李園+王連心+謝雁鳴

[摘要] 該研究運(yùn)用生物分子網(wǎng)絡(luò)分析方法，預(yù)測注射用丹參多酚酸鹽與阿司匹林聯(lián)合用藥治療穩(wěn)定型心絞痛的作用機(jī)制。從Genecards，STITCH，DisGeNET數(shù)據(jù)庫獲取注射用丹參多酚酸鹽、阿司匹林及穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）的相關(guān)基因；采用Agilent Literature Search文獻(xiàn)搜索軟件構(gòu)建生物分子網(wǎng)絡(luò)；經(jīng)AP，MCODE和MCL 3種方法對生物網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行模塊識別；通過DAVID軟件進(jìn)行相關(guān)KEGG通路識別。結(jié)果表明注射用丹參多酚酸鹽和阿司匹林對SAP分子網(wǎng)絡(luò)的覆蓋率分別為45.92%，62.56%，聯(lián)合用藥的覆蓋率為71.64%。注射用丹參多酚酸鹽、阿司匹林與SAP前10個重要節(jié)點(diǎn)中，MAPK14，MAPK8，IL-6，IL-8為2個藥物共同重疊的SAP重要節(jié)點(diǎn)，AKT1和IFNG為注射用丹參多酚酸鹽單獨(dú)重疊的SAP重要節(jié)點(diǎn)，EPHB2和TP53為阿司匹林單獨(dú)重疊的SAP重要節(jié)點(diǎn)。2個藥物共同參與的SAP相關(guān)信號通路包括JAK-STAT信號通路和MAPK信號通路等；注射用丹參多酚酸鹽單獨(dú)參與的SAP相關(guān)信號通路包括VEGF信號通路和1型糖尿病信號通路；阿司匹林單獨(dú)參與的SAP相關(guān)信號通路包括AA代謝、亞油酸代謝信號通路等。該研究表明聯(lián)合用藥一方面在抗炎癥反應(yīng)和抑制動脈粥樣硬化發(fā)展方面有療效增強(qiáng)作用；另一方面注射用丹參多酚酸鹽在阿司匹林抗血小板聚集的基礎(chǔ)上能夠保護(hù)血管內(nèi)細(xì)胞和調(diào)節(jié)糖代謝，起到療效相加作用。

[關(guān)鍵詞] 注射用丹參多酚酸鹽；阿司匹林；穩(wěn)定型心絞痛；聯(lián)合用藥；生物分子網(wǎng)絡(luò)；作用機(jī)制

[Abstract] Biomolecular network analysis was used to predict the mechanism of Salvianolate injection combined with aspirin for the treatment of stable angina pectoris（SAP）. Related genes of Salvianolate injection，aspirin and SAP were obtained from Genecards，STITCH and DisGeNET databases. Agilent literature search software was used to construct biomolecular network；modules were identified by AP，MCODE and MCL methods. DAVID software was used for identification of related KEGG pathways. Results showed that Salvianolate injection and aspirin had a coverage rate of 45.92%，62.56% respectively for SAP molecular network，and the coverage rate was 71.64% in combined use. The top 10 important nodes of SAP overlapped with Salvianolate injection and aspirin included MAPK14，MAPK8，IL-6 and IL-8. The important SAP nodes overlapped with Salvianolate injection alone included AKT1 and IFNG，and the important SAP nodes overlapped with aspirin included EPHB2 and TP53. Related SAP signaling pathways with combined Salvianolate injection and aspirin included Jak-STAT signaling pathway and MAPK signaling pathway. Related SAP signaling pathways with Salvianolate injection alone included VEGF signaling pathway and type 1 diabetes signaling pathway. Related SAP signaling pathways with aspirin alone included AA metabolism，linoleic acid metabolism signaling pathway，etc. The results showed that Salvianolate injection and aspirin combination had an enhancement effect in treatment of SAP through anti-inflammatory reaction and inhibition of atherosclerosis development；in addition，the combination use may have an additive effect through the antiplatelet aggregation，protecting endothelial cells，regulating blood lipid and regulating glucose metabolism.

