焦培欣

日本從2000年4月開始施行介護(hù)保險(xiǎn)，對(duì)于臥床、失智等需要長期介護(hù)的失能老人，根據(jù)實(shí)際需要，提供相應(yīng)的介護(hù)服務(wù)。然而要想利用介護(hù)服務(wù)，參保人或其受托人必須向所在的市町村介護(hù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)窗口提交介護(hù)等級(jí)認(rèn)定申請(qǐng)，由市町村派遣專門調(diào)查員進(jìn)行認(rèn)定調(diào)查，根據(jù)認(rèn)定調(diào)查獲取的信息，使用全國統(tǒng)一的介護(hù)等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，客觀公正地判定申請(qǐng)者是否需要社會(huì)化的介護(hù)服務(wù)以及需要怎樣的介護(hù)服務(wù)。

認(rèn)定調(diào)查的信息是否真實(shí)可靠，直接關(guān)系到申請(qǐng)者的介護(hù)等級(jí)認(rèn)定結(jié)果的精準(zhǔn)度和即將發(fā)生的介護(hù)費(fèi)的高低，進(jìn)而影響到介護(hù)保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)營及其應(yīng)有作用的發(fā)揮。因此，制定一套科學(xué)合理的認(rèn)定調(diào)查規(guī)程與方法十分重要。本文從介護(hù)等級(jí)認(rèn)定及后續(xù)的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理視角出發(fā)，考察日本介護(hù)保險(xiǎn)制度下的認(rèn)定調(diào)查框架與設(shè)計(jì)思路、實(shí)施主體、調(diào)查內(nèi)容、性質(zhì)及方法，對(duì)于由專門的機(jī)構(gòu)和人員開展認(rèn)定調(diào)查以及調(diào)查結(jié)果的處理方法進(jìn)行解析。

一、認(rèn)定調(diào)查的框架及其設(shè)計(jì)思路

認(rèn)定調(diào)查的目的是掌握申請(qǐng)者目前的身心狀況或失智程度信息，為客觀公正地判斷申請(qǐng)者的介護(hù)度等級(jí)、制訂防范其照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)的照護(hù)計(jì)劃、確定介護(hù)費(fèi)用提供基礎(chǔ)性材料支撐。為此，日本設(shè)計(jì)了由概況調(diào)查、基本調(diào)查以及特別重要事項(xiàng)記述構(gòu)成的認(rèn)定調(diào)查框架。

（一）概況調(diào)查

概況調(diào)查是為了把握申請(qǐng)者現(xiàn)在所接受的介護(hù)服務(wù)狀況，通過《概況調(diào)查表》記載申請(qǐng)者目前的居家介護(hù)服務(wù)利用頻度或者設(shè)施介護(hù)服務(wù)利用情況，作為介護(hù)等級(jí)認(rèn)定的補(bǔ)充資料。雖然這些信息不能直接作為介護(hù)等級(jí)認(rèn)定的判定材料，但可以起到參考作用，并應(yīng)在后續(xù)的介護(hù)服務(wù)計(jì)劃制訂中發(fā)揮作用。此外，概況調(diào)查還收集為申請(qǐng)者編制個(gè)人調(diào)查表所需的年齡、住址、聯(lián)系人等信息。

概況調(diào)查的《特別重要事項(xiàng)》記述欄要記載被調(diào)查對(duì)象對(duì)介護(hù)服務(wù)的主要訴求、家庭構(gòu)成、居住環(huán)境、福祉工具使用情況等。

（二） 基本調(diào)查

基本調(diào)查的作用是使身心狀態(tài)相同的失能老人能夠利用相同等級(jí)的介護(hù)服務(wù)，為介護(hù)等級(jí)認(rèn)定提供反映所有失能老人殘存生活能力的“共性化”信息，為此設(shè)定了一級(jí)指標(biāo)，用以調(diào)查申請(qǐng)者的身體機(jī)能、生活能力、認(rèn)知能力、精神/行動(dòng)障礙、社會(huì)生活適應(yīng)性5方面的身心障礙程度及特別醫(yī)療利用狀況。

基本調(diào)查的《特別重要事項(xiàng)》記述欄是為了把未能在基本調(diào)查中反映出的申請(qǐng)者“個(gè)性化”信息及注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)記載，比如，基本調(diào)查中的每一項(xiàng)都可以使用該項(xiàng)目的順序號(hào)在《特別重要事項(xiàng)》記述欄中填寫，用來反映申請(qǐng)者“個(gè)性化”原因?qū)е缕浣樽o(hù)時(shí)間比一般情況下的介護(hù)時(shí)間的增減和介護(hù)頻度的不同，這里記載的信息還將成為判斷認(rèn)定調(diào)查員勾選的調(diào)查選項(xiàng)是否合理的依據(jù)，也是介護(hù)等級(jí)二次認(rèn)定強(qiáng)有力的判斷材料。

為了使調(diào)查信息免受調(diào)查員自身經(jīng)驗(yàn)及其專業(yè)知識(shí)的影響，確保認(rèn)定調(diào)查不偏離介護(hù)等級(jí)認(rèn)定、介護(hù)計(jì)劃制訂及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所需信息，嚴(yán)守政府規(guī)定的認(rèn)定調(diào)查時(shí)間，日本厚生勞動(dòng)省規(guī)定認(rèn)定調(diào)查員必須按照全國統(tǒng)一的認(rèn)定調(diào)查指南《認(rèn)定調(diào)查員教材記錄要領(lǐng)》，從“能力”“介助方法”“有無”三個(gè)維度的二級(jí)指標(biāo)中，勾選符合申請(qǐng)者身心狀況的選項(xiàng)，并以書面形式詳細(xì)記述被調(diào)查者因精神/行動(dòng)障礙產(chǎn)生的不同于一般介護(hù)的詳情、介護(hù)時(shí)間及介護(hù)頻度等信息。

