洪流

江蘇省泰興市人力資源和社會(huì)保障局，江蘇泰興 225400

總額控制下的病種分值付費(fèi)和單病種付費(fèi)支付方式對(duì)比

洪流

江蘇省泰興市人力資源和社會(huì)保障局，江蘇泰興 225400

目的 對(duì)比分析總額控制下病種分值付費(fèi)和單病種付費(fèi)兩種支付方式的實(shí)施效果， 為醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改進(jìn)與完善提供借鑒和參考。 方法 通過(guò)調(diào)查和走訪獲取 2012 年 1 月—2015 年 12 月實(shí)施病種分值付費(fèi)和單病種付費(fèi)樣本醫(yī)院的年均次住院費(fèi)用、醫(yī)?；鹗杖牒椭С龅刃畔ⅲ瑢?duì)比實(shí)施病種分值付費(fèi)樣本醫(yī)院和單病種付費(fèi)樣本醫(yī)院的運(yùn)行效率。結(jié)果 2012—2015 年，病種分值付費(fèi)樣本醫(yī)院均次住院費(fèi)基本持平，無(wú)明顯上漲，醫(yī)?；鹗罩闆r較為平穩(wěn)；單病種付費(fèi)樣本醫(yī)院人均次住院費(fèi)用呈明顯上漲趨勢(shì)，且醫(yī)?；疬\(yùn)行穩(wěn)定性不及病種分值付費(fèi)樣本醫(yī)院理想。 結(jié)論 病種分值付費(fèi)控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹳M(fèi)用支出的效果明顯，但也同時(shí)存在著基礎(chǔ)投入大，管理成本高等弊端，而單病種付費(fèi)雖在病種涵蓋、費(fèi)用控制等方面作用不及病種分值付費(fèi)，但相對(duì)便于管理，兩者各具優(yōu)勢(shì)也各有不足，取長(zhǎng)補(bǔ)短，條件不允許的地區(qū)應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際，因地制宜、擇優(yōu)而用，從而進(jìn)一步完善醫(yī)保支付方式。

總額控制；病種分值付費(fèi)；單病種付費(fèi)

受疾病診治復(fù)雜性和不確定性等因素制約，醫(yī)保付費(fèi)制度的改革與完善一直以來(lái)都是一項(xiàng)艱難課題。從理論上講，其實(shí)踐既要求能夠控制基金支出，約束不合理醫(yī)療服務(wù)行為， 也要求能補(bǔ)償醫(yī)療合理成本與費(fèi)用，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和積極性， 同時(shí)還要關(guān)注醫(yī)療民生，保障患者利益， 以得到醫(yī)患保三方的共同支持和認(rèn)可，實(shí)現(xiàn)和諧共贏。近年來(lái)，隨著醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，支付方式在控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療基金安全中的重要作用受到關(guān)注，相應(yīng)的改革工作也逐漸提上日程。 如何利弊權(quán)衡，充分發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)激勵(lì)作用，引領(lǐng)行業(yè)自我管理，以提升效率成為工作重點(diǎn)。 文章對(duì)按病種分值付費(fèi)和單病種付費(fèi)2種付費(fèi)方式的實(shí)施效果進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改進(jìn)與完善提供借鑒和參考，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

以 2012 年 1 月—2015 年 12 月實(shí)施病種分值付費(fèi)和單病種付費(fèi)樣本醫(yī)院的全部住院病例信息為研究對(duì)象，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和對(duì)各部門(mén)負(fù)責(zé)人的走訪，獲取樣本醫(yī)院年均次住院費(fèi)用、醫(yī)?；鹗杖?、支出等數(shù)據(jù)信息。對(duì)比實(shí)施病種分值付費(fèi)樣本醫(yī)院和單病種付費(fèi)樣本醫(yī)院的運(yùn)行效率。

2 結(jié)果

2.1 病種分值付費(fèi)

2012—2015 年， 病種分值付費(fèi)樣本醫(yī)院人均次住院費(fèi)用略有波動(dòng)，但無(wú)明顯上漲，基本持平于 9 000 元。按病種分值付費(fèi)， 醫(yī)?；鸾Y(jié)余率均維持在 17%左右，醫(yī)保基金收入與支出相對(duì)穩(wěn)定，詳見(jiàn)表1。

2.2 單病種付費(fèi)樣本醫(yī)院

2012—2015 年， 單病種付費(fèi)樣本醫(yī)院較病種分值付費(fèi)樣本醫(yī)院同年的均次住院費(fèi)用，呈明顯增加趨勢(shì)，2015—2012 年相比已高出超過(guò) 500 元。 且其 2012—2015 年間醫(yī)?；鸾Y(jié)余率波動(dòng)較大,提示醫(yī)保基金收入支出穩(wěn)定性不及病種分值付費(fèi)樣本醫(yī)院理想，見(jiàn)表2。