[Key words] Salvianolate injection；aspirin；stable angina pectoris（SAP）；drug combination；biomolecular network analysis；molecular mechanism

doi：10.4268/cjcmm20162408

穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇、暫時性缺血與缺氧的臨床綜合征，是臨床最常見的一種心絞痛[1]。阿司匹林作為目前應(yīng)用最廣泛的血小板藥物，主要用于治療冠心病心絞痛、心肌梗死等[2]，同時也存在阿司匹林抵抗問題[3]。近年來，中西藥聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜疾病在臨床取得了較好的療效。前期在全國18家三級甲等綜合醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)倉庫（hospital information system，HIS）中發(fā)現(xiàn)，14 191例使用注射用丹參多酚酸鹽的患者中多與阿司匹林聯(lián)合用藥治療冠心病[4-5]，并有大量文獻(xiàn)研究[6-9]證實注射用丹參多酚酸鹽聯(lián)合阿司匹林等常規(guī)西藥治療SAP療效優(yōu)于單純西藥治療，并且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。注射用丹參多酚酸鹽從活血化瘀類中藥丹參中提取其水溶性有效成分制備而成，用于治療SAP或中醫(yī)辯證為心血瘀阻證的患者[10]，具有活血、化瘀、通脈的作用，其中80%為丹參乙酸鎂（magnesium lithospermate B，MLB/salvianolic acid B），其余20%包括迷迭香酸鈉（rosmarinic acid，RA）、紫草酸鎂（rosmarinic acid，RA）、丹參素鉀、紫草酸二鉀、丹參乙酸二鉀等[10-11]。

生物分子網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)調(diào)用網(wǎng)絡(luò)來表示藥物、靶點(diǎn)和疾病之間的復(fù)雜關(guān)系。大多數(shù)復(fù)雜疾病并非由單個致病基因引起，而是多個基因或其產(chǎn)物功能紊亂所致調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡的結(jié)果[12]。中醫(yī)藥在治療復(fù)雜疾病方面顯示出了良好的效果，生物分子網(wǎng)絡(luò)分析方法能夠系統(tǒng)、綜合地觀察藥物對疾病網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)與影響，進(jìn)行“疾病-基因-藥物”多層次網(wǎng)絡(luò)的分析，為揭示聯(lián)合用藥、多分子藥物協(xié)同作用于人體的作用機(jī)制提供了有效的研究方法[12-13]。因此，本研究基于生物分子網(wǎng)絡(luò)的分析方法探索注射用丹參多酚酸鹽聯(lián)合阿司匹林治療SAP的作用機(jī)制，從分子層面分析2個藥物對SAP相關(guān)重要節(jié)點(diǎn)和信號通路的影響，為臨床聯(lián)合用藥研究提供參考。

1 材料和方法

1.1 基因獲取

將“aspirin”和注射用丹參多酚酸鹽主要成分（“MLB/salvianolic acid B”，“RA”，“LA”）[10]設(shè)置為關(guān)鍵詞，通過Genecards（http：//www.genecards.org/）數(shù)據(jù)庫和STITCH（http：//stitch.embl.de/）數(shù)據(jù)庫檢索藥物相關(guān)的種子基因。以“Homo sapiens”為背景，提取Genecard數(shù)據(jù)庫中全部相關(guān)基因和STITCH數(shù)據(jù)庫信度較高（>4.0分）的相關(guān)基因，并進(jìn)行去重、統(tǒng)一名稱等處理。將“angina，stable”設(shè)置為關(guān)鍵詞，通過DisGeNET（http：//www.disgene.org/web/DisGeNET/menu）數(shù)據(jù)庫，以人類基因為背景，獲取SAP相關(guān)基因。

1.2 分子網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建

分別將數(shù)據(jù)庫中檢索到的注射用丹參多酚酸鹽、阿司匹林和SAP的相關(guān)種子基因遞交到安捷倫文獻(xiàn)搜索軟件（Agilent Literature Search 3.1.1）（http：//www.chem.agilent.com/scripts/LiteratureSearch.asp），設(shè)置以人類基因為前提并限定交互詞匯，選擇通過全文進(jìn)行文獻(xiàn)搜索。通過發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)中與種子基因有相互作用關(guān)系的基因，構(gòu)建生物分子網(wǎng)絡(luò)，并在Cytoscape_v3.2.軟件平臺對分子網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行可視化加工和拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析。