二、認(rèn)定調(diào)查的實(shí)施主體

根據(jù)2000年施行的《介護(hù)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定調(diào)查工作原則上由市町村的職員或市町村委托給指定的居家介護(hù)支援事業(yè)單位、介護(hù)保險(xiǎn)設(shè)施、介護(hù)支援專門員（個(gè)人）承擔(dān)。

但是，由于認(rèn)定調(diào)查情報(bào)是介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)判定申請(qǐng)者的介護(hù)等級(jí)以及決定介護(hù)服務(wù)提供商服務(wù)收費(fèi)水平的依據(jù)，為了斬?cái)嗾J(rèn)定調(diào)查員與介護(hù)服務(wù)提供商之間的利害關(guān)系鏈條，客觀公正地反映申請(qǐng)者的失能/失智狀況，2006年4月修訂的《介護(hù)保險(xiǎn)法》把初次申請(qǐng)介護(hù)服務(wù)的失能老人的認(rèn)定調(diào)查實(shí)施主體改為市町村職員或都道府縣知事指定的市町村事務(wù)受托法人①詳見《介護(hù)保險(xiǎn)法》第二十四條的二款第一項(xiàng)第二號(hào)的受托法人，及第一百一十五條的三十六款和三十七款的都道府縣知事指定調(diào)查機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定。。

這里我們有必要深入探討日本為什么取消了《介護(hù)保險(xiǎn)法》關(guān)于由介護(hù)服務(wù)提供商或介護(hù)支援專門員個(gè)人對(duì)介護(hù)服務(wù)初次申請(qǐng)者開展認(rèn)定調(diào)查的規(guī)定呢？筆者的分析如下：一是由于認(rèn)定調(diào)查收集的申請(qǐng)者信息是其介護(hù)等級(jí)認(rèn)定的依據(jù)，由介護(hù)服務(wù)提供商開展認(rèn)定調(diào)查，會(huì)使調(diào)查結(jié)果受非專業(yè)的認(rèn)定調(diào)查員自身經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的影響，導(dǎo)致服務(wù)申請(qǐng)者的介護(hù)等級(jí)認(rèn)定結(jié)果因調(diào)查員不同而出現(xiàn)偏差，影響認(rèn)定調(diào)查的公平性與客觀性；二是在介護(hù)服務(wù)供需雙方信息不對(duì)稱的情況下，一些介護(hù)服務(wù)提供商為了增加服務(wù)收費(fèi)，有可能故意高估申請(qǐng)者的失能程度，以誘導(dǎo)失能老人購買不必要的介護(hù)服務(wù)，破壞公平競爭的介護(hù)服務(wù)供給環(huán)境；三是介護(hù)支援專門員個(gè)人在認(rèn)定調(diào)查時(shí)因沒有受雇單位，不受工作單位約束，易于與介護(hù)服務(wù)提供商相勾結(jié)，弄虛作假，導(dǎo)使調(diào)查信息失真，進(jìn)而引發(fā)介護(hù)保險(xiǎn)基金流失①2014年度因弄虛作假套取介護(hù)報(bào)酬被揭露的介護(hù)事業(yè)單位高達(dá)260多個(gè)，這與介護(hù)支援專門員的立場(chǎng)有直接關(guān)系。介護(hù)報(bào)酬の不正請(qǐng)求問題から考える介護(hù)支援専門員（ケアマネジャー）のあり方，2015年5月15日，（金）のNHKTV「ナビゲーション」から，http://xn––xmq629gxfncua.net/kaigo/?p=1025。。

三、認(rèn)定調(diào)查的性質(zhì)及主要內(nèi)容

（一）認(rèn)定調(diào)查的性質(zhì)

1. 調(diào)查內(nèi)容的綜合性

作為介護(hù)對(duì)象的失能老人大多患有糖尿病、心血管、腦血管疾患及失智癥，需要長期的保健治療服務(wù)，且隨著年齡的增加，身體功能會(huì)不斷弱化，病情也會(huì)加劇，這些疾患不僅使老人在日常生活中極易發(fā)生照護(hù)事故，還會(huì)對(duì)老人的心理健康產(chǎn)生不良影響，致使一些老人對(duì)未來生活感到不安、悲觀、絕望，患有憂郁癥，自殺的發(fā)生率也較高。為了預(yù)防失能老人生活能力的進(jìn)一步下降及疾患的加重，維持其現(xiàn)有的生活能力，介護(hù)服務(wù)的內(nèi)容既要包括為失能老人提供保健醫(yī)療服務(wù)，又要對(duì)其日常生活行為進(jìn)行支援，還要預(yù)防照護(hù)事故的發(fā)生。

鑒于失能老人的身心特征和介護(hù)需求，認(rèn)定調(diào)查的內(nèi)容也要具有綜合性，不能只局限于失能老人的日常生活或疾病治療的某一方面，應(yīng)該全面深入地了解申請(qǐng)者目前的介護(hù)服務(wù)利用狀況、日常生活障礙程度，同時(shí)還要摸清其疾病治療情況及心理健康狀況，為后續(xù)的介護(hù)等級(jí)認(rèn)定、介護(hù)計(jì)劃制訂及介護(hù)服務(wù)管理搜集必要的情報(bào)。

