馬平

甘肅省榆中縣第三人民醫(yī)院骨科 ，甘肅榆中 730101

由于踝關(guān)節(jié)位置皮膚軟組織覆蓋較少，血液輸送與循環(huán)效果相對較弱，因此也就導(dǎo)致脛骨Pilon骨折在術(shù)后的愈合難度較大，C型Pilon骨折的病發(fā)大多是因高能創(chuàng)傷所致，其最為典型的一項特征即為時常會同時發(fā)生脛距關(guān)節(jié)面粉碎現(xiàn)象，骨折線也將延長至干骺處，由此導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)附近的軟組織受損[1]。對此，該研究將以該院2014年1月—2016年1月所收治的23例C型Pilon骨折患者為研究對象，探討了外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定與腓骨重建鋼板的治療方法，取得了十分滿意的臨床療效，現(xiàn)將具體研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月—2016年1月該院所收治的23例C型Pilon骨折患者為研究對象，所有患者的臨床癥狀及檢查結(jié)果均符合于入選標(biāo)準(zhǔn)，其中男性患者16例，女性患者7例；年齡18～66歲，平均（39.2±4.5）歲；骨折類型：閉合性骨折15例，開放性骨折8例；骨折原因：車禍傷11例，高處墜落8例，暴力侵害4例，所有入選患者均同時合并有腓骨骨折現(xiàn)象，且踝關(guān)節(jié)軟組織嚴(yán)重受損。依據(jù)AO類型劃分：C1型骨折12例，C2型骨折8例，C3型骨折3例，對所有開放型骨折患者均采取急診手術(shù)治療，而針對閉合型骨折患者則依據(jù)其局部軟組織現(xiàn)狀，采取急診或擇期采取手術(shù)治療，手術(shù)時間為受傷后1.5 h～13 d，平均（9.2±0.3）d。

1.2 手術(shù)方法

使患者取平臥位，采取硬腰聯(lián)合麻醉方式，將腓骨骨折斷裂處作為中心點，自腓骨后端小腿外部做微小切口，將腓骨骨折斷裂處能夠充分暴露于手術(shù)視野下，完成復(fù)位處理后便可應(yīng)用鎖定解剖鋼板實施固定處理，以確保腓骨長度能夠得以有效復(fù)原。在踝關(guān)節(jié)前端位置做4 cm左右脛骨前內(nèi)側(cè)切口，將脛骨骨折處充分顯露出來，將脛骨遠(yuǎn)端處關(guān)節(jié)面充分顯露出來，切口間隔距離始終確保＞7 cm，以避免切口間皮膚完全壞死，可將踝關(guān)節(jié)間隙適當(dāng)撐起，促使內(nèi)踝骨折復(fù)位能夠應(yīng)用螺釘進行加固處理，若有需要還可應(yīng)用克氏針對復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進行調(diào)整穩(wěn)固，盡可能確保關(guān)節(jié)面解剖順利復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理

在術(shù)后將患者患肢抬高，依據(jù)患者病情狀況給予適量抗生素進行抗感染治療，并應(yīng)用適當(dāng)?shù)头肿痈嗡剽}以避免患者出現(xiàn)深靜脈血栓情況，可適當(dāng)考慮采用濃度含量為20%的甘露脫醇持續(xù)脫水4 d左右，在釘?shù)纼?nèi)纖維管道形成后于釘孔當(dāng)中滴加乙醇，具體次數(shù)依據(jù)患者的實際情況確定。功能性鍛煉則需依據(jù)患者術(shù)后X線檢查情況來開展，所有患者在經(jīng)X線片檢查在未產(chǎn)生持續(xù)性骨痂前對踝關(guān)節(jié)均采取無負(fù)重功能恢復(fù)訓(xùn)練，而在經(jīng)X線片檢查表明骨折斷裂位置產(chǎn)生了持續(xù)性骨痂之后，便可對患者開展負(fù)重訓(xùn)練，并依據(jù)循序漸進原則逐步加大負(fù)重量，以患者可有效耐受為標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)記錄患者的踝關(guān)節(jié)活動范圍并反映到最終的隨訪結(jié)果當(dāng)中。對所有患者在術(shù)后均隨訪16個月，臨床及影像學(xué)檢查確定在第4、10周，以及4、10、16個月。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

