何雁飛　張夕涼　張朝軍

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)經(jīng)Bogros間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝和普通疝的臨床療效。 方法 回顧性分析2010年1月～2016年4月在我院接受經(jīng)Bogros間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療的83例腹股溝嵌頓疝和957例普通疝患者的臨床資料。 結(jié)果 嵌頓疝組患者在平均手術(shù)時(shí)間（45.62±8.73）min、住院天數(shù)（4.47±1.82）d和復(fù)工時(shí)間（9.14±4.35）d方面長(zhǎng)于普通疝組的手術(shù)時(shí)間（38.58±5.15）min、住院天數(shù)（3.23±0.64）d和復(fù)工時(shí)間（8.12±3.67）d，各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；嵌頓疝組術(shù)中平均出血量（13.62±9.05）mL略高于普通組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；嵌頓疝組和普通疝組術(shù)后感染分別為1例（1.2%）和6例（0.6%），均在換藥后痊愈。血（清）腫分別發(fā)生19例（22.89%）和168例（19.18%），均自行吸收或穿刺抽液后痊愈。兩組患者術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 與治療普通腹股溝疝一樣，經(jīng)Bogros間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全治療嵌頓疝的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 疝；腹股溝；嵌頓性；疝修補(bǔ)術(shù)；Bogros間隙

[中圖分類號(hào)] R656.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）03-0055-04

Analysis of the effect of Bogros gap tension-free repair in treatment of incarcerated hernia and ordinary hernia

HE Yanfei1 ZHANG Xiliang2 ZHANG Chaojun2

1.Medical Department， People's Liberation Army Navy General Hospital， Beijing 100048， China； 2.Department of General Surgery， People's Liberation Army Navy General Hospital， Beijing 100048， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of Bogros gap tension-free hernia repair in treatment of incarcerated hernia and ordinary hernia. Methods The clinical data of 83 incarcerated hernia patients and 957 ordinary hernia patients undergoing Bogros gap tension-free hernia repair from January 2010 to April 2016 were retrospectively analyzed. Results The mean operative time（45.62±8.73） min， hospital stay（4.47±1.82） d and recovery time（9.14±4.35） d in incarcerated hernia patients were significantly longer than those in the normal hernia group with（38.58±5.15） min， （3.23±0.64） d and recovery time（8.12±3.67） d respectively， and the differences were all significant（P<0.05）. The mean amount of bleeding in incarcerated hernia group was（13.62±9.05） mL， slightly higher than that in the normal hernia group， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was 1 case of postoperative infection in incarcerated hernia group（1.2%） and 6 cases in ordinary hernia group（0.6%）. And the infections were all recovered after dressing. Blood （serum） swollen occurred in 19 cases（22.89%） and 168 cases（19.18%）， respectively， and were self-absorbed or recovered after puncture drainage. There was no recurrence in both groups during postoperative follow-up. Conclusion Similar to the treatment of common inguinal hernia， tension-free hernia repair via Bogros gap is a safe treatment of incarcerated hernia surgery.