2. 調(diào)查工作的高效性與客觀性

介護(hù)保險(xiǎn)的認(rèn)定調(diào)查，原則上由1名具有認(rèn)定調(diào)查資格的調(diào)查員②《介護(hù)保險(xiǎn)法》第六十九條規(guī)定，介護(hù)支援專門員為有實(shí)際業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、參加都道府縣知事舉辦的《介護(hù)支援專門員實(shí)務(wù)進(jìn)修授課考試》合格并參加都道府縣知事舉辦的《介護(hù)支援專門員實(shí)務(wù)進(jìn)修》結(jié)業(yè)者。上門或去介護(hù)服務(wù)申請(qǐng)者入住的醫(yī)院/介護(hù)設(shè)施，對(duì)申請(qǐng)者及其家屬或介護(hù)服務(wù)人員進(jìn)行時(shí)間為1小時(shí)的認(rèn)定調(diào)查，且僅限于1次。

要確保調(diào)查工作的高效率，認(rèn)定調(diào)查員必須事先與申請(qǐng)者及其家人或介護(hù)服務(wù)人員進(jìn)行溝通交流，與他們建立起信賴關(guān)系，使他們了解認(rèn)定調(diào)查的內(nèi)容，并聽取他們對(duì)申請(qǐng)者日常生活狀況的介紹，選定家屬等為申請(qǐng)者提供介護(hù)服務(wù)的人員能夠參與的時(shí)間開展認(rèn)定調(diào)查。

為了防止重要信息因調(diào)查員的理解不同而出現(xiàn)調(diào)查結(jié)果偏差，《介護(hù)保險(xiǎn)法》規(guī)定了市町村對(duì)認(rèn)定調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)的法定義務(wù)，厚生勞動(dòng)省還制定了全國統(tǒng)一的認(rèn)定調(diào)查表，其中《基本調(diào)查表》的內(nèi)容采用勾選與申請(qǐng)者身心狀況相符的選項(xiàng)方式填寫，避免調(diào)查內(nèi)容偏離既定目標(biāo)以及重要信息被遺漏的問題發(fā)生。厚生勞動(dòng)省老健局老人保健科還向各都道府縣介護(hù)保險(xiǎn)擔(dān)當(dāng)科室、各市町村等介護(hù)保險(xiǎn)擔(dān)當(dāng)科室以及各介護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)團(tuán)體頒發(fā)了《認(rèn)定調(diào)查填寫指南》，要求認(rèn)定調(diào)查員按照指南規(guī)定的填寫要領(lǐng)填寫調(diào)查表。

此外，在用規(guī)定的調(diào)查項(xiàng)目不能充分表達(dá)申請(qǐng)者的狀態(tài)、調(diào)查員不知應(yīng)該選擇哪個(gè)選項(xiàng)更接近申請(qǐng)者的狀態(tài)或者被調(diào)查者接受調(diào)查時(shí)的狀況與平時(shí)的生活狀況不同等特殊情況下，要求調(diào)查員在《特別重要事項(xiàng)》記述欄里詳細(xì)記載申請(qǐng)者的具體情況，避免主觀判斷，為介護(hù)等級(jí)的二次判定提供支撐材料。

（二）調(diào)查內(nèi)容

認(rèn)定調(diào)查的內(nèi)容為申請(qǐng)者的身心狀況以及厚生勞動(dòng)省指令規(guī)定的事項(xiàng)，為此設(shè)計(jì)的認(rèn)定調(diào)查表由《概況調(diào)查表》《基本調(diào)查表》《特別重要事項(xiàng)》三部分構(gòu)成。

1. 概況調(diào)查

為了確保介護(hù)等級(jí)認(rèn)定的公平性，厚生勞動(dòng)省的運(yùn)營綱要規(guī)定概況調(diào)查的介護(hù)狀況必須全國統(tǒng)一，為此制定了一張《概況調(diào)查表》。

概況調(diào)查表包括四部分內(nèi)容：第一部分記錄調(diào)查實(shí)施者、調(diào)查日期、調(diào)查場(chǎng)所及認(rèn)定調(diào)查員所屬機(jī)構(gòu)等信息；第二部分為被調(diào)查者的年齡、住址、聯(lián)系人等基本信息；第三部分為被調(diào)查者現(xiàn)在對(duì)居家介護(hù)服務(wù)或（和）設(shè)施介護(hù)服務(wù)的利用現(xiàn)狀及頻度；第四部分記載被調(diào)查者的主要訴求、家庭成員情況、居住環(huán)境（影響外出的居住障礙）、福祉機(jī)器或器械利用情況等。這些信息只是作為介護(hù)等級(jí)認(rèn)定的補(bǔ)充材料。

2. 基本調(diào)查

為了掌握申請(qǐng)者的身心障礙程度及醫(yī)療狀況，根據(jù)介護(hù)認(rèn)定調(diào)查試點(diǎn)的樣本數(shù)據(jù)解析，日本把基本調(diào)查項(xiàng)目設(shè)定為調(diào)查指標(biāo)。比如，2000年4月實(shí)施的介護(hù)保險(xiǎn)制度基本調(diào)查項(xiàng)目的一級(jí)指標(biāo)為85個(gè)，經(jīng)過添加與刪減，2003年4月改為79個(gè)，2006年4月改為82個(gè)，2009年4月改為74個(gè)，并按照指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性或相似性，把其中67個(gè)反映日常生活活動(dòng)（ADL）障礙程度的指標(biāo)分成了5個(gè)群，加之一個(gè)由12項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成的特別醫(yī)療項(xiàng)目組，共有6個(gè)指標(biāo)群作為中間評(píng)價(jià)項(xiàng)目。

