史云+羅慧

PICC技術(shù)是由外周靜脈穿刺插管，其頭端定位于上腔靜脈的置管術(shù)。作為一種新型輸液工具，為患者提供了一條方便、安全、有效的治療途徑。具有保留時(shí)間長(zhǎng)，安全性高的優(yōu)點(diǎn)，從而創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)界的一針式服務(wù)神話，很多患者認(rèn)為PICC是他們的一條生命線。經(jīng)臨床觀察， 少數(shù)經(jīng)化療導(dǎo)致過(guò)敏性體質(zhì)的病人留置 PICC 后， 用貼膜固定導(dǎo)管時(shí)， 貼膜下皮膚出現(xiàn)紅腫、瘙癢， 嚴(yán)重者皮膚破潰、滲液等情況， 給導(dǎo)管的日常維護(hù)方面帶來(lái)困難， 影響 了導(dǎo)管留置時(shí)間，不但影響治療的進(jìn)展，增加患者的痛苦，而且PICC管的費(fèi)用昂貴，易發(fā)生醫(yī)患糾紛，同時(shí)也增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。1例肺癌患者體質(zhì)弱、 抵抗力極差，化療后引起免疫功能失調(diào)出現(xiàn)過(guò)敏性體質(zhì)的情況（ 化療前無(wú)此情況）。我科通過(guò)循證護(hù)理、臨床實(shí)踐和觀察等綜合方法有效改善了病人的過(guò)敏癥狀，并順利完成了后續(xù)治療?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1病例介紹

患者，男，67歲，自2015年5月起無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力、納差、消瘦。7月起出現(xiàn)進(jìn)食哽咽感，無(wú)咳嗽、咳痰及呼吸困難，10月30日查胸部CT示：右肺惡性腫瘤，后行右肺穿刺病理為：鱗癌。行放療和免疫治療，過(guò)程順利，進(jìn)食哽咽感較前減輕，后就診于我科。2015年12月6日行TP方案化療，出現(xiàn)Ш度胃腸道反應(yīng)和Ⅱ度骨髓抑制，予對(duì)癥處理后癥狀緩解（期間于12月5日行左貴要靜脈PICC置管術(shù)，置入長(zhǎng)度51 cm，外露5 cm，臂圍23.5 cm）在家休養(yǎng)后于2016年1月13日9：00再次入院行擇期化療。訴左上肢PICC置管處奇癢難忍，揭開貼膜后局部有10cm×10 cm紅腫，可見散在透明粟粒大小水泡，泡壁緊張無(wú)破潰，且背部有散在的過(guò)敏紅疹，有“參麥”藥物過(guò)敏史，入院后查WBC3.2×109/L，初步診斷：①肺鱗癌兩肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；②膽囊炎。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理后患者PICC局部過(guò)敏癥狀緩解。2016年01月28日順利完成第二周期化療后出院。

2護(hù)理

2.1及時(shí)評(píng)估 鑒別局部皮膚是過(guò)敏還是感染：PICC導(dǎo)管相關(guān)皮膚過(guò)敏發(fā)生在PICC導(dǎo)管、膠布或透明敷貼與皮膚接觸部位，有一定形態(tài)，表面發(fā)紅，高于皮膚的皮疹，邊緣清楚，皮溫略高，一般經(jīng)積極處理后緩解，如處理不當(dāng)或不及時(shí)可能引發(fā)皮膚感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。感染是穿刺點(diǎn)發(fā)紅，有癢感或疼痛感，有或無(wú)膿液流出。

2.2查找引起過(guò)敏的原因

2.2.1過(guò)敏體質(zhì) 該患者化療后免疫功能下降，既往有參麥藥物過(guò)敏史 ， 屬于過(guò)敏體質(zhì) ， 體質(zhì)敏感的人免疫反應(yīng)和靈敏度超出了正常范圍 ，會(huì)傷害到機(jī)體的一些正常細(xì)胞、組織和器官 ， 從而引發(fā)局部甚至全身性的過(guò)敏反應(yīng)[3]。

2.2.2內(nèi)環(huán)境的改變 該患者化療導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制以及失眠、疲勞、精神緊張、情緒變化等精神改變、均可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境改變，誘發(fā)或加重皮膚過(guò)敏。

2.2.3材料因素 3M 透明貼膜雖然有其彈性好，黏性大，透明易于觀察且價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn) ， 但透氣性能差，幾乎無(wú)吸收的功能。該患者使用 3M 透明敷貼，導(dǎo)致過(guò)敏部分皮膚癥狀得不到改善甚至加重。

2.2.4日常維護(hù)不當(dāng) 患者已有9d未來(lái)院維護(hù)，如果維護(hù)不及時(shí)，會(huì)增加貼膜下皮膚過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)率。而冬季皮膚干燥 ， 皮屑增多，同樣增加了患者過(guò)敏的機(jī)率。9d前維護(hù)時(shí)操作護(hù)士碘伏消毒穿刺點(diǎn)皮膚后未等消毒液干就將貼膜固定。（科內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)不到位進(jìn)行重新培訓(xùn)、考核）