1.3 分子網(wǎng)絡(luò)的模塊識別

對注射用丹參多酚酸鹽、阿司匹林和SAP的分子網(wǎng)絡(luò)采用仿射傳播聚類（AP）[14]、馬爾可夫聚類算法（MCL）[15]和MCODE [16]3種方法根據(jù)網(wǎng)絡(luò)中的基因聚類情況進(jìn)行模塊識別，比較3種方法識別結(jié)果熵值，熵值是對模塊的離散程度進(jìn)行判斷的一個標(biāo)準(zhǔn)，熵值越小代表模塊的離散程度越小，穩(wěn)定性越高[17-18]。劃分好的模塊根據(jù)評分由高至低排序，每個模塊由相互關(guān)聯(lián)的基因聚類組成，評分越高表示該模塊的顯著性越高。

1.4 模塊的生物功能注釋

本研究采用DAVID Bioinformatics Resources 6.7（https：//david.ncifcrf.gov/）軟件的Functional Annotation Clustering 工具，分別對注射用丹參多酚酸鹽、阿司匹林和SAP分子網(wǎng)絡(luò)的主要模塊進(jìn)行GO功能富集分析，以人類基因為背景識別模塊中顯著富集的GO生物學(xué)過程和KEGG通路。為了檢驗?zāi)K中富集出的GO terms和KEGG通路是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，DAVID軟件初步采用Fisheris Exact Test計算出P（EASE score），再對富集分析得到的P進(jìn)行Benjamini多重檢驗校正，最終認(rèn)為校正后P<0.05的GO terms和KEGG通路為模塊表達(dá)出的顯著的生物功能和信號通路。

2 結(jié)果

2.1 分子網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建

通過檢索Stitch和Genecards數(shù)據(jù)庫（2015年10月3日），發(fā)現(xiàn)注射用丹參多酚酸鹽主要成分（MLB，RA，LA）的相關(guān)基因79個，阿司匹林相關(guān)基因498個。通過檢索DisGeNET數(shù)據(jù)庫（2015年10月4日），獲得SAP的相關(guān)基因75個。

注射用丹參多酚酸鹽的分子網(wǎng)絡(luò)由715個節(jié)點(diǎn)和2 310條邊構(gòu)成；阿司匹林的分子網(wǎng)絡(luò)由2 120個節(jié)點(diǎn)和9 064條邊構(gòu)成；SAP的分子網(wǎng)絡(luò)由630個節(jié)點(diǎn)和2 385條邊構(gòu)成（圖1）。拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，2個藥物和SAP的分子網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)度的分布均為遵循冪律分布特點(diǎn)的無尺度（scale free）網(wǎng)絡(luò)（圖1），注射用丹參多酚酸鹽分子網(wǎng)絡(luò)的聚類系數(shù)為0.615，網(wǎng)絡(luò)半徑為1，直徑為10；阿司匹林分子網(wǎng)絡(luò)的聚類系數(shù)為0.586，網(wǎng)絡(luò)半徑為1，直徑為9；SAP分子網(wǎng)絡(luò)的聚類系數(shù)為0.671，網(wǎng)絡(luò)半徑為1，直徑為11（表1）。

2.2 模塊劃分

比較AP，MCODE和MCL 3種模塊識別結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MCODE軟件識別出的網(wǎng)絡(luò)模塊熵值最小，分別為5.607 8，6.629 6，5.707 99（表2）。MCODE方法識別結(jié)果為注射用丹參多酚酸鹽分子網(wǎng)絡(luò)的有61個模塊，最大的模塊由37個節(jié)點(diǎn)構(gòu)成，最小的模塊由3個節(jié)點(diǎn)構(gòu)成（圖2A）；從阿司匹林的分子網(wǎng)絡(luò)中識別出122個模塊，最大的模塊由112個節(jié)點(diǎn)構(gòu)成，最小的模塊3個節(jié)點(diǎn)構(gòu)成（圖2B）；從SAP的分子網(wǎng)絡(luò)中識別出40個模塊，最大的模塊由57個節(jié)點(diǎn)構(gòu)成，最小的模塊由3個節(jié)點(diǎn)構(gòu)成（圖2C）。

