胡青?張高岳?呂伯東?錢樂?張士更

摘 要：[目的]探索影像存儲及傳輸系統(tǒng)（PACS）聯(lián)合問題學習（PBL）教學法在臨床醫(yī)學實習教學中的應(yīng)用價值。[方法]采用PBL雙向?qū)W習評估表和標準化病人（SP）考核、病例影像分析成績考核的方式對我院120名臨床醫(yī)學專業(yè)實習生進行調(diào)查。[結(jié)果] 在PBL雙向?qū)W習評價中，PACS聯(lián)合PBL教學組在發(fā)現(xiàn)教案重要事實資料的能力、臨床思維能力等方面優(yōu)于單純PBL教學組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在SP考核、病例影像分析成績的比較，PACS聯(lián)合PBL教學組明顯優(yōu)于單純PBL教學組和傳統(tǒng)教學組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。[結(jié)論] PACS聯(lián)合PBL教學為臨床醫(yī)學實習教學提供了先進的教學手段，取得了良好的教學效果。

關(guān)鍵詞：臨床實習；影像存儲及傳輸系統(tǒng)；問題學習；教學改革

臨床醫(yī)學生完成必要的西醫(yī)基礎(chǔ)理論與診療知識學習后進入關(guān)鍵的實習階段，這個階段的學習成效決定了醫(yī)學生能否成功的轉(zhuǎn)型為醫(yī)生。如何在較短的實習時間內(nèi)上好實習課，讓學生將抽象的理論知識轉(zhuǎn)化為實踐能力，一直都是臨床實習教學的關(guān)注點。本課題組將現(xiàn)今臨床中應(yīng)用廣泛的影像存儲及傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）聯(lián)合問題學習教學法（problem-based learning，PBL）為臨床醫(yī)學實習教學提供了先進的教學手段，取得了良好的教學效果?，F(xiàn)報道如下：

一、資料和方法

1.一般資料

選取我院2010級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)120名學生作為研究對象，按學號順序分為3組，每組40人，在臨床醫(yī)學實習教學中分別實行PACS聯(lián)合PBL教學、單純PBL教學和傳統(tǒng)臨床教學。3組學生在性別比、年齡、學習基礎(chǔ)等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.5），均由一位非課題組教師統(tǒng)一帶教，具有可比性。

2.分組具體方法。（1）PACS聯(lián)合PBL教學教學組：教師在臨床見習過程中通過電腦終端進入醫(yī)院PACS系統(tǒng)，通過搜索引擎查詢患者信息，在讀片之前現(xiàn)查詢臨床醫(yī)生開出的電子申請單，了解該患者的基本信息及做該檢查的目的，然后在專用顯示屏上進行讀片，在此過程中，學生可以通過操作系統(tǒng)調(diào)節(jié)圖像的大小、灰度、擺放位置、測量相關(guān)參數(shù)、做后處理等等。全方位地進行閱片，需要補充病史或者其他檢查信息的，讓學生對患者進行病史詢問及體格檢查，然后進行討論、答疑。（2）單純PBL教學組：學生對精心準備的臨床患者進行病史詢問及體格檢查，形成初步診斷及治療方案，教師引導學生進行患者信息的梳理，最后進行問題的解答及總結(jié)；（3）傳統(tǒng)臨床教學組：教師圍繞學生，針對患者的相關(guān)臨床信息進行教學，讓問題解決為學科知識服務(wù)。

3.研究方法。采用臺灣中山醫(yī)學院PBL雙向?qū)W習評價表，PACS聯(lián)合PBL教學組和單純PBL教學組每次課后均予填寫，傳統(tǒng)教學組不參與，序號1～6是教師對學生的評價，序號7～10是學生對教師的評價，設(shè)滿分100分，詳見表 1。對每一位同學在外科實習結(jié)束時予出科考，采用考教分離實施單盲，分別從標準化病人（SP）考核、病例影像分析2個方面進行考核，每個考核點各設(shè)滿分50分。三項考核指標滿分共計200分。