第1群為反映身體機(jī)能/起居動(dòng)作的指標(biāo)13個(gè)，其中麻痹/攣縮情況的指標(biāo)用來調(diào)查麻痹/攣縮是否導(dǎo)致肌肉不能自由活動(dòng)或活動(dòng)范圍受限情況以及是否影響日常生活活動(dòng)，并把肌肉的運(yùn)動(dòng)和緊張調(diào)節(jié)不充分、步履蹣跚的帕金森病作為麻痹的對(duì)象看待，關(guān)節(jié)疼痛因其限制了關(guān)節(jié)的可動(dòng)范圍被看做是攣縮的對(duì)象；坐姿的指標(biāo)根據(jù)坐姿能否保持10分鐘、立姿的指標(biāo)根據(jù)雙腿立姿能否保持10秒鐘、走路的指標(biāo)基于走路能否達(dá)到5米以上來判斷；反映復(fù)雜動(dòng)作的指標(biāo)根據(jù)能否起立、單腿立姿保持能否達(dá)到1秒鐘、能否擦洗身體等進(jìn)行判斷。第2群為反映生活能力的指標(biāo)12個(gè)，主要考察申請(qǐng)者如何完成吃飯、穿衣、排尿排便、衛(wèi)生清潔、移動(dòng)、移乘等動(dòng)作；特別醫(yī)療的食管營養(yǎng)、中心靜脈營養(yǎng)等被判斷為不能吞咽、進(jìn)食判斷為全部介助；飲水禁止的情況被看做是全部介助；排尿排便的移動(dòng)或移乘有1項(xiàng)需要介助的被判斷為部分介助，2項(xiàng)以上需要介助的被判斷為全部介助。第3群為反映認(rèn)知能力的指標(biāo)9個(gè)，考察申請(qǐng)者的意愿傳達(dá)能力和對(duì)指示的反映、記憶、理解情況。第4群為反映精神/行動(dòng)障礙的指標(biāo)15個(gè)，有問題行動(dòng)指標(biāo)是根據(jù)過去1個(gè)月里發(fā)生的頻度來判斷老人的失智程度。第5群為反映社會(huì)生活適應(yīng)性的指標(biāo)6個(gè)，使用服藥、金錢管理、打電話、日常生活決定、購物、簡單烹調(diào)等指標(biāo)。此外，還設(shè)計(jì)了由透析、輸氧療法等12個(gè)指標(biāo)構(gòu)成的指標(biāo)群，用來反映申請(qǐng)者的特別醫(yī)療情況。

3. 特別重要事項(xiàng)

《特別重要事項(xiàng)》不是一個(gè)獨(dú)立的調(diào)查項(xiàng)目，而是用來對(duì)概況調(diào)查和基本調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充說明。以下幾種情形需要在《特別重要事項(xiàng)》欄里進(jìn)行詳細(xì)記載：

（1）認(rèn)為所需介護(hù)量比通常實(shí)例多或少的情形。用介助方法評(píng)價(jià)的調(diào)查項(xiàng)目基本按照項(xiàng)目定義評(píng)價(jià)為“無需介助”“需照看”“部分介助”“全部介助”幾種選項(xiàng)，即使勾選的評(píng)價(jià)相同，在介助量上也有較大幅度的差異，因此需要在《特別重要事項(xiàng)》欄中詳細(xì)記載，在介護(hù)等級(jí)的二次判定時(shí)作為確認(rèn)或探討介護(hù)量調(diào)整的依據(jù)。

（2）用“有”“無”評(píng)價(jià)的認(rèn)知癥調(diào)查項(xiàng)目。關(guān)于認(rèn)知癥的有問題行動(dòng)/心理癥狀的項(xiàng)目用“有”“有時(shí)有”“無”三種選項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。即使有問題行動(dòng)發(fā)生，也未必需要介護(hù)，要正確判定申請(qǐng)者的介護(hù)等級(jí)，需要基于《特別重要事項(xiàng)》記載的內(nèi)容，由介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)來確認(rèn)計(jì)算機(jī)無法斟酌的介護(hù)量調(diào)整，探討是否有必要修改介護(hù)等級(jí)一次判定的結(jié)果。

（3）依據(jù)頻度探討介護(hù)內(nèi)容的情形。評(píng)價(jià)介助方法的調(diào)查項(xiàng)目通常根據(jù)發(fā)生次數(shù)進(jìn)行判斷，比如基本調(diào)查的選項(xiàng)為“全部介助”，實(shí)際上申請(qǐng)者有時(shí)得到部分介助就能完成某個(gè)動(dòng)作，并非每次都是“全部介助”，因此介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)要做出能夠真實(shí)反映申請(qǐng)者實(shí)際介護(hù)量的介護(hù)等級(jí)認(rèn)定，需要參考《特別重要事項(xiàng)》欄中記載的介護(hù)服務(wù)量和服務(wù)次數(shù)比一般情況是多還是少，從而決定是否對(duì)一次認(rèn)定的介護(hù)等級(jí)進(jìn)行調(diào)整。

此外，當(dāng)認(rèn)定調(diào)查員認(rèn)為“無需介助”或?qū)嶋H進(jìn)行的介助不適合于介護(hù)對(duì)象時(shí)，認(rèn)定調(diào)查員可以選擇合適的介助方法，并在《特別重要事項(xiàng)》欄中說明自己選擇的理由，作為介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)修改一次認(rèn)定的介護(hù)等級(jí)的依據(jù)。

四、調(diào)查情報(bào)的處理過程與方法

情報(bào)處理就是把認(rèn)定調(diào)查員搜集到的申請(qǐng)者調(diào)查信息置換成介護(hù)時(shí)間，進(jìn)而判定申請(qǐng)者的介護(hù)等級(jí)，此項(xiàng)工作的步驟及方法如下。

（一）情報(bào)處理過程

1. 利用《中間評(píng)價(jià)項(xiàng)目得分表》計(jì)算各指標(biāo)群得分

為了制定全國統(tǒng)一的介護(hù)等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，厚生勞動(dòng)省根據(jù)對(duì)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)樣本數(shù)據(jù)的解析結(jié)果，制定了用得分表示自立度的《中間評(píng)價(jià)項(xiàng)目得分表》①內(nèi)容請(qǐng)參見：焦培欣，《日本介護(hù)等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)解析》，《中國社會(huì)保障》，2017年第4期，第74頁。。

