申 斌，于 川，許世聞，徐寅平，劉福奇

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101200)

益腎通竅針刺法對腦梗死后吞咽困難肺部感染的預(yù)防效果研究*

申 斌，于 川，許世聞，徐寅平，劉福奇

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101200)

目的：觀察益腎通竅針刺法對腦梗死后吞咽困難患者肺部感染的預(yù)防效果。方法：選擇2015年1月～2015年12月腦病針灸康復(fù)科接受治療的腦梗死后吞咽困難患者90例進(jìn)行研究，隨機(jī)將其分為針刺組及對照組各45例，對比兩組患者肺部感染率、肺部感染后治療天數(shù)、洼田飲水試驗(yàn)評分、日常生活活動能力評分。結(jié)果：肺部感染率針刺組為9.52 %，對照組為23.26 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；針刺組治療后洼田飲水試驗(yàn)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),針刺組治療后MBI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：益腎通竅針刺法可有效改善患者吞咽功能，減少肺部感染的發(fā)生率，提高日常生活能力。

腦梗死；吞咽困難；肺部感染；益腎通竅針刺法；預(yù)防效果

腦梗死患者約30 %～45 %伴有不同程度的吞咽障礙，主要表現(xiàn)為吞咽時(shí)有梗阻感，鼻腔反流，飲水嗆咳，流口水等，處理不當(dāng)常發(fā)生肺部感染或營養(yǎng)不良[1]。針灸和吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙已經(jīng)被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)[2]，針刺可通過改善卒中后吞咽困難患者的臨床癥狀，進(jìn)而預(yù)防發(fā)生肺部感染。本研究觀察益腎通竅針刺法對腦梗死后吞咽困難患者發(fā)生肺部感染的預(yù)防效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來自2015年1月～12月北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病針灸康復(fù)科腦梗死住院患者。應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件程序隨機(jī)分為針刺組和對照組各45例。治療過程中針刺組脫落3例，對照組脫落2例，列入統(tǒng)計(jì)85例。針刺組中，男31例,女11例；平均年齡(61.96±10.51)歲；平均病程(70.51±38.89) d；洼田飲水試驗(yàn)評分平均為(4.05±0.79)分。對照組,男30例,女13例；平均年齡(63.59±11.37)歲；平均病程(72.33±41.55) d；洼田飲水試驗(yàn)評分平均為(3.91±0.84)分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組編寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為腦梗死。

1.2.2 吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《吞咽障礙評估與治療》[4]評定。①吞咽困難，進(jìn)食噎嗆或咳嗽，反復(fù)多次吞咽；②構(gòu)音障礙；③流涎過多，口腔失用；④體重減輕，反復(fù)肺部感染；⑤咽反射遲鈍或消失；⑥洼田飲水試驗(yàn)3級以上。具有①、⑥及②～⑤項(xiàng)中任何一項(xiàng)者可確診。

1.2.3 腦梗死后院內(nèi)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，除外卒中病前肺部感染，出現(xiàn)下述3項(xiàng)以上者即診斷：①咳嗽咳痰等呼吸道癥狀；②雙肺聞及干濕性啰音和(或)不同程度肺實(shí)變體征；③體溫≥37.5 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L；④X線或CT提示肺部炎性改變；⑤痰培養(yǎng)獲得致病菌。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦梗死后吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在30歲～75歲；③患者神志清楚，能主動配合查體及治療；④病程1周～6個(gè)月；⑤簽署知情同意書，愿意參與研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病情危重，或治療依從性差者；②心臟起搏器術(shù)后，金屬過敏或懼針者；③頭面頸項(xiàng)部皮膚不完整者；④既往患有或并發(fā)影響吞咽功能的其他疾病者；⑤嚴(yán)重的心、腎、肝或造血系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病者；⑥因聾啞、癡呆、精神疾患等而溝通障礙者。

2 治療方法

兩組患者均為住院患者，參照《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2010》[3]給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗聚、降壓、調(diào)脂、降糖、營養(yǎng)支持及對癥治療等。治療過程中發(fā)生肺部感染者，參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]，選擇敏感抗生素及適宜的化痰止咳藥物。

2.1 針刺組

予針刺治療，參照新世紀(jì)全國中醫(yī)院校規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]穴位定位。取穴：舌尖、廉泉、旁廉泉、太溪、涌泉。使用φ0.30 mm×40 mm(1.5寸)、φ0.30 mm×50 mm(2寸)一次性針灸針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。操作方法：施術(shù)前，患者必須清潔口腔，取仰臥位，頸部墊枕，常規(guī)消毒后，先刺舌尖穴，囑患者伸舌，醫(yī)者左手以消毒紗布固定患者舌體，右手持針經(jīng)由舌尖直刺，通過舌中溝直刺向舌根部，進(jìn)針約1.5寸，以舌根部發(fā)脹并以手示意為度出針。再于廉泉穴直刺1針，進(jìn)針深度1.0寸～1.5寸，捻轉(zhuǎn)得氣后，再在其左右旁開1寸旁廉泉穴處，各斜刺1針，進(jìn)針深度1.0寸～1.5寸，再分別捻針，使針感向深層與四周擴(kuò)散，以患者下顎、舌體及舌根有強(qiáng)烈酸脹或麻木感為宜；太溪穴直刺0.5寸～1.5寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；涌泉穴直刺0.5寸～1.0寸，平補(bǔ)平瀉法。治療1 d 1次，每次留針30 min，每周治療5次，4周為1療程，共治療1個(gè)療程。

