劉亞瓊+杜繼宇+余靜+張毅+謝堅(jiān)

摘要：目的 觀察血液凈化救治急性重度馬桑果中毒臨床療效。方法 3例急性重度馬桑果中毒患兒采用常規(guī)治療基礎(chǔ)上加血液凈化治療。結(jié)果 3例患兒均取得滿意療效。結(jié)論 血液凈化救治急性重度馬桑果中毒臨床療效顯著， 具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：馬桑果；急性中毒；臨床分析

馬桑果又名毒空木，小兒因被當(dāng)作桑葚誤食導(dǎo)致急性中毒，誤服馬桑果后一般在5 min 最遲在3 h 后出現(xiàn)出現(xiàn)中毒癥狀，主要臨床表現(xiàn)為頭暈、腹痛、嘔吐惡心，有的很快出現(xiàn)意識障礙、抽搐、昏迷及大小便失禁等表現(xiàn)，死亡率比較高[1]。對于輕、中度中毒，通過內(nèi)科積極對癥治療，治愈率較高，但對于重度中毒，因常規(guī)治療措施難以有效清除血液中毒物而死亡。及早、及時(shí)有效地救治馬桑果中毒患兒，改善預(yù)后是急診醫(yī)學(xué)重要的一部分，而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血液凈化治療中毒患兒得到了廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)就本院兒科救治3例患兒經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。1資料與方法

1.1一般資料

病例1：女， 6歲5月。因“嘔吐5 h余，抽搐3 h”于2016年5月2日17：00入院?；純杭胰耸鲇羞M(jìn)食野馬桑果（進(jìn)食量不詳）（同時(shí)有4名兒童進(jìn)食馬桑果出現(xiàn)嘔吐腹痛表現(xiàn)，但無抽搐病史，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療病情緩解），該患兒進(jìn)食后不久（約20～30 min）出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐物為所進(jìn)食物及馬桑果殘?jiān)?，? h后患兒出現(xiàn)抽搐，發(fā)作時(shí)兩眼上翻，面色發(fā)紺，口吐白沫，呼之不應(yīng)，四肢強(qiáng)直，口角歪斜，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗胃、魯米那靜脈注射等治療后無好轉(zhuǎn)，發(fā)作1次/30 min，共發(fā)作3次，抽搐緩解后意識不清。無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉，無頭部外傷，既往無抽搐病史。查體：體溫37.1℃，脈搏110次/min，呼吸23次/min，呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.2 cm，對光反射遲鈍。頸軟，雙肺未聞及干、濕性啰音音，心、腹陰性，四肢肌張力正常，病理征未引出。四肢冰涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3 s，入院時(shí)查血常規(guī)WBC 14.65×109/L，L 22.3%，N 87.5%，HGB 103 g/L，PLT 260×109/L，凝血功能、肝功能及腎功能正常，心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白0.065 μg/L，電解質(zhì)：氯91.6 mmol/L，余正常。大便常規(guī)、尿常規(guī)均無異常。

病例2：男， 8歲11月。因“嘔吐4 h余，抽搐3 h”于2016年5月16日00：10入院?；純杭胰耸鲇羞M(jìn)食野馬桑果（進(jìn)食量不詳）（同時(shí)有1名兒童進(jìn)食馬桑果出現(xiàn)嘔吐腹痛表現(xiàn)，但無抽搐病，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療病情好轉(zhuǎn)），該患兒食后不久（約10～20 min）出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐物為所進(jìn)食物及馬桑果殘?jiān)?，? h后患兒出現(xiàn)抽搐，發(fā)作時(shí)兩眼上翻，面色發(fā)紺，口吐白沫，呼之不應(yīng)，四肢強(qiáng)直，口角歪斜，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗胃、魯米那靜脈注射等治療后無好轉(zhuǎn)，發(fā)作1次/20～30 min，共發(fā)作2次，抽搐緩解后意識不清。無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉，無頭部外傷，既往無抽搐病史。查體：體溫37.5℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.2 cm，對光反射遲鈍。頸軟，雙肺未聞及干、濕啰音，心、腹陰性，四肢肌張力正常，病理征未引出。四肢涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3 s，入院時(shí)查血常規(guī)報(bào)告WBC 21.3×109/L，L 6.6%，N 90.4%，HGB 119 g/L，PLT 279×109/L。凝血功能、肝功能及腎功能正常。心肌標(biāo)志物CK-MB11.99 μg/L，電解質(zhì)：鈉127.3 mmol/L，氯88.7 mmol/L。大便常規(guī)、尿常規(guī)均無異常。入院后反復(fù)抽搐3～4次。間隔幾分鐘發(fā)作1次，1次約10 s以上。

