王慧,李鑫,郭振平

（內蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院胸心血管外科，內蒙古 鄂爾多斯 017000）

改良手術治療C5～6級大隱靜脈曲張115例結果分析

王慧,李鑫,郭振平

（內蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院胸心血管外科，內蒙古 鄂爾多斯 017000）

目的探討改良手術治療C5～6級大隱靜脈曲張的療效。方法對本院2012年6月～2016年3月收治的行手術治療的85例C5（70例單側，15例雙側，100條肢體）和30例C6（25例單側，5例雙側，35條肢體）大隱靜脈曲張患者，采用保留旋髂淺、腹壁淺、陰部外靜脈，逆行剝脫大隱靜脈主干，取小切口結扎潰瘍周圍交通支的手術方法。結果 有105例隨訪，平均隨訪23個月（4～43個月），隨訪患者無靜脈曲張復發(fā)，潰瘍結痂、愈合，療效滿意。結論 改良小切口手術治療C5～6級大隱靜脈曲張，有效地解決曲張靜脈，預防潰瘍的復發(fā)，手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，值得推廣。

靜脈曲張；靜脈性潰瘍；改良手術；治療結果

大隱靜脈曲張是臨床上常見的下肢靜脈性疾病，發(fā)病率占成人的50%，農村發(fā)病率顯著高于城市。其發(fā)病因素包括：久站、重體力勞動、遺傳、妊娠等。大隱靜脈瓣膜功能不全導致血液返流，進而使大隱靜脈主干及其屬支擴張迂曲。目前廣泛使用的CEAP分級，即根據臨床癥狀分級（Clinical，C1～6）[1]，其中C5級指靜脈曲張合并已愈合的靜脈潰瘍，C6級指靜脈曲張合并活動性靜脈潰瘍，上述兩類是臨床上較為棘手的大隱靜脈曲張分級，常因手術效果不理想，給患者造成巨大的身心和經濟負擔。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，血管腔內激光、透光旋切術被廣泛應用于大隱靜脈曲張的臨床治療，本研究認為就C5～6級的患者而言，開放手術仍是手術治療的“金標準”。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2012年6月～2016年3月收治的行手術治療的85例C5（70例單側，15例雙側，100條肢體）和30例C6（25例單側，5例雙側，35條肢體）大隱靜脈曲張患者，男40例，女75例，病程平均（9.00±0.78）年?；颊呔袊乐氐纳爻林推つw硬塊改變，其中伴有潰瘍的18例，19條肢體，潰瘍直徑1.5～5 cm，潰瘍平均直徑為（1.00±0.56）cm。下肢靜脈造影均顯示深靜脈通暢，深靜脈瓣膜功能不全25例，交通靜脈瓣膜功能不全75例。

1.2 手術前準備 術前常規(guī)檢查，下肢血管彩超及靜脈造影，評估深靜脈通暢及返流情況。對于合并活動性潰瘍的患者，入院后給予雙氧水、碘伏等清創(chuàng)膿胎較厚的潰瘍面，換藥待潰瘍面無明顯膿性分泌物時再行手術。

1.3 手術方法 常規(guī)在內踝外上方做1 cm的小切口，尋找大隱靜脈起始部，切斷后順行入剝脫器，于腹股溝下方做切口，解剖出大隱靜脈主干，明確匯入股靜脈，于入口下方0.5～1 cm切斷并結扎，非高血壓患者用1‰腎上腺素冰鹽水壓迫隧道止血，5分鐘后將其吸出。按術前標記，尖刀切0.5～1 cm小口，點狀剝脫小腿段各曲張的屬支。沿潰瘍周圍取多個小切口，游離交通支并結扎。對于潰瘍周圍皮膚條件差的則用7號線將曲張靜脈連帶皮膚外壓小紗球縫扎。

1.4 術后處理 術后6 h逐漸恢復下肢運動以預防深靜脈血栓形成，術后給予改善循環(huán)治療，潰瘍面繼續(xù)換藥。拆線后穿彈力襪防治患肢腫脹。

2 結果

2.1 手術結果 本組所有患者術后下肢靜脈曲張消失，臨床癥狀緩解。術后患肢抽剝道周圍皮下淤血45例，兩周后均自行吸收。小腿內踝區(qū)皮膚麻木感15例，自覺患肢足靴區(qū)冰涼感2例，給予營養(yǎng)神經治療，1個月后復查上述癥狀不同程度緩解。1例發(fā)生切口感染，考慮潰瘍污染播散所致，經積極抗炎治療，于術后3周康復出院。