4.統(tǒng)計學方法。全部研究數(shù)據(jù)均錄入計算機，使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

本研究3個組參與學生共120人。所有受試者均參加評估和考試，成績有效。

在教師對學生的PBL學習評價中，PACS聯(lián)合PBL教學組在發(fā)現(xiàn)教案重要事實資料的能力、臨床思維能力等方面優(yōu)于單純PBL教學組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），在學生基礎(chǔ)知識掌握情況、臨床知識的掌握情況、熟悉網(wǎng)絡(luò)信息或循證醫(yī)學搜尋、口頭表達清楚易懂等方面差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在學生對教師的PBL學習評價中，兩組各項差異均無統(tǒng)計學意義（P<0.05）；PBL學習評價表兩組的評價總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在SP考核、病例影像分析成績的比較，PACS聯(lián)合PBL教學組明顯優(yōu)于單純PBL教學組和傳統(tǒng)教學組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）；在總分（PBL學習評價表得分+SP考核、病例影像分析成績）的比較，PACS聯(lián)合PBL教學組明顯優(yōu)于單純PBL教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

三、討論

1.目前國內(nèi)現(xiàn)狀研究

國內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學教學缺乏激發(fā)學生學習興趣及自主學習能力，實習階段傳統(tǒng)醫(yī)學教學包括課堂教學、見習教學及實習教學。實習教學主要為實習生參加科室的日常工作，也包含參加科室業(yè)務(wù)學習、小講課、病例討論、教學查房等。雖然長期以來，我國教育工作者對講授法進行了不斷的改良和充實，加入了自學、討論、小結(jié)等多種方法， 但在臨床醫(yī)學實習中仍存在以下問題：（1）實習時間短（一般為2周、與理論課間隔時間長）；（2）臨床實踐操作少；（3）思維能力培訓欠缺；（4）與患者溝通能力欠缺；（5）對于帶教者而言，由于繁忙的日常工作，也增加了臨床帶教的難度；（6）學生仍是被動地發(fā)表意見，缺乏互動及討論，久而久之，學生學習興趣及自主學習能力下降。同時，客觀層面上，作為用人單位和畢業(yè)生非常關(guān)注的問題， 同時也是畢業(yè)生質(zhì)量最重要、最直接、最客觀的反應(yīng)的國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試近兩年通過率較前降低，用人單位也建議學校加強學生醫(yī)師資格理論考試和技能考試相關(guān)內(nèi)容方面的教學和培訓。因此，如何在臨床醫(yī)學實習中做好教學工作及提高教學質(zhì)量顯得尤為重要。

2.PACS聯(lián)合PBL在臨床醫(yī)學實習教學中的優(yōu)勢

PBL教學模式是不同于傳統(tǒng)教學模式的新方法，近年來已逐漸成為高等醫(yī)學教育的主流模式之一，它是把學習的過程放置到復雜、有意義的真實問題情境之中，通過教師適當引導，學生之間相互討論、合作來解決問題的教學模式，將學習目標知識蘊含在問題的構(gòu)建、討論、解決的過程之中[1，2]。在這過程之中也訓練了學生多項技能，包括：發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的技能；文獻檢索的技能；批判性應(yīng)用信息的技能；團隊合作的技能；處理人際關(guān)系的技能，自主學習和教育同伴的技能等。同時，PBL教學模式也需要很好的教學資料和病例，在臨床醫(yī)學理論學習階段廣泛實施有困難，但進入實習階段后，學生幾乎在每個輪轉(zhuǎn)科室都有很好的教學資料和病例，比如發(fā)展迅速的醫(yī)學影像學，其包括影像診斷學和介入放射學兩大部分，涵蓋X線、CT、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、超聲（US）、核醫(yī)學及介入等亞專業(yè)，這些都是建立在圖像的基礎(chǔ)上用于臨床各種疾病的診斷和治療，是一門理論性和實踐性均很強的應(yīng)用科學，同時也是一門實用性很強，可溝通理論課和見習課的橋梁課，是一名合格臨床醫(yī)生的必備技能。因此，聯(lián)合PACS的PBL教學方法在臨床醫(yī)學實習階段中是更好的一種教學模式，其實質(zhì)是教師根據(jù)教學內(nèi)容和目的選取有代表性的病例，設(shè)置相關(guān)問題，組織學生分析、討論、研究，教師不直接展現(xiàn)解決問題的正確方案，只起導向作用，強調(diào)教與學相結(jié)合，促進了學生對影像學理性的認識，養(yǎng)成自己會發(fā)現(xiàn)問題、系統(tǒng)分析問題和解決問題的習慣[4-6]，著重培養(yǎng)大學生的臨床思維能力、綜合分析能力、創(chuàng)新能力及優(yōu)秀的素質(zhì)，最終達到自己尋找知識和創(chuàng)造知識的本領(lǐng)。