2.3 生物功能富集

2.3.1 注射用丹參多酚酸鹽參與的KEGG信號通路 注射用丹參多酚酸鹽相關(guān)KEGG信號通路有61條，其中39條為生物功能相關(guān)信號通路，前3位分別為免疫調(diào)節(jié)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和信號分子交互作用、細(xì)胞過程相關(guān)信號通路，其次還有內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、代謝作用、神經(jīng)調(diào)節(jié)等相關(guān)信號通路（圖3），如Toll樣受體信號通路、JAK-STAT信號通路、MAPK信號通路、VEGF信號通路、胰島素信號通路、紅細(xì)胞色素P450代謝信號通路等；22條為疾病相關(guān)信號通路，其中前3位分別為腫瘤、內(nèi)分泌疾病和代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)信號通路（圖4），如胰腺癌、1型糖尿病、2型糖尿病等信號通路。

2.3.2 阿司匹林參與的KEGG信號通路 阿司匹林相關(guān)KEGG信號通路有53條，其中42條為生物功能相關(guān)信號通路，分別為代謝作用、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞過程相關(guān)信號通路（圖5），如AA代謝信號通路、亞油酸代謝信號通路、CAMs信號通路、JAK-STAT信號通路、Toll樣受體信號通路、P53信號通路、MAPK信號通路等；11條為疾病相關(guān)信號通路，其中前3位分別為腫瘤、內(nèi)分泌和代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)信號通路（圖6），如阿爾茲海默病、亨廷頓舞蹈病、帕金森病、小細(xì)胞肺癌等信號通路。

2.3.3 SAP的相關(guān)KEGG信號通路 SAP相關(guān)KEGG信號通路有65條，其中42條為生物功能相關(guān)信號通路，前3位分別為免疫調(diào)節(jié)、代謝作用、細(xì)胞過程相關(guān)信號通路，其次為信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)和神經(jīng)調(diào)節(jié)相關(guān)信號通路（圖7），如JAK-STAT信號通路、Toll樣受體信號通路、NOD樣受體信號通路、AA代謝信號通路、亞油酸代謝信號通路、ErbB信號通路、MAPK信號通路等；23條疾病相關(guān)信號通路中前3位分別為腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病信號通路（圖8），如非小細(xì)胞肺癌、胰腺癌、阿爾茲海默病、亨廷頓舞蹈病、帕金森病、1型糖尿病等信號通路等。

2.4 聯(lián)合用藥對SAP分子網(wǎng)絡(luò)的覆蓋情況

注射用丹參多酚酸鹽與SAP分子網(wǎng)絡(luò)的重疊基因有265個，對SAP分子網(wǎng)絡(luò)的覆蓋率為45.92%（圖9a）；阿司匹林分子網(wǎng)絡(luò)與SAP分子網(wǎng)絡(luò)的重疊基因有386個，對SAP分子網(wǎng)絡(luò)的覆蓋率為62.56%（圖9b）；聯(lián)合用藥能夠覆蓋SAP分子網(wǎng)絡(luò)的442個基因，覆蓋率為71.64%，其中2個藥物共同覆蓋基因209個，注射用丹參多酚酸鹽單獨(dú)覆蓋基因56個，阿司匹林單獨(dú)覆蓋基因177個（圖9c）；2個藥物聯(lián)合可以覆蓋SAP分子網(wǎng)絡(luò)的的模塊1和模塊3（圖9d）。

a.注射用丹參多酚酸鹽對SAP分子網(wǎng)絡(luò)的覆蓋；b.阿司匹林對SAP分子網(wǎng)絡(luò)的覆蓋；c. 丹參多酚酸鹽和阿司匹林對SAP的單獨(dú)作用靶點(diǎn)；d.聯(lián)合用藥覆蓋SAP分子網(wǎng)絡(luò)的模塊1（M1）和模塊2（M2）。