2.2 隨訪結果 有105例隨訪，平均隨訪（22.00±0.85個月）個月，潰瘍面愈合時間平均為（3.00±0.45）個月，小腿足踝區(qū)麻木感消失平均時間為（11.00±0.95）個月。隨訪患者無靜脈曲張復發(fā)。

3 討論

大隱靜脈曲張為外科常見病，女性發(fā)病率高于男性。因早期無明顯不適癥狀，常常被患者忽視。隨著病程的進展，逐漸合并血栓性靜脈炎、色素沉著，甚至皮膚潰瘍。由于局部血液循環(huán)障礙，采用單純換藥治療，潰瘍不易愈合，且易反復發(fā)作。

隨著科技的發(fā)展，各種治療大隱曲張的新技術不斷涌現(xiàn)，如腔內激光治療、透光旋切術、泡沫硬化治療等[2]。與傳統(tǒng)開放手術相比，微創(chuàng)手術具有切口小、切口少、術后恢復快、縮短住院時間的優(yōu)點[3]。但是對C5～6級病例而言，潰瘍皮膚附近淺靜脈因血栓性靜脈炎大多已閉塞，無法置入激光[4]。因此腔內激光微創(chuàng)技術不適于本組患者。

針對入選本組的C5～6級病例，我們采用大隱靜脈高位結扎剝脫，在小腿靜脈曲張明顯處做小切口點式抽剝曲張的各屬支。與傳統(tǒng)手術相比，減少了切口、出血量及縮短了手術時間，且將大隱靜脈主干及其小腿段屬支完整剝脫，減少復發(fā)，治療效果確切[5]。盡管大隱靜脈手術相對安全，但術中嚴重血管損傷也有報道[6]。本組病例在處理大隱靜脈近端的5個屬支時，只結扎股內、外側支，因旋髂淺、腹壁淺、陰部外靜脈即使在大隱靜脈曲張嚴重時，也幾乎不可能出現(xiàn)靜脈曲張[7]。這樣既能減少手術并發(fā)癥，又能縮短手術時間。我們在潰瘍周邊正常皮膚處做多點入路，盡可能切斷潰瘍周邊迂曲的淺靜脈，阻斷靜脈返流，促進潰瘍愈合。對潰瘍周邊皮膚條件差的患者，行7號線帶皮外用小紗球加壓縫扎，從根本上解決靜脈淤積造成的一系列皮膚問題，保證了療效，減少了復發(fā)。

綜上所述，對于治療C5～6級大隱靜脈曲張，采用改良的開放手術，既能保證療效、降低復發(fā)率，又能達到減少創(chuàng)傷的目的，值得推廣。

[1] Ruther ford RB,Padberg FT Jr,Conerota AJ,et al.Moneta GL Venous severity scoring:An adjunct to venous outcome assessment Vasc Surg[J].J Vasc Surg,2000,31(6):1307-1312.

[2] McBride KD.Changing to endovenous t reatment for varicose veins:how much more evidence is needed[M].Surgeon,2011:150-159.

[3] Car radice D,Mekako AI,Mazari FA,et al.Randomized cl inical t rai l of endovenous laser ablation compared with conventional surgery for great saphenous varicose veins[J].Br J Surg,2011:501-510.

[4] 宋清斌,張健,辛世,等.腔內激光治療大隱靜脈靜脈曲張的療效評價[J].中華普通外科雜志,2004,19(7):423-425.

[5] 張學民,李偉,張小明,等.內翻式大隱靜脈剝脫術的療效評價[J].中華普通外科雜志,2003,18(1):61-62.

[6] 程志華,王宏飛,陳光,等.大隱靜脈曲張手術所致嚴重血管損傷的治療[J].中華普通外科雜志,2010,25(7):523-525.

[7] 吳開住,劉振興,張慶瑋,等.保留大隱靜脈上段及三大屬支次高位結扎和剝脫術[J].中國現(xiàn)代普外科進展,2002,5(2):123-124.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.061