認(rèn)定調(diào)查員依據(jù)基本調(diào)查中的日常生活活動(dòng)（ADL）指標(biāo)勾選的選項(xiàng)，從《中間評(píng)價(jià)項(xiàng)目得分表》中找出調(diào)查對(duì)象對(duì)應(yīng)的自立度得分，分別計(jì)算出5個(gè)指標(biāo)群內(nèi)各項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的得分。把5個(gè)指標(biāo)群的每項(xiàng)指標(biāo)得分謄寫到一張關(guān)于申請(qǐng)者的中間評(píng)價(jià)項(xiàng)目群得分表中。

2. 利用“樹形圖”推算申請(qǐng)者的介護(hù)時(shí)間

把各指標(biāo)群的得分錄入到計(jì)算機(jī)中，利用數(shù)據(jù)庫中的“樹形圖”，根據(jù)基本調(diào)查項(xiàng)目和中間評(píng)價(jià)項(xiàng)目中身心障礙程度得分，按左右向下分支，找出與申請(qǐng)者身心狀態(tài)/失智程度最接近的樣本組老人的平均介護(hù)時(shí)間，把它看做是申請(qǐng)者的介護(hù)時(shí)間。這里有必要介紹一下“樹形圖”。

“樹形圖”基于介護(hù)行為的種類劃分，是基于對(duì)試點(diǎn)介護(hù)設(shè)施樣本的介護(hù)內(nèi)容和介護(hù)時(shí)間數(shù)據(jù)解析結(jié)果而繪制的，分別為各種樣本組老人用餐、排泄、移動(dòng)、清潔保持、家務(wù)援助（間接生活介助）、問題行動(dòng)相關(guān)行為、機(jī)能訓(xùn)練相關(guān)行為、診療輔助行為提供的平均介護(hù)時(shí)間，此8種“樹形圖”的介護(hù)時(shí)間之和，再加算特別醫(yī)療的介護(hù)時(shí)間①特別醫(yī)療的介護(hù)時(shí)間不是根據(jù)“樹形圖”推算的，而是根據(jù)對(duì)試點(diǎn)設(shè)施樣本組老人醫(yī)療介護(hù)服務(wù)的實(shí)際測(cè)量，由國家統(tǒng)一規(guī)定的12個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目所需介護(hù)時(shí)間。參見：廣《介護(hù)認(rèn)定是什么》，東京：一橋出版株式會(huì)社，2004年，第51頁。，即為一次判定的申請(qǐng)者介護(hù)認(rèn)定時(shí)間，根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間與介護(hù)等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系②1999年厚生勞動(dòng)省根據(jù)樣本組老人的介護(hù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間與介護(hù)等級(jí)之間的關(guān)系解析，頒布了《有關(guān)要介護(hù)認(rèn)定的介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)審查及判定標(biāo)準(zhǔn)的省令》，規(guī)定了基于介護(hù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間判定介護(hù)等級(jí)劃分的標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)容參見：焦培欣，《日本介護(hù)等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)解析》，《中國社會(huì)保障》，2017年第4期，第75頁。，由計(jì)算機(jī)軟件做出申請(qǐng)者介護(hù)等級(jí)的一次判定。

3. 依據(jù)“個(gè)性化”信息判定最終介護(hù)等級(jí)

由于申請(qǐng)者介護(hù)等級(jí)的一次判定是根據(jù)基本調(diào)查信息找出的與申請(qǐng)者身心狀況/失智程度最接近的數(shù)據(jù)庫中樣本組老人8種介護(hù)行為的平均介護(hù)時(shí)間與特別醫(yī)療介護(hù)時(shí)間之和做出的，并未考慮申請(qǐng)者“個(gè)性化”因素導(dǎo)致的其與樣本組老人平均介護(hù)時(shí)間的差異，而實(shí)際介護(hù)服務(wù)是依據(jù)介護(hù)對(duì)象的實(shí)際需要提供的，因此會(huì)有因申請(qǐng)者介護(hù)需要的特殊性使得其介護(hù)時(shí)間與樣本組老人的平均介護(hù)時(shí)間不吻合的情況發(fā)生。鑒于此，介護(hù)等級(jí)認(rèn)定的第二步是依據(jù)認(rèn)定調(diào)查的《特別重要事項(xiàng)》記述欄記載的申請(qǐng)者介護(hù)的“個(gè)性化”信息、所處環(huán)境及主治醫(yī)師意見書，由介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)判斷基本調(diào)查項(xiàng)目中是否有需要調(diào)整介護(hù)時(shí)間的項(xiàng)目。若介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)認(rèn)為有必要對(duì)一次判定的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，便把修改后的認(rèn)定調(diào)查項(xiàng)目再次錄入到計(jì)算機(jī)中，確認(rèn)修改后的一次判定的介護(hù)等級(jí)，再考慮運(yùn)動(dòng)機(jī)能尚未低下的殘障/失智老人實(shí)際介護(hù)時(shí)間與樣本組老人平均介護(hù)時(shí)間的差異，參考國家制定的殘障/失智老人自立度判定標(biāo)準(zhǔn)，研究是否需要把一次判定的介護(hù)等級(jí)進(jìn)行加重或減輕的變更，通過審查會(huì)委員的協(xié)商做出申請(qǐng)者介護(hù)等級(jí)的最終判定。