[Key words] Hernia； Groin； Incarcerated；Hernia repair； Bogros gap

腹股溝嵌頓疝是指因疝內(nèi)容物不能自行復(fù)位繼而發(fā)生血運(yùn)障礙的腹股溝疝，屬普外科急癥。一旦發(fā)生，無(wú)論其部位、大小均應(yīng)行手術(shù)治療，否則易形成疝內(nèi)容物絞窄、壞死而導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。但對(duì)于腹股溝嵌頓疝的手術(shù)方式選擇在普外科還一直存在爭(zhēng)議：傳統(tǒng)手術(shù)方式存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]；腹腔鏡下嵌頓松解、高位結(jié)扎術(shù)也已經(jīng)有報(bào)道[3]；傳統(tǒng)補(bǔ)片存在污染腹股溝的隱患[4]。近年隨著解剖生理學(xué)發(fā)展和人工合成材料的廣泛使用，已經(jīng)有研究證實(shí)無(wú)張力疝修補(bǔ)嵌頓疝與傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)相比是安全且更不易復(fù)發(fā)[5]。經(jīng)Bogros間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可通過(guò)對(duì)恥骨肌孔和腹橫筋膜完全無(wú)張力修補(bǔ)而實(shí)現(xiàn)真正意義無(wú)張力修補(bǔ)，目前該手術(shù)方式對(duì)普通腹股溝疝的治療已有報(bào)道[6]，但對(duì)經(jīng)Bogros間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的效果分析較少，對(duì)其安全性也缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究通過(guò)對(duì)在我院接受經(jīng)Bogros間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的83例病例進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，探討經(jīng)Bogros間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓疝的安全性與臨床可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2010年1月～2016年4月期間所有在我院接受經(jīng)Bogros間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的1040例患者的臨床資料。排除雙側(cè)腹股溝疝病例，并根據(jù)疝內(nèi)容物嵌頓與否將患者分為嵌頓疝組和普通疝組，分別為83例和957例。兩組一般資料見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 材料及術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者入院后均通過(guò)體格檢查和影像學(xué)檢查，判斷內(nèi)容物的性質(zhì)，均明確診斷為腹股溝單側(cè)疝。積極完善心肺功能、血常規(guī)、生化、凝血五項(xiàng)及尿常規(guī)檢查。術(shù)前所有患者均告知其在手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)使用生物補(bǔ)片及術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者術(shù)前均簽署知情同意書。術(shù)中采用補(bǔ)片均為善釋D10補(bǔ)片（北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)有限公司）。術(shù)前嵌頓疝組患者靜脈使用抗生素預(yù)防性抗感染治療，普通疝組不使用抗生素。

1.2.2 麻醉及手術(shù)方式 手術(shù)采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，患者無(wú)法耐受局部神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，行氣管插管全身麻醉，留置尿管。手術(shù)取腹股溝中點(diǎn)內(nèi)側(cè)兩指處作斜形切口，并稍超出內(nèi)環(huán)，長(zhǎng)度約為5 cm。暴露疝環(huán)并松解，之后觀察疝內(nèi)容物，分離粘連，視情況將內(nèi)容物進(jìn)行還納，吸盡滲液。如疝內(nèi)容物為小腸，出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)表明小腸已缺血壞死，需行切除吻合術(shù)：（1）疝囊內(nèi)腸管呈紫黑色，或其相對(duì)應(yīng)終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，腸壁嚴(yán)重塌陷；（2）疝囊內(nèi)腸管失去蠕動(dòng)能力或張力，對(duì)刺激失去反應(yīng)。本研究嵌頓疝患者中分別有4例和3例發(fā)生小腸和網(wǎng)膜嵌頓壞死，術(shù)中均予切除。余患者均松解嵌頓后以溫生理鹽水沖洗腹腔及疝囊，復(fù)溫疝內(nèi)容物至恢復(fù)活力后還納，高位結(jié)扎疝囊。分離出腹股溝區(qū)及切口周圍腹膜前間隙，將生物補(bǔ)片光澤面朝向腹膜置于該間隙，用可吸收線將生物補(bǔ)片固定于恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、腹直肌、聯(lián)合腱，使補(bǔ)片完全覆蓋恥骨肌孔。術(shù)中注意保護(hù)疝囊周圍組織，男性患者術(shù)中注意保護(hù)精索。于生物補(bǔ)片深淺層各放置一引流管，引流管下端置于腹股溝區(qū)腹膜前間隙最低端，可吸收線逐層縫合皮下及皮膚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料對(duì)比行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。圍手術(shù)期數(shù)據(jù)和出院后隨訪結(jié)果采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)資料比較

分別記錄兩組患者住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后感染情況進(jìn)行比較，見(jiàn)表2。嵌頓疝組患者的住院天數(shù)（4.47±1.82）d、手術(shù)時(shí)間（45.62±8.73）min，均較普通疝組（3.23±0.64）d和（38.58±5.15）min更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)中出血量方面，嵌頓疝組略高于普通疝組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.159）。嵌頓疝組和普通疝組患者術(shù)后均有少數(shù)出現(xiàn)切口感染，經(jīng)積極換藥后手術(shù)切口均愈合較好，兩組患者術(shù)后均無(wú)二次手術(shù)，且均無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較