2.5 聯(lián)合用藥對SAP分子網(wǎng)絡(luò)重要節(jié)點(diǎn)的覆蓋情況

分別對SAP、注射用丹參多酚酸鹽、阿司匹林分子網(wǎng)絡(luò)的節(jié)點(diǎn)度進(jìn)行排序，注射用丹參多酚酸鹽與SAP前10個重要節(jié)點(diǎn)中，重疊節(jié)點(diǎn)包括AKT1，IFNG，MAPK14，MAPK8，IL-6，IL-8，覆蓋率為60%；阿司匹林與SAP前10個重要節(jié)點(diǎn)中，重疊節(jié)點(diǎn)包括EPHB2，TP53，MAPK14，MAPK8，IL-6，IL-8，覆蓋率為60%；2個藥物共同覆蓋的SAP重要節(jié)點(diǎn)為MAPK14，MAPK8，IL-6，IL-8，覆蓋率為40%；聯(lián)合用藥可覆蓋8個節(jié)點(diǎn)，包括AKT1，IFNG，EPHB2，TP53，MAPK14，MAPK8，IL-6，IL-8，覆蓋率為80%（表3）。

2.6 聯(lián)合用藥對SAP相關(guān)信號通路的覆蓋情況

注射用丹參多酚酸鹽參與了SAP分子網(wǎng)絡(luò)的33條相關(guān)信號通路，將頻次納入計算，可影響SAP相關(guān)信號通路的64.62%（42/65）；阿司匹林參與了27條相關(guān)信號通路，將頻次納入計算，可影響SAP相關(guān)信號通路的56.92%（37/65）；2個藥物聯(lián)合能夠影響44條SAP相關(guān)信號通路，以頻次計算占SAP相關(guān)信號通路的86.15%（56/65）。

注射用丹參多酚酸鹽和阿司匹林共同參與調(diào)節(jié)16條SAP相關(guān)信號通路，其中11條為生物功能相關(guān)信號通路（表4）。疾病相關(guān)的5條信號通路中，3條為腫瘤相關(guān)信號通路，免疫系統(tǒng)疾病和神經(jīng)退行性疾病相關(guān)信號通路各1條。

雖然2個藥物都參與了這些信號通路的調(diào)控，但它們的調(diào)節(jié)途徑不同，注射用丹參多酚酸鹽和阿司匹林通過對不同信號分子的影響參與調(diào)控相關(guān)信號通路。注射用丹參多酚酸鹽通過AKT1，MAPK1，F(xiàn)OS，MAP2K1，ARRB2，MAPK14，JUN，MAPK3，NFKB1基因，參與ERK，JNK，P38 MAPK 3個家族對MAPK信號通路的調(diào)節(jié)；而阿司匹林通過MAPK14，MAPK8，DDIT3基因，參與JNK和P38 MAPK 2個家族對MAPK信號通路的調(diào)節(jié)（圖10）。

注射用丹參多酚酸鹽單獨(dú)參與的17條SAP相關(guān)信號通路中，P最小的前3條通路分別為VEGF信號通路、神經(jīng)營養(yǎng)素信號通路和ErbB信號通路

（表5）。9條疾病相關(guān)信號通路中，包括8條腫瘤相關(guān)信號通路和1型糖尿病信號通路。

阿司匹林單獨(dú)參與的11條SAP相關(guān)信號通路中，8條為生物功能相關(guān)信號通路（表6），以代謝作用相關(guān)信號通路為主，如AA代謝、亞油酸代謝信號通路。3條為疾病相關(guān)信號通路，分別為阿爾茲海默病、亨廷頓舞蹈病、帕金森病。

3 討論

聯(lián)合用藥是指為了達(dá)到治療目的而采用的2種或2種以上藥物同時或先后應(yīng)用[19]。聯(lián)合用藥的一種結(jié)果是增強(qiáng)療效，即協(xié)同作用，協(xié)同作用又包括增強(qiáng)和相加2種效應(yīng)；另一種結(jié)果是降低療效，即拮抗作用；還有一種可能是引起不良反應(yīng)，即產(chǎn)生毒副作用[19-21]。

3.1 聯(lián)合用藥治療SAP的療效增強(qiáng)作用

IL-6，IL-8，MAPK8和MAPK14是注射用丹參多酚酸鹽和阿司匹林共同覆蓋的SAP相關(guān)重要節(jié)點(diǎn)。IL-6和IL-8都屬于白介素（interleukin，IL）家族分子，是2個重要的炎性標(biāo)記物，有研究[22]觀察血清IL-6和IL-8水平在正常人、SAP患者、心肌梗死（myocardialinfarction，MI）患者中的差異顯示，結(jié)果顯示SAP患者和MI患者的血清IL-6和IL-8水平均高于正常組，尤以MI組患者升高最為明顯，