病例3：男， 10歲。因“抽搐2 h余”于2016年5月20日17：30入院。病前7 h有進(jìn)食野馬桑果（進(jìn)食量不詳）（同學(xué)中有10余名兒童進(jìn)食馬桑果出現(xiàn)嘔吐腹痛表現(xiàn)，但無抽搐病，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療病情緩解），該患兒入院前2 h患兒出現(xiàn)抽搐，發(fā)作時(shí)兩眼上翻，面色發(fā)紺，口吐白沫，呼之不應(yīng)，四肢強(qiáng)直，口角歪斜，伴嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予洗胃、魯米那靜脈注射等治療后好轉(zhuǎn)。無發(fā)熱、咳嗽，腹瀉，無頭部外傷，既往無抽搐病史。查體：體溫37.0℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3 cm，對光反射靈敏。頸軟，雙肺未聞及干、濕啰音，心、腹陰性，四肢肌張力正常，病理征未引出。四肢暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間<3 s，入院時(shí)查血常規(guī)報(bào)告WBC 14.23×109/L，N 93.6%，L 4.8%，HGB 116 g/L，PLT 213×109/L，L 59.2%，N 28.8%。凝血功能及肝、腎功能正常，心肌標(biāo)志物基本正常，電解質(zhì)：鈉129.6 mmol/L，氯90.6 mmol/L，鉀3.27 mmol/L。大便常規(guī)、尿常規(guī)均無異常。

1.2診斷及鑒別診斷 患兒都有進(jìn)食馬桑果的病史，一起的小兒有類似患者發(fā)病，誤服后有明顯的中毒癥狀，嘔吐物中都有馬桑果，故馬桑果中毒診斷明確；對于病史不清楚，不能提供肯定有馬桑果攝入史，應(yīng)排除其他疾病，如頭顱疾病、外傷、急性胃腸疾病、其他毒物中毒等，一般根據(jù)有關(guān)病史、查體及完善相關(guān)輔助檢查可明確診斷。

1.3搶救措施 入院后立即給吸氧、建立靜脈通道，給予苯巴比妥鈉及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜止驚，硫酸鎂胃管內(nèi)注入導(dǎo)瀉；禁食；補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度、血壓，并監(jiān)測尿量；根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度調(diào)整吸氧，給予呋塞米利尿促進(jìn)排泄，20%甘露醇5 ml/kg·次，1次/4～6 h靜脈脫水降顱壓及防止腦水腫，保腦、大劑量維生素C保心、糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療。在基礎(chǔ)治療上給予血液凈化治療，入院血漿置換采用金寶血液凈化機(jī)，血液灌流采用費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的YTS100炭罐，選擇股靜脈置入雙腔管作為臨時(shí)血管通路。應(yīng)用低分子肝素鈣100 U/kg 抗凝，血泵流速為3 ml/kg·min，3例患兒入院當(dāng)天給予血漿置換1次，第2、3 d血液灌流1次。

2結(jié)果

第1例住院6 d，第2例住院8 d，第3例住院7 d，前2例患者住院期間腦電圖正常，第3例住院期間反復(fù)頭昏，出院后半月腦電圖及頭顱磁共振檢查均正常，3例患兒均臨床治愈出院；隨訪2月無任何后遺癥。