嵌頓疝組患者出院后全部成功隨訪，隨訪時(shí)間為6～48個(gè)月，平均（22.58±14.31）個(gè)月。普通疝組患者隨訪876例，隨訪率為91.54%；隨訪時(shí)間為6～48個(gè)月，平均（20.84±17.26）個(gè)月。隨訪項(xiàng)目包括血（清）腫情況、慢性疼痛、是否復(fù)發(fā)、復(fù)工時(shí)間，見(jiàn)表3。嵌頓疝組和普通疝組分別有19和168例患者出現(xiàn)血（清）腫出現(xiàn)，兩組患者血（清）腫均自行吸收或穿刺抽液后痊愈。兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)短期術(shù)區(qū)疼痛，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀均消失，兩組患者均無(wú)復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。

3 討論

解剖學(xué)上腹股溝區(qū)深層薄弱和腹橫筋膜缺損是人體進(jìn)化存在的缺陷，這也是導(dǎo)致腹股溝區(qū)易發(fā)生各型疝的根本原因[7]。Fruchaud定義這一薄弱區(qū)域?yàn)閻u骨肌孔，由腹直肌和髂腰肌組成其內(nèi)外界，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌構(gòu)成上界，恥骨上支為其下界。恥骨肌孔又以腹股溝韌帶和髂恥束為界分為上下兩個(gè)區(qū)，上區(qū)再由腹壁下血管分割構(gòu)成斜疝和直疝三角。然而，恥骨肌孔區(qū)域內(nèi)沒(méi)有肌層，僅有一層腹橫筋膜起到抵抗腹內(nèi)壓作用[8]。因此根據(jù)這一解剖學(xué)基礎(chǔ)，臨床上常經(jīng)膜前間隙覆蓋恥骨肌孔進(jìn)行疝修補(bǔ)，使恥骨肌孔處腹壁得到加強(qiáng)和修復(fù)，達(dá)到治療目的[9]。1823年，巴黎大學(xué)的Bogros已注意到恥骨孔處壁層腹膜與腹層橫筋膜之間的這一疏松間隙，即Bogros間隙，也稱腹膜前間隙，里面除少許脂肪和疏松結(jié)締組織外無(wú)血管、神經(jīng)等實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)[10]。因此經(jīng)Bogros間隙置入補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)，不僅不改變局部解剖關(guān)系，還可全面覆蓋恥骨肌孔區(qū)域，從而起到治療腹股溝各型疝，減少?gòu)?fù)發(fā)的作用[11]。

目前經(jīng)Bogros間隙置入補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)治療腹股溝疝在臨床已有廣泛報(bào)道，但主要用于擇期的非嵌頓疝患者[12]。隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步和生物補(bǔ)片材料的發(fā)展，利用生物補(bǔ)片通過(guò)Bogros間隙無(wú)張力修補(bǔ)嵌頓疝已經(jīng)成為可能。生物補(bǔ)片目前有較好的兼容性。經(jīng)脫細(xì)胞處理后的生物補(bǔ)片僅保留了細(xì)胞外基質(zhì)，有利于周圍組織吞噬細(xì)胞早期進(jìn)入和其局部再血管化，同時(shí)可通過(guò)免疫反應(yīng)激活Th2細(xì)胞，抑制Th1細(xì)胞，抑制細(xì)菌生物膜的生成，達(dá)到抗感染目的[13]。因此，理論上利用生物補(bǔ)片對(duì)嵌頓疝的修補(bǔ)不會(huì)增加額外感染風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)本次研究結(jié)果可以看出，嵌頓疝組和普通疝組患者在術(shù)后感染率、復(fù)發(fā)率、血（清）腫、慢性疼痛方面觀察指標(biāo)基本差異不大，對(duì)兩組各指標(biāo)行秩和分析可見(jiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后嵌頓疝組和普通疝組分別有19例及168例發(fā)生血腫，筆者認(rèn)為這與術(shù)中巨大疝囊分離過(guò)多，分離粘連時(shí)止血不徹底有關(guān)。臨床工作中為預(yù)防血腫發(fā)生，可不必過(guò)多分離遠(yuǎn)端疝囊[14]，對(duì)于出血、滲出較多、疝囊大者，在放置生物補(bǔ)片前可于Bogros間隙放置一引流管，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流情況進(jìn)行拔出。