這一方面提示了IL-6和IL-8水平與血管動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）病變有關(guān)，另一方面提示了IL-6和IL-8的水平與血管阻塞程度和斑塊穩(wěn)定性有關(guān)。MAPK8和MAPK14都屬于促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPKs）分子，對細(xì)胞中促炎性分子的表達(dá)有重要的調(diào)節(jié)作用[23-24]。研究顯示，SAP患者血清中的MAPKs水平明顯高于正常人[25]，急性冠脈綜合征患者血清中的MAPKs水平較SAP患者更高[25]。

炎癥反應(yīng)在SAP的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后過程中有重要作用，AS實質(zhì)上是一種有免疫系統(tǒng)參與的慢性炎癥反應(yīng)過程[26-27]。注射用丹參多酚酸鹽在基礎(chǔ)研究[28-29]和臨床研究方面[30-31]，均有報道顯示能顯著降低血清內(nèi)IL-6和IL-8的水平，抑制AS的炎癥反應(yīng)。阿司匹林也有相關(guān)基礎(chǔ)研究[32-33]和臨床研究[34-35]證明其單獨(dú)使用或聯(lián)合阿托伐他汀等藥物能抑制IL-6和IL-8的表達(dá)，降低心絞痛患者血漿炎性因子水平。

2個藥物共同參與的SAP相關(guān)信號通路在免疫系統(tǒng)中的共性表現(xiàn)最明顯。如JAK-STAT信號通路的激活是多種細(xì)胞因子和生長因子誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移的共同途徑，一方面可以調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞的增殖、分化和黏附遷移過程，影響AS炎癥細(xì)胞的浸潤[36-37]；另一方面可以增加內(nèi)皮細(xì)胞的遷移和增殖，抑制JAK-STAT信號通路中相關(guān)蛋白質(zhì)的激活，可以有效阻止炎癥介質(zhì)所誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移率，從而影響AS的發(fā)生和發(fā)展[38-39]。Toll家族分子可通過上調(diào)選擇素、粘附分子和趨化分子促進(jìn)白細(xì)胞在AS斑塊中的浸潤[40-41]；也可以通過抑制膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)等促進(jìn)脂質(zhì)核心在AS斑塊的生成[42-43]；還可以通過上調(diào)VEGF促進(jìn)AS斑塊的血管新生[44-45]。NOD樣受體能形成細(xì)胞內(nèi)大多蛋白質(zhì)復(fù)合體——“炎性體”，炎性體激活后產(chǎn)生的NLRP3，IL-1β和IL-18等與AS的關(guān)系非常密切。已有研究證明注射用丹參多酚酸鹽能有效抑制JAK-STAT信號通路介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和Toll樣受體的表達(dá)水平，緩解AS[46-47]。

MAPK信號通路是注射用丹參多酚酸鹽和阿司匹林共同參與的SAP相關(guān)重要信號通路，包括ERK，JNK和p38MAPK 3條傳導(dǎo)途徑，在細(xì)胞增殖、存活、分化、凋亡等生理過程中有至關(guān)重要的作用。氧化修飾低密度脂蛋白（oxidized modified low density lipoprotein，ox-LDL）是導(dǎo)致AS的重要因素，能誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖。研究表明[48]，ox-LDL能引發(fā)MAPK信號通路的級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞異常增殖。也有學(xué)者認(rèn)為[48]，ox-LDL首先通過誘導(dǎo)體內(nèi)活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）增加，由ROS引起細(xì)胞有絲分裂信號，從而通過MAPK途徑導(dǎo)致細(xì)胞增殖，促進(jìn)AS的發(fā)生發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者血清中的MAPKs水平明顯高于正常人[25]，急性冠脈綜合征患者血清中的MAPKs水平較SAP患者更高[25]。

