù)時(shí)間；(3)氟比洛芬酯是一種脂微球制劑，脂溶性強(qiáng)，更易于通過(guò)細(xì)胞膜，從而促進(jìn)藥物的吸收，縮短起效時(shí)間。術(shù)后4～24h各組部分患者需再次口服非甾體類(lèi)藥物，A、B兩組服用的比例均顯著低于C組(P<0.05)，A、B兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B兩組治療優(yōu)良率均高于C組(P<0.05)，A、B兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。值得一提的是，消化道應(yīng)激性潰瘍是非甾體類(lèi)抗炎藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，本次研究中B組7例患者發(fā)生消化道潰瘍，A組中未出現(xiàn)，賈秀眉等[10]的研究認(rèn)為氟比洛芬酯可通過(guò)降低血清C反應(yīng)蛋白水平繼而降低骨科手術(shù)患者術(shù)后的應(yīng)激程度。除此之外，筆者認(rèn)為氟比洛芬酯的安全性與其靶向分布有關(guān)，藥物主要分布在炎癥部位，從而降低了消化道中的含量。已有研究表明，術(shù)前單次靜脈注射氟比洛芬酯1mg/kg不足以影響胃腸道PGs的合成，且對(duì)患者血清胃泌素水平影響較小，在等量-效關(guān)系的濃度下氟比洛芬酯的安全系數(shù)是氟比洛芬的3～20倍[11]。本研究仍存在以下兩點(diǎn)不足：(1)所選病例均為關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下的微骨折術(shù)，范圍較局限，用于大型手術(shù)的效果尚不明確；(2)藥物劑量單一，應(yīng)在安全范圍內(nèi)分組實(shí)驗(yàn)探究氟比洛芬酯和氯諾昔康的最佳劑量。

綜上所述，氟比洛芬酯與氯諾昔康用于膝關(guān)節(jié)微骨折術(shù)超前鎮(zhèn)痛有利于減輕患者術(shù)中及術(shù)后疼痛，但術(shù)后早期氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果更佳，安全性更高，應(yīng)作為首選。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Comparison of the effect of flurbiprofen and lornoxicam in preemptive analgesia of patients with articular cartilage injury

DUFan,LIUYan-xiong,LIUZhi-bin,HEYong-jin

(Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Yan’an University，Yan’an,Shanxi 716000，China)

Objective To compare the application effect flurbiprofen and lornoxicam in preemptive analgesia for patients with articular cartilage injury. Methods Three-hundred articular cartilage injury patients treated with arthroscope technique from Jan.2013 to Jan.2016 were selected. They were divided into three groups according to the way of preemptive analgesia with 100 patients in each group. Group A was given flurbiprofen;group B was given lornoxicam;and group C was blank control group. The visual analogue scale(VAS),postoperative VAS,additional oral taking of NSAIDs and the overall quality of analgesia were compared among the three groups. Results There was no significant difference in VAS during arthroscopic debridement among the three groups(P>0.05); the VAS of group A and B was lower than that of group C during microfracture surgery(P<0.05) while there was no significant difference between group A and B (P>0.05) . The VAS of group A and B was lower than that of group C at 1h,4h,8h and 24h after the surgery(P<0.05);the VAS of group A was lower than that of group B at 1h and 4h after the surgery(P<0.05). The excellent and good rate of group A and B was higher than that of group C(P<0.05) and there was no significant difference in excellent and good rate between group A and B(P>0.05). Conclusion For patients with articular cartilage injury,using flurbiprofen and lornoxicam for preemptive analgesia can relieve pain in arthroscope treatment of microfracture and the former is better in the early time of postoperative analgesia.

cartilage injury; knee joint; arthroscope; flurbiprofen; lornoxicam; analgesia

716000 陜西 延安，延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科

賀永進(jìn)，E-mail:dufan1979@163.com

1009-4237(2017)01-0058-04

R687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.016

2016-03-24；

2016-09-21)