表1 2012—2015 年樣本醫(yī)院運(yùn)行情況

表2 2012—2015 年樣本醫(yī)院運(yùn)行情況

3 討論

3.1 單病種付費(fèi)的實(shí)施分析

單病種付費(fèi)是指依據(jù)疾病診斷分類制定各病種定額償付標(biāo)準(zhǔn)并以此為據(jù)進(jìn)行費(fèi)用償付，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的主要付 費(fèi)方式[1]。 該研究中，樣 本 醫(yī) 院 2012—2015 年實(shí)施單病種付費(fèi)，醫(yī)院人均次住院費(fèi)用和醫(yī)?；鸾Y(jié)余率均存在較大波動(dòng)，尤其是均次住院費(fèi)用存在一個(gè)較為明顯的上漲趨勢(shì)，提示單病種付費(fèi)在控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹳M(fèi)用支出方面效果欠佳?，F(xiàn)對(duì)實(shí)踐總結(jié)出的單病種付費(fèi)實(shí)施優(yōu)點(diǎn)與不足進(jìn)行歸納。

單 病 種 付 費(fèi) 實(shí) 施 優(yōu)勢(shì)[2]：① 單 病種 付 費(fèi) 的 償 付 標(biāo) 準(zhǔn)為定額，能有效抑制貴重藥品的不合理使用現(xiàn)象，有利于壓縮醫(yī)療成本支出；②定額償付下，資源成本有限，通過(guò)推諉病人、延誤治療等行為獲取收益沒(méi)有市場(chǎng)，有利于減少醫(yī)療服務(wù)不良事件的發(fā)生；③定額償付下，藥品費(fèi)用和衛(wèi)生材料的消耗減少，使醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值、勞務(wù)價(jià)值增加且能得到更好的體現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療工作的實(shí)施具有積極推動(dòng)作用。

單 病種付費(fèi)實(shí)施局 限[3-4]：①實(shí)際 可 行 最 高 限 價(jià)的病種范圍小、疾病種類少，門(mén)診病種適用性不強(qiáng)，許多常見(jiàn)病種很難納入，使患者受益范圍縮小；②單病種限價(jià)可能導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)，使應(yīng)該進(jìn)行的疾病項(xiàng)目檢查和應(yīng)該使用的材料縮水，造成醫(yī)療質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)推諉重癥患者的現(xiàn)象，損害病人利益；③對(duì)疾病并發(fā)癥的納入比較困難；④統(tǒng)一定價(jià)后，成本因素會(huì)使醫(yī)院對(duì)新型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)和使用受限，在一定程度上制約了醫(yī)療先進(jìn)技術(shù)的探索和應(yīng)用；⑤醫(yī)院可采取分解住院等方式規(guī)避審查風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 病種分值付費(fèi)的實(shí)施分析

按病種分值付費(fèi)是指依據(jù)各病種不同治療費(fèi)用的比例關(guān)系來(lái)確定病種分值，以出院病種構(gòu)成及人次作為費(fèi) 用 償 付 依 據(jù) 的 支 付 方 式[5]。 該 研 究 中 ， 樣 本 醫(yī) 院2012—2015 年實(shí)施病種分值付費(fèi)， 醫(yī)院人均次住院費(fèi)用和醫(yī)?；鸾Y(jié)余率均略有波動(dòng)，但基本持平，相對(duì)穩(wěn)定。 淮安是江蘇最早實(shí)施病種分值付費(fèi)的地區(qū)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)其 2012—2015 年病種分值付費(fèi)醫(yī)?；鸾Y(jié)余率分別為 16.3%、17.9%、17.2%和 16.4%[6]，與 樣 本 醫(yī) 院 醫(yī) 保 基金結(jié)余情況大致相同，提示病種分值付費(fèi)下醫(yī)?；鹗杖肱c支出比較穩(wěn)定，相對(duì)合理。