從二次判定變更一次判定結(jié)果的件數(shù)占比來看，在介護(hù)保險(xiǎn)制度開始實(shí)施時(shí)，使用舊版計(jì)算機(jī)軟件做出的改變一次判定介護(hù)等級(jí)的比例接近20%，此后改變一次判定介護(hù)等級(jí)的件數(shù)占比逐年增加，到2002年度已經(jīng)超過了30%（住居，2004）。

（二）情報(bào)處理方法

1. 用“兩步法”判定申請(qǐng)者的介護(hù)等級(jí)

在尚未真正為申請(qǐng)者提供實(shí)際介護(hù)服務(wù)的情況下，要客觀公正地判斷申請(qǐng)者的介護(hù)等級(jí)，日本采用了迂回方式，分步進(jìn)行。第一步是掌握申請(qǐng)者目前的身心狀況/失智程度信息，把這些信息轉(zhuǎn)換為反映申請(qǐng)者殘存生活能力的得分，從數(shù)據(jù)庫中找出與申請(qǐng)者具有相同身心狀況/失智程度的樣本組失能老人的平均介護(hù)時(shí)間，看做是介護(hù)申請(qǐng)者的介護(hù)時(shí)間，根據(jù)介護(hù)時(shí)間判斷申請(qǐng)者的介護(hù)等級(jí)。此項(xiàng)工作由計(jì)算機(jī)軟件完成，日本稱之為介護(hù)等級(jí)的一次判定。

由于一次判定的依據(jù)是申請(qǐng)者和數(shù)據(jù)庫中樣本組老人的“共性化”信息，未考慮申請(qǐng)者本人的“個(gè)性化”要素導(dǎo)致的平均介護(hù)時(shí)間的改變。為了反映申請(qǐng)者“個(gè)性化”因素導(dǎo)致其實(shí)際介護(hù)時(shí)間與平均介護(hù)時(shí)間的差異，介護(hù)等級(jí)認(rèn)定的第二步是由介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)依據(jù)被調(diào)查者介護(hù)的“個(gè)性化”信息，推斷其實(shí)際介護(hù)時(shí)間比樣本組老人的平均介護(hù)時(shí)間是多還是少，用增加或減少的介護(hù)時(shí)間修改一次判定的介護(hù)等級(jí)，得到反映申請(qǐng)者介護(hù)特殊性的最終介護(hù)等級(jí)。

用“兩步法”判定申請(qǐng)者的介護(hù)等級(jí)的優(yōu)勢(shì)在于：一是使用計(jì)算機(jī)軟件處理被調(diào)查者大量的保健、醫(yī)療與介護(hù)方面的調(diào)查情報(bào)，可以避免不同專業(yè)背景的審查人員受自身經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)知識(shí)影響對(duì)具有相同殘存生活能力的申請(qǐng)者做出的介護(hù)等級(jí)認(rèn)定結(jié)果不同的問題發(fā)生，確保認(rèn)定結(jié)果的公正性，并節(jié)省認(rèn)定時(shí)間；二是通過介護(hù)認(rèn)定審查會(huì)委員，依據(jù)申請(qǐng)者“個(gè)性化”信息判斷其最終介護(hù)等級(jí)，可彌補(bǔ)計(jì)算機(jī)軟件不能依據(jù)“個(gè)性化”信息進(jìn)行斟酌判斷的缺陷，分步驟地將計(jì)算機(jī)判定與人工判定相結(jié)合，揚(yáng)長避短。

2. 使用“樹形圖”法判定介護(hù)時(shí)間

申請(qǐng)者的介護(hù)認(rèn)定時(shí)間是以“1分鐘工時(shí)研究數(shù)據(jù)”為基礎(chǔ)的“樹形圖”進(jìn)行推算的，而“樹形圖”是基于對(duì)樣本實(shí)際數(shù)據(jù)的解析并使用了S–PLUS數(shù)理系統(tǒng)的“樹形圖”制作功能而制作的（JMチェンバース等，1994），目的是把提供給老年人的介護(hù)量推算為平均介護(hù)時(shí)間。

在使用“樹形圖”推算介護(hù)時(shí)間的方法開發(fā)之前，日本對(duì)老年人的身心狀態(tài)判定使用的方法是對(duì)日常生活的每個(gè)動(dòng)作進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后把每項(xiàng)調(diào)查結(jié)果的分?jǐn)?shù)相加。此方法是以分?jǐn)?shù)的多寡與作為介護(hù)量的介護(hù)時(shí)間成一定比例關(guān)系為前提的，其缺陷是未考慮申請(qǐng)者的身體狀況與精神狀態(tài)之間的關(guān)聯(lián)性。實(shí)際上老年人的身體狀況與精神狀態(tài)之間有各種關(guān)聯(lián)，即使身心狀態(tài)惡化，介護(hù)量也未必增加。例如，完全不能起床站立的老年人排尿與勉勉強(qiáng)強(qiáng)能站立的老年人排尿的介護(hù)內(nèi)容與介護(hù)量有相當(dāng)大的差異，從自立度得分來看，前者得分很低，預(yù)測(cè)的介護(hù)量會(huì)高于后者，但實(shí)際上提供的介護(hù)時(shí)間與預(yù)測(cè)的結(jié)果并不相同。因此，為了把老年人復(fù)雜的身心狀態(tài)作為調(diào)查項(xiàng)目間的關(guān)聯(lián)性表示出來，把其身心狀態(tài)直接反映到判定結(jié)果中，日本開發(fā)出了使用“樹形圖”推算介護(hù)時(shí)間的方法，也就是將某個(gè)調(diào)查項(xiàng)目的判定結(jié)果與其他項(xiàng)目的關(guān)聯(lián)性具體表示出來，在某種程度上預(yù)測(cè)并表示出介護(hù)服務(wù)的內(nèi)容和介護(hù)量，這也是能體現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)介護(hù)實(shí)際狀況的一種有效方法。

