尤建權(quán)，于 情，戴佳文，錢 飛，汪丁松，顧 彬

·經(jīng)驗交流·

損害控制外科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)傷救治中的臨床應(yīng)用

Clinical application of damage control surgery in severe multiple injuries

尤建權(quán)，于 情，戴佳文，錢 飛，汪丁松，顧 彬

回顧性分析96例嚴(yán)重多發(fā)傷患者，實驗組與對照組各48例，對照組采用傳統(tǒng)方法救治，實驗組采用損害控制外科技術(shù)(DCS)救治，并進行多指標(biāo)比較。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而乳酸清除時間、體溫恢復(fù)時間、凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶時間(APTT)恢復(fù)時間、住院時間、并發(fā)癥、死亡率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。嚴(yán)重多發(fā)傷救治中運用DCS能明顯提高生存率，減少并發(fā)癥，具有臨床應(yīng)用價值。

多發(fā)傷； 損害控制外科； 救治

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.023

嚴(yán)重多發(fā)傷由于存在持續(xù)出血，患者迅速陷入低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙三聯(lián)征的危險，死亡率居高不下。筆者采用損害控制外科技術(shù)(DCS)救治嚴(yán)重多發(fā)傷，并與傳統(tǒng)救治方法進行比較，發(fā)現(xiàn)DCS能提高多發(fā)傷患者救治成功率，有效降低死亡率，具有較高的應(yīng)用價值。

臨床資料

1 一般資料 選取2011年1月～2014年12月救治的96例嚴(yán)重多發(fā)傷患者，其中男性62例，女性34例；年齡15～68歲，平均(36.6±5.8)歲。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)19～57分，平均(31.2±3.4)分。損傷部位：顱腦損傷32例，腹部損傷28例，骨盆四肢多發(fā)骨折18例，胸部損傷12例，脊柱損傷伴截癱6例。按治療方法不同分為實驗組和對照組，各48例，損傷部位兩組平均對等分配。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、損傷部位以及ISS評分等均無顯著差異(P>0.05)。

2 方法 實驗組視病情進行相關(guān)檢查，建立靜脈通道，快速判斷病情，采用DCS治療，一期簡略手術(shù)以止血和控制污染為主要目的，手術(shù)時間控制在90min以內(nèi)，后進入ICU監(jiān)護糾正創(chuàng)傷三聯(lián)征，患者生理功能基本恢復(fù)后再行確定性手術(shù)。

對照組行急診相應(yīng)檢查處理后，做好術(shù)前準(zhǔn)備，邊抗休克邊手術(shù)，相應(yīng)專科以解剖修復(fù)為目的進行確定性手術(shù)治療，手術(shù)后進行后續(xù)治療。

3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者乳酸清除時間、體溫恢復(fù)時間、凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血酶時間(APTT)恢復(fù)時間、手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥及死亡率等情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果 實驗組治愈44例，死亡4例，對照組治愈40例，死亡8例。實驗組患者乳酸清除時間、體溫恢復(fù)時間、PT及APTT恢復(fù)時間、住院時間明顯短于對照組，實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組手術(shù)時間差異無明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。統(tǒng)計結(jié)果見表1、2。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較[n(%)]

討 論

嚴(yán)重多發(fā)傷是指全身至少有一個解剖部位發(fā)生危及生命的器質(zhì)性損傷，ISS>16分。嚴(yán)重多發(fā)傷中容易出現(xiàn)創(chuàng)傷三聯(lián)征，生理功能惡化，易發(fā)生多器官功能障礙綜合征，死亡率高，救治難度大，預(yù)后極差[1]。

DCS具體分為三個階段：早期簡化手術(shù)、ICU復(fù)蘇和確定性手術(shù)，DCS三步驟救治程序中最關(guān)鍵的是第一步[2]。在本研究中，實驗組14例腹部損傷中3例予以非手術(shù)治療，4例肝破裂進行縫合修補、切除、填塞止血；4例脾破裂予以切除；1例腸管破裂予以修補、造口；1例腎臟破裂予以修補；1例大血管破裂予以紗布填塞止血，手術(shù)結(jié)束后進行腹腔暫時關(guān)閉。6例胸部損傷1例予以非手術(shù)治療,5例予以快速止血、胸腔閉式引流。9例四肢骨盆骨折分別予以外固定支架固定、骨盆帶固定、夾板固定。16例顱腦損傷非手術(shù)治療5例，鉆顱血腫引流或去骨瓣減壓11例。3例脊柱損傷中1例予以椎板減壓。所有患者進入ICU監(jiān)護，糾正創(chuàng)傷三聯(lián)征，待生理狀況恢復(fù)后分期確定性手術(shù)，確定性手術(shù)主要目的是去除填塞、實施血管和消化道重建、四肢骨折的內(nèi)固定手術(shù)、相應(yīng)解剖恢復(fù)等[3]。同時，本研究中筆者對反映三聯(lián)征的體溫、PT、APTT和血乳酸水平等指標(biāo)進行重點監(jiān)測，分析比較。采用DCS救治嚴(yán)重多發(fā)傷成功率達(dá)到91.7%，死亡率僅為8.3%，而對照組死亡率為16.7%。筆者發(fā)現(xiàn)采用DCS救治明顯提高了搶救成功率，降低死亡率，與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果相當(dāng)[4-5]。

嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治基本原則是“先救命后救傷”、“挽救生命第一，保存臟器或肢體功能第二”[6]。本研究中對照組以解剖修復(fù)為目的進行手術(shù)，忽視了患者機體情況，導(dǎo)致患者搶救成功率偏低，具有深刻的教訓(xùn)。因此筆者認(rèn)為在處理嚴(yán)重多發(fā)傷時采取DCS，先進行簡單、有效的治療或手術(shù)，待患者度過急性反應(yīng)期以后再實施有效的確定性手術(shù)能提高患者的存活率，降低死亡率[7]。

[1] 高建凱，廖煜，徐林剛，等.損傷控制外科結(jié)合多發(fā)傷一體化救治模式的應(yīng)用[J].河南大學(xué)學(xué)報，2014，33(1)：60-63.

[2] Kapan MI,Onder A,Oguz A.The effective risk factors on mortality in patients undergoing damage control surgery[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2013,17(12):1681-1687.

[3] 尤建權(quán)，錢海鑫，戴佳文，等.損傷控制外科在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(4):443-445.

[4] 肖晨，陳方慧，許國根.損傷控制外科在急診科多發(fā)傷救治中的應(yīng)用[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23(8)：631-633.

[5] Carlino W.Damage control resuscitation from major haemorrhage in polytrauma[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2014,24(2):137-141.

[6] 張連陽.創(chuàng)傷救治損害控制中應(yīng)避免的錯誤[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(2):100-102.

[7] Neugebauer EA,Waydhas C,Lendemans S,et al.The treatment of patients with severe and multiple traumatic injuries[J]. Dtsch Arztebl Int,2012,109(6):102-108.

(本文編輯： 黃利萍)

1009-4237(2017)01-0072-02

225300 江蘇，泰州市人民醫(yī)院急診外科

戴佳文，E-mail：daijiawenyisheng@163.com

R 641

B

2016-01-30；

2016-02-27)