2.2 對照組

吞咽康復(fù)訓(xùn)練，參照2013年《中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識》[8]。①間接訓(xùn)練：咽期吞咽訓(xùn)練：頸部活動度訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練及咳嗽訓(xùn)練。②直接訓(xùn)練：a.指導(dǎo)患者訓(xùn)練體位：選擇既有代償作用又安全的體位，重癥患者可先嘗試30°仰臥、頸部前傾的體位。b.食物選擇：選擇有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散的食物；柔軟、密度及形狀均勻食物；易于咀嚼的食物，通過食道容易變形的食物；不易黏在黏膜上的食物。③一口量：小劑量(1 mL～4 mL)開始，逐漸增加。④調(diào)節(jié)進(jìn)食的速度：指導(dǎo)患者緩慢的速度進(jìn)行攝食，咀嚼、吞咽，一般每餐進(jìn)食的時(shí)間控制在45 min左右。每周5次，4周為1療程，共治療1個(gè)療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①肺部感染發(fā)生率及發(fā)生肺部感染患者平均治療天數(shù)。②采用洼田飲水試驗(yàn)評分[9]評價(jià)治療前后吞咽功能。③采用改良的Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評分表評價(jià)治療前后患者日常生活活動能力(Activities of Daily Living，ADL)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者肺部感染發(fā)生率比較

針刺組患者治療后肺部感染發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肺部感染發(fā)生率比較 例

3.3.2 兩組中發(fā)生肺部感染患者的治療天數(shù)比較

針刺組患者發(fā)生肺部感染后，治療天數(shù)比對照組明顯縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中發(fā)生肺部感染患者的治療天數(shù)

3.3.3 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較

兩組治療前洼田飲水試驗(yàn)評分具有可比性(P>0.05)；治療后相比同組治療前，P<0.001；治療后兩組間比較,P<0.05。見表3。

表3 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較

3.3.4 兩組患者治療前后MBI評分比較

治療前兩組MBI評分具有可比性(P>0.05)；治療后相比同組治療前，P<0.001；治療后兩組間比較,P<0.05。見表4。

表4 兩組患者治療前后MBI評分比較

4 討 論

腦梗死后吞咽困難患者咽喉肌肌力下降，聲帶麻痹，無法有力咳嗽，故在誤吸入后無力排出，咽部分泌物流入氣管或嘔吐物誤入氣管，長期臥床、營養(yǎng)不良、脫水易引起水電解質(zhì)平衡紊亂，使痰液黏稠不易咳出。特別是年老體弱患者，細(xì)胞免疫功能低下，對感染應(yīng)激性下降等因素，均可促使肺部感染發(fā)生[10]。

本研究結(jié)果表明，益腎通竅針刺組患者的肺部感染率為9.52 %，少于對照組的22.26 %，同時(shí)治療后針刺組洼田飲水試驗(yàn)評分低于對照組(P<0.01)，日常生活能力(MBI)評分高于對照組(P<0.01)，提示益腎通竅針刺法能夠有效地改善腦梗死后吞咽困難患者吞咽功能，預(yù)防肺部感染發(fā)生，提高日常生活能力。

從中醫(yī)角度看，中風(fēng)后吞咽困難患者肝腎虧虛，氣血逆亂，痰濁阻閉喉竅，故取腎經(jīng)之井穴涌泉、原穴太溪激發(fā)、補(bǔ)益腎氣，使腎之精氣上濟(jì)于舌；局部取穴舌尖、廉泉、旁廉泉，刺激咽喉部相關(guān)神經(jīng)，調(diào)動失用的肌群，疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，增加肌力以及加強(qiáng)吞咽協(xié)調(diào)性，有助于吞咽功能恢復(fù)，增強(qiáng)氣道內(nèi)分泌物排出，在誤吸后可有力排出異物，進(jìn)而降低肺部感染的發(fā)生率。

[1] 趙建國.腦梗死[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：357.

[2] Geeganage C，Beavan J，Ellender S，et al.Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，10:D323.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):147-148.

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[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(5)：314-320.

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[7] 沈?qū)W勇.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:41-254.

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[10] 潘洪飛.急性腦卒中并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素分析與對策[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(4)：55.

修回日期：2016-11-29

本文編輯：李 昕

北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目“益腎通竅針刺法治療腦卒中后吞咽困難(咽期)的療效觀察”(編號：JJ 2014-18)。

R743.33

D

1006-978X(2017)01-0041-02

申 斌(1982-)，男，2008年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。現(xiàn)任北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治未病科主任。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

2016-11-10