3討論

馬桑為桑科植物，生長于山坡或山溝中，我國南方各省多見。馬桑果豌豆大小，圓形多肉，未成熟時(shí)呈綠色，初呈鮮紅色，后漸變?yōu)樽虾谏?，味甜略澀，有劇毒。未成熟果?shí)毒性更強(qiáng)，人攝取馬桑果15～60 g 可致中毒。患者誤服馬桑果后一般20 min～3 h發(fā)病 ，大部分患者為1～2 h ，對于1次大量誤食患者，可引起迷走神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致心動過緩，甚至心跳驟停；輕度中毒表現(xiàn)為腹部不適、嘔吐、胸悶、頭暈、精神萎靡等，一般能逐漸恢復(fù)；重度中毒患者表現(xiàn)為：頭暈?zāi)垦?、心慌胸悶、頻繁嘔吐、并且很快出現(xiàn)抽搐昏迷，嚴(yán)重中毒患者可導(dǎo)致急性呼吸功能衰竭而死亡，部分抽搐患者經(jīng)過積極搶救意識逐漸恢復(fù)。一般在1～3 d 左右恢復(fù)正常，個(gè)別重癥患者可能引起智力受損害導(dǎo)致言語障礙等，一般6個(gè)月后可能恢復(fù)。馬桑果實(shí)內(nèi)含成分主要為氫化馬桑毒素、羥基馬桑毒素、馬桑毒素等，毒素通過刺激大腦皮層引起興奮、痙攣、嘔吐等一系列中毒癥狀，嚴(yán)重中毒病人可引起腦水腫、呼吸衰竭，對肺、肝、心、腎等臟器也有一定的損傷作用，死亡率比較高[2-4]。

本組病例大部分患兒因出現(xiàn)中毒癥狀早及發(fā)現(xiàn)及時(shí)，馬桑果進(jìn)食量不多，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院入院處理積極恢復(fù)，但對于重癥病例可以考慮血液凈化治療。在急診中毒干預(yù)中，國外研究證實(shí)血漿置換（PE）治療自身免疫性疾病和重癥急性中毒等疾病是有效可行的[5]，血液灌流（HP）是用股靜脈置入雙腔管作為臨時(shí)血管通路，通過血液凈化機(jī)器將患者的血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)，采用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除毒物，從而達(dá)到血液凈化的目的。研究顯示血液灌流可以有效地治療急性重度有機(jī)磷中毒，凈化血液中的有機(jī)磷濃度，從而改善臨床癥狀。本文選擇的吸附劑為活性炭，能吸附多種毒物，吸附速度快，吸附容量高。3例重癥病兒因搶救及時(shí)，都恢復(fù)良好。

馬桑中毒無特效的救治方法，早期徹底清除毒物和鎮(zhèn)靜，使體內(nèi)毒物及時(shí)最大限度被清除。盡早徹底催吐、洗胃，并及時(shí)導(dǎo)瀉清除毒物；但對于重癥病例可以考慮血液凈化治療可以提高搶救成功率，減少后遺癥發(fā)生，小兒馬桑果中毒給予血液灌流輔助治療可有效降低死亡率[1]，本文3例重癥中毒因搶救治療及時(shí)，都恢復(fù)良好。

馬桑果一般每年5～6月成熟，馬桑中毒的發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，建議每年5～6月份社會各級部門、特別是衛(wèi)生防疫部門都要做好宣教工作，尤其是在學(xué)校及家庭要求每個(gè)孩子都能認(rèn)識有毒野果。

在急診治療中，應(yīng)注意密切觀察患者的意識精神情況與生命體征，應(yīng)及時(shí)采集血標(biāo)本作電解質(zhì)、肝腎功能及心肌標(biāo)志物及血?dú)夥治龅葯z測。給予吸氧，改善機(jī)體缺氧情況?？傊?，小兒馬桑果中毒給予血液灌流輔助治療可有效降低死亡率，并且可以有效縮短存活者的住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。

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編輯/羅茗柯