2.3材料的選擇 經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐選定無(wú)菌紗布、無(wú)菌剪、3M換藥包、思樂扣、彈力繃帶、皮炎平軟膏。

2.4消毒 換藥時(shí)貼膜改用無(wú)菌紗布敷料， 具體方法為 ：緩慢的向心性拆除原有敷貼后，以穿刺點(diǎn)為中心用生理鹽水替代乙醇清潔局部皮膚，再用碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)而外消毒皮膚三遍，順序?yàn)椋喉槙r(shí)針→逆時(shí)針→順時(shí)針各一遍，面積>10cm×10cm，待干后避開導(dǎo)管穿刺點(diǎn)0.5 cm 用無(wú)菌棉簽將皮炎平軟膏均勻涂抹于皮膚紅腫及小紅疹處，充分待干。

2.5效果評(píng)價(jià) 首次換藥后第1 d：患者局部瘙癢感有所緩解，紅疹減少，未見新生水泡.療效評(píng)定：有效。首次換藥后第3 d：患者瘙癢感明顯緩解，紅疹減少，未見新生水泡，但發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管向外脫出0.5 cm，故加用施樂扣。療效評(píng)定：有效。首次換藥后第5 d：患者局部瘙癢感消失，紅疹減退，患者對(duì)療效滿意，療效評(píng)定：顯效。第10 d局部皮膚恢復(fù)正常，改用iv3000貼膜固定無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象發(fā)生[4]。

2.6心理護(hù)理 PICC導(dǎo)管無(wú)透明敷料固定且患者經(jīng)?；顒?dòng)肢體，導(dǎo)管可能會(huì)滑脫，故將患者和老伴調(diào)至同一病室，這樣避免患者輸液時(shí)外出及過(guò)度活動(dòng)肢體，而且便于家屬照料，充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷。并聯(lián)合家屬，給予精神支持和理解，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。并且過(guò)查閱文獻(xiàn)等方法改善過(guò)敏癥狀，同時(shí)告知病情的好轉(zhuǎn)情況，每次都由護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)專職為患者PICC換藥，通過(guò)護(hù)患共同努力，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療，10 d后過(guò)敏癥狀全部緩解，15 d后化療結(jié)束順利出院。

3經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

深靜脈置管可有效防止藥物對(duì)外周血管的刺激和損傷，并可以保留較長(zhǎng)的時(shí)間，受到越來(lái)越多醫(yī)務(wù)工作者及患者的歡迎，特別是外周靜脈穿刺困難的患者[5]。但臨床上因內(nèi)源性因素（過(guò)敏體質(zhì)）和外源性因素（消毒劑、貼膜、導(dǎo)管、汗液浸濕等）導(dǎo)致少部分患者局部皮膚過(guò)敏，如何防止并減少置管相關(guān)過(guò)敏的發(fā)生是臨床護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。局部皮膚過(guò)敏給患者帶來(lái)一定程度的心里負(fù)擔(dān)，影響了患者的生活質(zhì)量，本案例通過(guò)有效的護(hù)理緩解了局部過(guò)敏癥狀，保證了治療的順利進(jìn)行。

不足之處，此患者出院后白細(xì)胞下降、PICC導(dǎo)管未按時(shí)來(lái)院維護(hù)、護(hù)士維護(hù)不當(dāng)及過(guò)敏體質(zhì)等原因造成PICC置管處皮膚過(guò)敏，體現(xiàn)出患者的延續(xù)性服務(wù)和規(guī)范操作顯得格外重要。我們雖然建立了置管的詳細(xì)記錄檔案，出院時(shí)患者攜帶PICC維護(hù)手冊(cè)，但未通過(guò)電話及短信隨訪了解患者情況并給予相應(yīng)指導(dǎo)，要早期發(fā)現(xiàn)問題及早解決，正確的健康教育可降低過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率。提高預(yù)后效果，減輕患者痛苦。

參考文獻(xiàn)：

[1]李紅俊，朱連榮 老年患者PICC管敷料的選取及固定方法的臨床研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（6）：213-214

[2 ]池小鋒，高玉芳，等.不同程度PICC導(dǎo)管相關(guān)皮膚過(guò)敏患者的治療及護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（11）：87-88

[3]丁曄，俞小娟.腫瘤患者 PICC 局部皮膚過(guò)敏原因分析與護(hù)理干預(yù)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜，2014，18（16）：113-114.

[4]余喜梅，任燕，擺江萍，等.地塞米松軟膏加紗布敷料在腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重過(guò)敏性皮炎中的應(yīng)用效果[J].全科護(hù)理，2014，12（27）：156-157

[5]聞曲，劉義花，喻嬌花.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2011：161.

編輯/李樺