3. “1分鐘工時(shí)研究數(shù)據(jù)”法與“中間評(píng)價(jià)項(xiàng)目”的開發(fā)

1997年日本為收集試點(diǎn)樣本的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)推算介護(hù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間而開發(fā)了“1分鐘工時(shí)研究數(shù)據(jù)”法，即以入住在特別養(yǎng)護(hù)老人之家、老人保健設(shè)施等介護(hù)設(shè)施的3443名老人為對(duì)象，以分鐘為單位詳細(xì)記錄在48小時(shí)里由哪個(gè)介護(hù)人員為其提供了怎樣的介護(hù)服務(wù)、花費(fèi)了多少時(shí)間，以便把具有相同特征的老年人樣本組的介護(hù)內(nèi)容和介護(hù)時(shí)間的平均值用“樹形圖”表示出來。

基于“1分鐘工時(shí)研究數(shù)據(jù)”法的調(diào)查數(shù)據(jù)，利用“樹形圖”推算出的3443名樣本老人的介護(hù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間大多數(shù)與臨床介護(hù)時(shí)間一致，但也有一些老人的介護(hù)時(shí)間與臨床介護(hù)時(shí)間相差較多，僅用3443名樣本的數(shù)據(jù)判斷不同失能/失智狀態(tài)老人的介護(hù)時(shí)間是件較為困難的事情，因?yàn)椤?分鐘工時(shí)研究數(shù)據(jù)”法調(diào)查的數(shù)據(jù)越詳細(xì)，調(diào)查結(jié)果就越易受特定老人個(gè)人偏差的影響，致使推算結(jié)果過度地反映某個(gè)特定老人的失能/失智狀態(tài)。

為了解決“1分鐘工時(shí)研究數(shù)據(jù)”法的缺陷，日本利用1997年度介護(hù)試點(diǎn)調(diào)查獲取的數(shù)據(jù)解析，把反映老人身心狀態(tài)的67個(gè)指標(biāo)分成了7個(gè)指標(biāo)群，分別為生活障礙程度、移乘、復(fù)雜動(dòng)作、特別介護(hù)、日常生活照料、交流及有問題行動(dòng)指標(biāo)群，作為“中間評(píng)價(jià)項(xiàng)目”①1997年由7個(gè)指標(biāo)群構(gòu)成的中間評(píng)價(jià)項(xiàng)目，到2007年改成了由5個(gè)指標(biāo)群和一個(gè)特別醫(yī)療項(xiàng)目組來辨別老年人的特征及其接受的實(shí)際介護(hù)服務(wù)內(nèi)容。，再根據(jù)每個(gè)指標(biāo)選擇的統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)算分?jǐn)?shù)，分別求出7個(gè)中間評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分，與每一個(gè)調(diào)查項(xiàng)目一起作為“樹形圖”的分歧項(xiàng)目，用于介護(hù)等級(jí)的一次判定，從而得到穩(wěn)定的一次判定結(jié)果。

采用“中間評(píng)價(jià)項(xiàng)目”方式的好處是可以體現(xiàn)出各個(gè)調(diào)查項(xiàng)目之間的關(guān)聯(lián)性，實(shí)現(xiàn)調(diào)查結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化與得分化，即使某一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果的得分與一般老人的調(diào)查結(jié)果偏差較大，也會(huì)因?yàn)樗c群中其他調(diào)查項(xiàng)目的得分的相互抵消，使指標(biāo)群得分的合計(jì)出現(xiàn)異常值的情況變少，從而實(shí)現(xiàn)介護(hù)時(shí)間判定的穩(wěn)定性。

五、日本認(rèn)定調(diào)查存在的問題

（一）調(diào)查項(xiàng)目的內(nèi)容過于偏重測(cè)量的客觀性

為了確保身心狀態(tài)相同的老人使用相同的介護(hù)等級(jí)接受介護(hù)服務(wù)，避免認(rèn)定調(diào)查員因缺乏客觀依據(jù)而進(jìn)行主觀判斷，日本通過設(shè)置一級(jí)指標(biāo)的方式開展認(rèn)定調(diào)查。

但是，由于指標(biāo)的設(shè)定過于重視其測(cè)量的客觀性，導(dǎo)致基本調(diào)查項(xiàng)目的內(nèi)容過于偏重申請(qǐng)者的身心障礙度。因?yàn)闊o法測(cè)量，沒有為申請(qǐng)者的心理狀況、對(duì)介護(hù)服務(wù)的主觀訴求、身心障礙的主要原因、疾病治療及身體機(jī)能訓(xùn)練的預(yù)期效果等主觀內(nèi)容設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此難以反映申請(qǐng)者的主觀意愿、價(jià)值觀及生活規(guī)律對(duì)介護(hù)時(shí)間的影響，還會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的介護(hù)計(jì)劃制訂和介護(hù)服務(wù)管理缺乏全面可靠情報(bào)的問題發(fā)生。比如由同一介護(hù)人員為兩個(gè)失能度相同的老人提供同樣的服務(wù)，積極配合的老人花費(fèi)的介護(hù)時(shí)間與強(qiáng)烈抵觸的老人花費(fèi)的介護(hù)時(shí)間是不同的。

實(shí)際上，日本在《概況調(diào)查表》的《特別重要事項(xiàng)》記述欄里設(shè)置了被調(diào)查對(duì)象的主要訴求、家庭構(gòu)成、居住環(huán)境、福祉工具的使用情況等調(diào)查項(xiàng)目，但這些信息在介護(hù)等級(jí)認(rèn)定及介護(hù)服務(wù)計(jì)劃制訂中至今仍未能充分發(fā)揮作用（住居，2004：27–28）。