對所有患者均采用美國矯形外科足踝協(xié)會（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）足功能評分系統(tǒng)進行分?jǐn)?shù)評價[2]，共分為優(yōu)、良、可、差共4個級別，其中優(yōu)：＞80分；良60～80分；可40～59分；差＜40分。

2 結(jié)果

該組研究中所選取的23例患者在接受治療后，均隨訪16個月，未出現(xiàn)任何皮膚壞死、畸形愈合甚至是骨折不愈合情況。所有患者的骨折部位均完全愈合，平均愈合時間為7個月左右，在實施固定手術(shù)2個月后固定架均被摘除。經(jīng)AOFAS評分結(jié)果表明，優(yōu)17例，良5例，可1例，優(yōu)良率95.65%（22/23）。并發(fā)癥包括有深部及表面感染，其中有1例患者出現(xiàn)了開放骨折深部感染情況，在采取了相應(yīng)的清創(chuàng)與持續(xù)沖洗處理后，感染情況達到了有效控制，骨折愈合狀況良好；3例患者出現(xiàn)了輕微表面感染，在應(yīng)用抗生素治療后，創(chuàng)面愈合良好，感染發(fā)生率為17.39%（4/23）。

3 討論

C型Pilon骨折的病發(fā)大都是因高能量損傷所致，當(dāng)前在臨床上還沒有完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[3]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定方式經(jīng)大量的臨床研究報道表明，有著較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且還需進行多次額外手術(shù)治療。在此次研究中，針孔感染依舊是C型Pilon骨折治療過程中最常出現(xiàn)的一種并發(fā)癥現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%，但此種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)病率遠(yuǎn)低于環(huán)形外固定架治療方式，且所有患者在經(jīng)對癥治療后均完全愈合[4]。

有限切開復(fù)位內(nèi)固定方式即對關(guān)節(jié)面主要骨塊采取固定處理，以方便關(guān)節(jié)面能夠更好的解剖復(fù)位與固定處理，同時還能夠有效規(guī)避因切口延長以及軟組織剝離造成傷口無法愈合。外固定架跨關(guān)節(jié)功能位固定有助于踝關(guān)節(jié)附近韌帶及肌腱功能的重新構(gòu)件，能夠有效避免踝關(guān)節(jié)預(yù)后不穩(wěn)定的情況發(fā)生[5]。有限切口能夠降低對多余軟組織的剝離，同時對降低骨折碎塊軟組織剝離也有顯著效果。在手術(shù)過程中還需保障腓骨外側(cè)切口及脛前內(nèi)切口之間相差不短于7 cm，密切保護好受損部位附近軟組織，術(shù)后腓骨切口采用腓骨長短肌予以覆蓋，留出減張口實施二期縫合，以確保脛前切口能夠予以無張力縫合。在術(shù)后外固定位置要采用乙醇消毒，并做好日常的衛(wèi)生防護處理，降低感染情況的發(fā)生率。

綜上所述，外固定架結(jié)合以有限內(nèi)固定及腓骨重建鋼板固定方式是治療C型Pilon骨折時最為有效且較為安全的一種治療方法，患者在術(shù)后早期便可開展踝關(guān)節(jié)功能性康復(fù)訓(xùn)練，有助于降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；在手術(shù)治療后外固定架在早期便可予以拆除，開展踝關(guān)節(jié)功能性恢復(fù)訓(xùn)練，有助于提高患者踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有效率，可實現(xiàn)對骨折位置生物力學(xué)及環(huán)境的同步優(yōu)化，可在臨床上予以推廣應(yīng)用。

[1] 魏世雋,蔡賢華,劉曦明,等.有限切開復(fù)位結(jié)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013,29(1):49-52.

[2] 陳輝強,章瑩,夏虹,等.數(shù)字骨科技術(shù)輔助治療脛骨Pilon骨折的臨床應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2013,21(20):2030-2034.

[3] 陳居文,邵新中,王泳,等.閉合復(fù)位外固定架牽張固定治療指骨Pilon骨折的療效觀察[J].中華手外科雜志，2014,30(6):458-460.

[4] 張建政,王浩,劉智,等.后pilon骨折的診斷與治療進展[J].中華骨科雜志,2017,37(4):252-256.

[5] 俞光榮,陳大偉,趙宏謀等.支撐鋼板固定后側(cè)pilon骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(3):243-248.