病種分值付費(fèi)實(shí)施優(yōu)勢(shì)：①病種分值付費(fèi)通過(guò)分值對(duì)既定總量進(jìn)行分配，既科學(xué)、合理、客觀，又預(yù)設(shè)了確?；鹗罩胶饴杂薪Y(jié)余的機(jī)制，能有效保證基金預(yù)算編制規(guī)范和執(zhí)行順暢；②病種分值付費(fèi)通過(guò)設(shè)置個(gè)人支付比例，能有效防止醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁，其應(yīng)用能夠推進(jìn)機(jī)理約束兼容，更多地關(guān)注了患者的利益，對(duì)控制人均醫(yī)療 費(fèi) 用 不 合 理 增 長(zhǎng) 具有 積極 作用[7]；③病 種 分 值 付 費(fèi) 中的“分值”是用來(lái)進(jìn)行加權(quán)平均分配的“權(quán)數(shù)”，并不直接代表“錢(qián)”，動(dòng)態(tài)的分值單價(jià)模糊了病種與費(fèi)用間的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系，不僅使計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)變得更加靈活，而且能夠使醫(yī)生沒(méi)有理 由 推 諉病人、分解 住院[8]；④病 種分值付費(fèi)較好的體現(xiàn)了“強(qiáng)化總量、淡化定額”的管理思路，能夠使醫(yī)保經(jīng)辦工作由被動(dòng)變主動(dòng)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)代化管理需求；⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)在具體定額指標(biāo)刺激下，易出現(xiàn)搶收或推諉病人行為的發(fā)生，病種分值付費(fèi)以統(tǒng)籌地區(qū)全部參保者為結(jié)算依據(jù)，這使得醫(yī)院收治病人時(shí)無(wú)需考慮病人增加對(duì)預(yù)算的影響，能避免定額分配產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，有 利 于 公 平 競(jìng) 爭(zhēng) 環(huán) 境 的 營(yíng) 造 和推 諉 病 人行 為 的 減少[9]；⑥通過(guò)總額一定下的病種分值付費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用低的醫(yī)院得到的費(fèi)用補(bǔ)償相對(duì)較多，能夠促使醫(yī)院自我控制和降低醫(yī)療費(fèi)用， 有利于醫(yī)院間的相互約束和公平競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)改善醫(yī)療環(huán)境與風(fēng)氣具有積極意義；⑦一定程序上減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作壓力。

病種分值 付 費(fèi)實(shí) 施 局 限[10]：①病種 分 值 付費(fèi) 方 式前期基礎(chǔ)工作投入大，管理水平要求高，需要采集大量數(shù)據(jù)并要有完善的信息化系統(tǒng)。 如淮安、宿遷等地區(qū)均對(duì)全市前3年間所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者的相關(guān)病種和費(fèi)用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，并進(jìn)行多次專家論證確定權(quán)重值；②需要科學(xué)的病種成本分析；③在病種選擇上仍有一定的局限性，如惡性腫瘤放化療等部分病種不太適合使用該種方法；④病種分值付費(fèi)對(duì)醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象的抑制能力有限，不能很好地解決住院率持續(xù)上升問(wèn)題；⑤病種分值付費(fèi)能夠避免醫(yī)院通過(guò)分解住院等方式鉆漏洞，但無(wú)法有效杜絕，這也與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)缺乏統(tǒng)一可行管理依據(jù)，對(duì)特殊疾病有無(wú)分解住院無(wú)法進(jìn)行合理判斷和界定有關(guān)。

綜上所述，該研究中，總額控制下的按病種分值付費(fèi)方式對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)和保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行效果明顯，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的合理、健康發(fā)展起到了促進(jìn)作用，同時(shí)也一定程度上減輕了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作壓力，但其也存在前提基礎(chǔ)投入大，管理水平要求高等局限性；而單病種付費(fèi)方式，雖然對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制程度不如前者，但操作相對(duì)簡(jiǎn)便，易于管理，同時(shí)對(duì)遏制醫(yī)療不良現(xiàn)象具有積極作用，兩者各具優(yōu)勢(shì)也各有不足。筆者認(rèn)為，醫(yī)保付費(fèi)方式是控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療基金有效運(yùn)行的重要一環(huán)。在全面推進(jìn)付費(fèi)方式改革的同時(shí)，也要做到因地制宜，合理選擇。對(duì)于條件不成熟的地區(qū)來(lái)說(shuō)，在醫(yī)療費(fèi)用支付上依然建議以總額預(yù)付方式為基礎(chǔ)，同時(shí)按病種、人頭等付費(fèi)相結(jié)合的方式進(jìn)行結(jié)算。 醫(yī)保付費(fèi)方式的制定應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，努力探索出適合自己的實(shí)施道路， 對(duì)既往的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)要取其精華，擇優(yōu)選取，靈活而用。此外，人社部門(mén)在深化付費(fèi)方式改革的同時(shí)，也要與衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)積極協(xié)作，形成合力，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，杜絕過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查等不良現(xiàn)象，從源頭上遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。

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A

1672-5654（2017）02（a）-0015-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.04.015

2016-11-04）

洪流（1986.5-），男，江蘇泰興人，本科，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。