3.2 聯(lián)合用藥治療SAP的療效相加作用

注射用丹參多酚酸鹽對VEGF具有雙向調(diào)節(jié)作用：一方面能夠有效降低SAP患者血清內(nèi)VEGF水平，抑制AS的發(fā)生發(fā)展[49]；另一方面，可以通過上調(diào)VEGF促進(jìn)血管新生，加快損傷內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，同時為局部缺血建立有效的側(cè)支循環(huán)，恢復(fù)缺血區(qū)功能[50-51]。VEGF是目前公認(rèn)的參與血管增生的啟動子，與SAP等缺血性心臟病的關(guān)系十分密切。IFNG也稱為干擾素γ（IFN-γ），其由活化的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，是多種致炎因子相互作用的樞紐，對AS的炎癥反應(yīng)和斑塊的穩(wěn)定性有負(fù)面影響[52-54]。同時，IFN-γ是內(nèi)皮細(xì)胞中的活化因子[55]，可以調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞相關(guān)脂質(zhì)受體，抑制泡沫細(xì)胞出現(xiàn)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，抑制AS進(jìn)展[56]。已有研究顯示，注射用丹參多酚酸鹽能抑制IFN-γ誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)，抑制AS的發(fā)展[57]。AKT1又稱為蛋白激酶B，處于PI3K/AKT通路的中心環(huán)節(jié)，調(diào)控細(xì)胞生長與存活，增殖與凋亡等[58]，激活PI3K/AKT信號途徑，可以抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞中組織因子的表達(dá)，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡和血管平滑肌細(xì)胞的遷移[59]。已有研究證明[60]，PI3K/AKT信號通路在保護(hù)MIRI中發(fā)揮重要作用，在一定條件下，PI3K/AKT信號通路可以有效抑制心肌細(xì)胞凋亡發(fā)揮心肌保護(hù)作用[61]。已有基礎(chǔ)研究證實[62-63]，MLB一方面可以通過激活A(yù)KT和eNOS減輕心肌缺血再灌注造成的心肌細(xì)胞損傷，另一方面也可以通過降低血清內(nèi)IL-1，IL-6，TNF-α等抑制 MIRI 損傷時的炎癥反應(yīng)。中國心臟調(diào)查結(jié)果顯示冠心病患者中至少有1/3合并糖尿病[64]，研究發(fā)現(xiàn)[65]418例服用阿司匹林抗血小板的患者中有78例（18.7%）患者出現(xiàn)阿司匹林抵抗現(xiàn)象，評估后認(rèn)為與血糖升高密切相關(guān)，而與年齡、體重指數(shù)、吸煙、冠心病家族史等因素?zé)o顯著關(guān)聯(lián)。注射用丹參多酚酸鹽和SAP都與1型糖尿病信號通路相關(guān)，并且注射用丹參多酚酸鹽還與2型糖尿病信號通路和胰島素信號通路的調(diào)節(jié)相關(guān)，考慮注射用丹參多酚酸鹽可能通過調(diào)節(jié)糖代謝對降低高血糖影響的阿司匹林抵抗有一定積極作用，聯(lián)合用藥可能對SAP合并糖尿病患者發(fā)揮更好的臨床療效。高血糖影響阿司匹林抗血小板聚集作用的機(jī)制，一方面可能是阿司匹林和葡萄糖的濃度決定了二者在血小板蛋白的乙酰化過程中互相對抗的結(jié)果，血糖持續(xù)升高可減弱阿司匹林對血小板的乙?；饔茫瑢?dǎo)致糖尿病患者對阿司匹林的敏感性降低[66-68]；另一方面可能是高血糖引起血小板膜表面蛋白糖基化和膜脂質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致血小板膜結(jié)構(gòu)的改變，影響阿司匹林與血小板膜表面靶點(diǎn)結(jié)合[69-71]。