嵌頓疝組在平均住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面均高于普通疝組。這是由于嵌頓疝其本身病理特點(diǎn)和手術(shù)操作復(fù)雜程度所決定的，嵌頓疝內(nèi)容物多有不同程度組織水腫，內(nèi)容物缺血甚至壞死。在術(shù)中，需對(duì)疝內(nèi)容物進(jìn)行探查松解，視情況再還納后再進(jìn)行補(bǔ)片修補(bǔ)，在術(shù)后，需對(duì)嵌頓疝患者進(jìn)行體征監(jiān)測(cè)、確認(rèn)患者無(wú)感染后方可出院，因而嵌頓疝組的相關(guān)指標(biāo)均高于普通疝組。但通過(guò)長(zhǎng)期隨訪我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Bogros間隙置入補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)治療腹股溝嵌頓疝和普通疝在遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果比較上基本相同，對(duì)兩組遠(yuǎn)期預(yù)后差異秩和分析可見(jiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然本次研究表明經(jīng)Bogros間隙無(wú)張力修補(bǔ)治療腹股溝嵌頓疝取得較滿意效果，但臨床應(yīng)用時(shí)我們?nèi)詰?yīng)強(qiáng)調(diào)把握其手術(shù)適應(yīng)證，即嵌頓疝的內(nèi)容物未壞死及周圍組織無(wú)嚴(yán)重感染的絞窄疝[15]。對(duì)于組織嚴(yán)重壞死或周圍組織感染較重甚至出現(xiàn)腹壁感染患者，則不建議使用生物補(bǔ)片修補(bǔ)，應(yīng)首先控制感染后再行修補(bǔ)。在手術(shù)治療過(guò)程中我們也總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)如下：（1）術(shù)前應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查明確疝內(nèi)容物的性質(zhì)，術(shù)中仔細(xì)探查嵌頓內(nèi)容物，如發(fā)生壞死應(yīng)及時(shí)切除；（2）準(zhǔn)確創(chuàng)建Bogros間隙是手術(shù)關(guān)鍵步驟，其范圍下界到恥骨上支后，內(nèi)界到恥骨結(jié)節(jié)后，外上方距離內(nèi)環(huán)口約5 cm；（3）切開(kāi)疝囊時(shí)，應(yīng)用紗布對(duì)周圍組織進(jìn)行保護(hù)，填塞紗布時(shí)切忌用暴力；（4）在切開(kāi)腹外斜肌腱膜時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎手術(shù)，注意對(duì)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，避免腹股溝區(qū)神經(jīng)損傷；（5）放置生物補(bǔ)片前，應(yīng)仔細(xì)檢查腹膜完整性，間隙內(nèi)有無(wú)滲出液，并作相應(yīng)處理，放置補(bǔ)片時(shí)對(duì)腹壁較厚的肥胖患者，在恥骨結(jié)節(jié)及恥骨梳韌帶難以固定時(shí)，可采用螺旋釘槍固定補(bǔ)片[16]；（6）術(shù)后積極鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，因站立位時(shí)下腹部腹壓相對(duì)較高，有利于腹膜、補(bǔ)片、腹橫筋膜緊貼，減少移位[17]。

綜上，經(jīng)Bogros間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全可選擇的腹股溝嵌頓疝的治療方法，值得推廣和普及。

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（收稿日期：2016-11-06）