（二）“1分鐘工時(shí)研究數(shù)據(jù)”的局限性

日本介護(hù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間數(shù)據(jù)最初來源于1995年對(duì)入住在特別養(yǎng)護(hù)老人之家、老人保健設(shè)施、療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施的3443名老人的“1分鐘工時(shí)研究數(shù)據(jù)”法的實(shí)際調(diào)查，這些數(shù)據(jù)存在著一定的局限性，具體如下：

第一，測(cè)量的介護(hù)時(shí)間僅僅是介護(hù)服務(wù)人員為失能老人提供的1對(duì)1的直接介護(hù)服務(wù)時(shí)間，沒有記錄下不能具體劃分到特定老人的間接服務(wù)時(shí)間，比如做飯、掃除、洗衣等與介護(hù)服務(wù)相關(guān)的活動(dòng)，因此“1分鐘工時(shí)研究數(shù)據(jù)”所記錄的并不等于接受服務(wù)的老人的全部介護(hù)時(shí)間。而介護(hù)等級(jí)的判定是根據(jù)失能老人所接受的介護(hù)時(shí)間進(jìn)行判斷的，因此，應(yīng)站在介護(hù)服務(wù)人員與被介護(hù)者雙方的立場(chǎng)開展“1分鐘工時(shí)研究數(shù)據(jù)”調(diào)查，把兩種調(diào)查的結(jié)果相對(duì)照，使得調(diào)查數(shù)據(jù)更接近實(shí)際介護(hù)時(shí)間。

第二，受調(diào)查時(shí)間（48小時(shí)）的限制，頻度低的介護(hù)服務(wù)并未發(fā)生，也就難以如實(shí)地被反映出來。例如日本大多數(shù)介護(hù)設(shè)施規(guī)定每周在固定時(shí)間為老人提供2次洗澡服務(wù)，但因?yàn)樵O(shè)定的調(diào)查時(shí)間太短，在調(diào)查的時(shí)間段里有些介護(hù)人員并未給失能老人提供洗澡服務(wù)等。

第三，介護(hù)設(shè)施的調(diào)查數(shù)據(jù)能否適用于生活環(huán)境不同的居家老人介護(hù)時(shí)間的推算問題。雖然入住設(shè)施的失能老人的介護(hù)服務(wù)時(shí)間受供需雙方個(gè)性化因素影響存在一定差異，但是無需考慮生活環(huán)境對(duì)介護(hù)服務(wù)的影響，而居家老人需要的介護(hù)時(shí)間的長短受生活環(huán)境的影響非常大，因此，未考慮生活環(huán)境對(duì)介護(hù)時(shí)間影響的調(diào)查數(shù)據(jù)適用于居家老人介護(hù)時(shí)間的推算尚需要實(shí)踐的檢驗(yàn)。

第四，由于介護(hù)保險(xiǎn)設(shè)施入住者以重度失能老人為主，調(diào)查數(shù)據(jù)作為推算輕度失能老人介護(hù)時(shí)間的依據(jù)是否可行值得深究。2008年4月以來一次判定軟件使用的“1分鐘工時(shí)研究數(shù)據(jù)”來源于2007年1–3月對(duì)60家介護(hù)保險(xiǎn)設(shè)施3519名老人的調(diào)查，其中約半數(shù)為介護(hù)等級(jí)4和介護(hù)等級(jí)5的重度失能老人，失能程度輕的支援等級(jí)1僅為2人，支援等級(jí)2僅為10人（石田、住居，1999：23）。因此，用重度失能老人的調(diào)查數(shù)據(jù)推算輕度失能老人的介護(hù)時(shí)間的做法是否可行，今后需做進(jìn)一步的研究。

（三）使用“樹形圖”的一次判定軟件的妥當(dāng)性問題

一般情況下，人們會(huì)認(rèn)為身心狀態(tài)的惡化會(huì)導(dǎo)致失能老人介護(hù)量的增加。使用“樹形圖”判定的介護(hù)時(shí)間，會(huì)出現(xiàn)某個(gè)認(rèn)定調(diào)查項(xiàng)目的狀態(tài)惡化反而使得認(rèn)定的介護(hù)時(shí)間減少或維持不變，而障礙程度的好轉(zhuǎn)卻使介護(hù)時(shí)間增加的現(xiàn)象。比如能走路且失智程度嚴(yán)重的老人因骨折并不一定會(huì)使介護(hù)時(shí)間增加，因?yàn)楣钦劭晒?jié)省防止老人走失的介護(hù)時(shí)間，而一個(gè)不能進(jìn)食不能吞咽的老人的用餐介護(hù)時(shí)間是3.1分鐘，隨著其病情好轉(zhuǎn)能吞咽且進(jìn)食、需要全部介助的情形下，其用餐的介護(hù)時(shí)間為60.1分鐘。因此，使用“樹形圖”的一次判定軟件是否妥當(dāng)?shù)膯栴}被提了出來。要確認(rèn)使用“樹形圖”的一次判定軟件的妥當(dāng)性，需要與“1分鐘工時(shí)研究數(shù)據(jù)”的可信度問題聯(lián)系起來一并開展實(shí)證分析。

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[11]厚生労働省老健局老人保健課，《要介護(hù)認(rèn)定等の方法の見直しに係るQ＆A及び》，認(rèn)定調(diào)査員テキスト2009改訂版正誤表の送付について，http∶//www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/dl/terminal–cancer_3.pdf。

[12]《 介 護(hù) 保 険 法》，http∶//law.e–gov.go.jp/htmldata/H09/H09HO123.html。

[13]JMチェンバース等，《Sと統(tǒng)計(jì)モデル》，共立出版，1994年。

[14]焦培欣，《日本介護(hù)等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)解析》，《中國社會(huì)保障》，2017年，第4期，第74–75頁。