3.教學改革成效分析

在本次的研究中，從PACS聯(lián)合PBL教學組和單純PBL教學組的PBL雙向?qū)W習評價表比較分析中可以得出結(jié)論，兩組在基礎(chǔ)知識掌握情況、臨床知識的掌握情況、熟悉網(wǎng)絡(luò)信息或循證醫(yī)學搜尋、口頭表達清楚易懂等個人素質(zhì)及基礎(chǔ)方面沒有差異，進一步增加了研究的客觀性，但PACS聯(lián)合PBL教學組的學生在教案重要事實資料的能力、臨床思維能力和SP考核、病例影像分析成績都比純PBL教學組有明顯的優(yōu)勢。由此可以看出，臨床醫(yī)學實習教學中應(yīng)用新的PACS聯(lián)合PBL教學能夠明顯提高學生的臨床分析能力。如果簡單從應(yīng)試教育的角度來看，PACS聯(lián)合PBL教學法比單純PBL教學和傳統(tǒng)教學更有利于學生對書本知識的初步掌握，加深對理論知識的了解，出好成績。同時該研究也存在相應(yīng)的不足，比如樣本量較少，調(diào)查的范圍相對較小，評估和考核的內(nèi)容不夠全面，所以還需進一步研究。

總之，通過PACS聯(lián)合PBL在臨床醫(yī)學實習教學中作用的研究，完善知識結(jié)構(gòu)，注重能力和素質(zhì)培養(yǎng)，整合教學內(nèi)容，改進教學方法，更新教學手段等多方面的研究與實踐，不斷探索高等臨床醫(yī)學教育的新途徑，培養(yǎng)不但具有扎實的西醫(yī)基礎(chǔ)理論與診療知識，而且具有較為豐富的臨床實踐經(jīng)驗的高質(zhì)量醫(yī)學人才。

參考文獻：

[1] Preeti B， Ashish A， Shriram G. Problem based learning （PBL）-An effective approach to improve learning outcomes in medical teaching [J]. J Clin Diagn Res， 2013， 7（12）： 2896-2897.

[2] 胡青，張高岳，樓國光，等.電子病歷結(jié)合PBL教學在外科臨床教學中的應(yīng)用[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2016，40（7）：575-578.

[3] 陳 柱，馬 聰，肖恩華，等.醫(yī)學影像學見習應(yīng)用PACS教學法與傳統(tǒng)讀片教學法的對比研究[J].醫(yī)學與哲學，2014，35（495）：86-88.

[4] 宋 段.PACS系統(tǒng)在醫(yī)學影像教學中的應(yīng)用優(yōu)勢[J].赤峰學院學報，2015，31（1）：185-186.

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[6] 董婷，楊文明，汪瀚，等.PBL聯(lián)合“典型病案導入式”教學在Wilson病教學中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（12）：1112-1114.

通訊作者：呂伯東。

基金項目：浙江省高等教育教學改革研究項目（Rz1201）；國家中醫(yī)重點?？疲谀蛲饪疲┙ㄔO(shè)項目（編號：ZJ1101WK023）