阿司匹林單獨(dú)參與的SAP相關(guān)信號通路以代謝作用為主，如AA和亞油酸代謝信號通路，亞油酸代謝過程中依次產(chǎn)生γ-亞麻酸和AA等中間產(chǎn)物，參與脂類代謝，可降低血液中的膽固醇，軟化血管，降低血壓，對心血管疾病有改善作用[72-73]。AA代謝信號通路是其發(fā)揮抗血小板效應(yīng)的主要作用機(jī)制[74]，通過不可逆的抑制COX-1，阻礙AA衍變?yōu)镻GI₂和TXA₂，發(fā)揮抗血小板作用。然而COX-1和COX-2均可導(dǎo)致血小板聚集，阿司匹林可以抑制血小板的COX-2，但不能完全抑制來自于炎性細(xì)胞產(chǎn)生的COX-2，對其抗血小板的作用有一定影響[75]。已有研究[76]表明，丹參乙酸鎂可以通過激活P38，ERK和JNK抑制炎性分子的表達(dá)，能夠有效抑制LPS誘導(dǎo)的COX-2在主動脈內(nèi)皮細(xì)胞中的表達(dá)，抑制AS的發(fā)展進(jìn)程。阿司匹林單獨(dú)相關(guān)的SAP重要基因為TP53，EPHB2，相關(guān)信號通路還包括細(xì)胞生長與凋亡相關(guān)的P53信號通路等。TP53與細(xì)胞凋亡和細(xì)胞周期停滯等一系列生物學(xué)效應(yīng)有關(guān)，參與血管平滑肌細(xì)胞的生長和凋亡，對AS發(fā)生有一定影響。研究認(rèn)為血管平滑肌細(xì)胞的凋亡與P53途徑有依賴性關(guān)系[77]，TP53基因的激活與動脈粥樣硬化斑塊中DNA的損傷有關(guān)，并參與調(diào)節(jié)細(xì)胞衰老、血管平滑肌細(xì)胞凋亡等[78-79]。EPHB2與免疫細(xì)胞的活化和遷移的關(guān)系更加密切，屬于EPH家族，是目前已知的最大的酪氨酸激酶家族，有研究表明[80] EPHB2參與了缺血性心臟病和血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖[81]，對血管平滑肌細(xì)胞和單核細(xì)胞的增生有一定影響[82]。

阿司匹林作為心血管疾病防治的最常用藥物，存在長時間、大劑量使用和濫用的情況，導(dǎo)致了阿司匹林不良反應(yīng)發(fā)生的增加。主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，包括惡心、嘔吐、出血等，長時間大劑量服用還有可能引起肝腎損害[83-84]。雖然尚無確切證據(jù)表明注射用丹參多酚酸鹽能夠緩解阿司匹林引起的胃粘膜出血等不良反應(yīng)，但是本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射用丹參多酚酸鹽通過對VEGF信號通路的調(diào)節(jié)可以修復(fù)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞，并且沒有直接的抗血小板聚集作用，因而可能通過保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞降低胃出血的風(fēng)險。已有研究證實VEGF水平與上消化道出血[85-86]、慢性萎縮性胃炎[87-88]、胃癌[89-90]等胃腸道反應(yīng)有關(guān)，并可以作為相關(guān)疾病的判斷指標(biāo)。也有研究發(fā)現(xiàn)[91]，注射用丹參多酚酸鹽可以通過抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的炎癥因子釋放，改善腸系膜微循環(huán)紊亂、保護(hù)腸上皮細(xì)胞完整性和降低腸黏膜通透性。

4 小結(jié)

通過生物分子網(wǎng)絡(luò)分析注射用丹參多酚酸鹽和阿司匹林聯(lián)合用藥治療SAP，一方面可能通過對炎癥反應(yīng)相關(guān)因子及信號通路的調(diào)節(jié)，在抗炎癥反應(yīng)和抑制動脈粥樣硬化發(fā)展方面起到療效增強(qiáng)作用；另一方面注射用丹參多酚酸鹽在阿司匹林抗血小板聚集的基礎(chǔ)上具有保護(hù)血管內(nèi)細(xì)胞的作用，同時能夠調(diào)節(jié)糖代謝，聯(lián)合用藥可能起到療效相加作用。本研究的局限性在于僅從生物分子網(wǎng)絡(luò)的角度對注射用丹參多酚酸鹽聯(lián)合阿司匹林治療SAP可能的作用機(jī)制進(jìn)行了預(yù)測分析，尚不能作為臨床聯(lián)合用藥的依據(jù)，還需要進(jìn)一步的臨床試驗加以驗證。

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[責(zé)任編輯 曹陽陽]