張翔+儲(chǔ)亮

【摘 要】 目的：探討手術(shù)治療重癥顱腦外傷的臨床療效。方法：以2013年1月-2016年1月江蘇省宜興市人民醫(yī)院收治的57例重癥顱腦外傷患者為研究對(duì)象，全部患者均根據(jù)實(shí)際顱腦損傷情況進(jìn)行針對(duì)性手術(shù)治療。結(jié)果：經(jīng)手術(shù)治療，54例患者生存，3例患者死亡，患者生存率94.74%，死亡率5.56%。術(shù)后GOS評(píng)分5分28例，4分23例，3分2例，2分1例，1分3例，患者治療總有效率（GOS4-5分）89.47%（51/57）。結(jié)論：重癥顱腦外傷早期，及時(shí)以顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等外科手術(shù)進(jìn)行治療，能快速解除水腫、血腫及顱內(nèi)壓增高，對(duì)效降低患者致殘致死風(fēng)險(xiǎn)，提高生存幾率具有重要意義，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 重癥顱腦外傷 手術(shù)治療 臨床療效

顱腦損傷是指外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，屬腦外科常見(jiàn)急癥。其中，重癥顱腦外傷病情復(fù)雜、病程進(jìn)展快，患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀及體征明顯，或伴昏迷、多器官功能異常等，致殘致死率高，是現(xiàn)今顱腦外傷臨床治療重難點(diǎn)[1]。文章現(xiàn)對(duì)手術(shù)治療重癥顱腦外傷的有效性進(jìn)行分析和研究，旨在為提高重癥顱腦外傷臨床治療效果提供借鑒和參考，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月-2016年1月江蘇省宜興市人民醫(yī)院收治的57例重癥顱腦外傷患者為研究對(duì)象，全部患者病癥表現(xiàn)均符合中國(guó)“急性閉合性顱腦損傷分型”中關(guān)于重度顱腦損傷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]：①明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；②血壓、呼吸等生理指標(biāo)明顯改變；③持續(xù)昏迷6h以上或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；④病癥包括廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷等。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①具備開(kāi)顱手術(shù)指征，耐受良好；②影像學(xué)證實(shí)顱內(nèi)水腫或血腫；③患者或家屬簽署知情同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；②格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）≤3分。入選病例中，男31例，女26例，患者年齡18-70歲，平均年齡（43.2±5.7）歲，閉合性損傷38例，開(kāi)放性損傷19例。入院時(shí)GCS評(píng)分6-12分，平均（9.0±1.7）分。

1.2 方法

全部患者均行急診手術(shù)救治，患者入院后快速進(jìn)入綠色搶救通道，急診CT檢查，完善手術(shù)前準(zhǔn)備。患者早期甘露醇靜滴降低顱內(nèi)壓，依病情機(jī)械通氣、擴(kuò)容治療等。術(shù)中，根據(jù)患者實(shí)際顱腦損傷情況及CT顯示血腫位置實(shí)施針對(duì)性治療：硬膜下血腫者以腦硬膜減張縫合術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓進(jìn)行治療；硬膜外血腫者以血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療；顱內(nèi)壓上升明顯者及腦內(nèi)血腫者行大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，同時(shí)去骨瓣或減張縫合腦硬膜等。手術(shù)骨窗位置及大小根據(jù)患者水腫、血腫位置及程度而定，為預(yù)防腦疝，必要者早期血腫抽吸。血腫清除治療中，要盡量避免血管及神經(jīng)損傷。骨瓣減壓治療時(shí)，瞳孔有散大現(xiàn)象者，先治療瞳孔散大一側(cè)。發(fā)現(xiàn)急性腦腫脹者可通過(guò)吸除腦脊液等方式進(jìn)行減壓，以確保減壓充分。觀察血腫清除滿意、顱內(nèi)壓穩(wěn)定后，常規(guī)沖洗術(shù)野，置管引流，逐層關(guān)顱。術(shù)后嚴(yán)格生命體征檢測(cè)，常規(guī)預(yù)防感染及其它并發(fā)癥，積極糾正水電解質(zhì)紊亂，早期依患者恢復(fù)情況行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)治療后，全部患者均以道格拉斯預(yù)后評(píng)分（GOS）對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。GOS共5個(gè)評(píng)分等級(jí)，分別為恢復(fù)良好（5分）、輕度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存（2分）、死亡（1分）。本研究療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]擬定GOS5分為治療顯效，GOS4分為治療有效，GOS3-1分為治療無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS18.0系統(tǒng)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料百分?jǐn)?shù)表示，結(jié)果t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)治療，54例患者順利度過(guò)急性期，恢復(fù)期內(nèi)顱內(nèi)壓顯著降低，臨床癥狀與體征得到明顯改善，3例患者經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡，患者生存率94.74%，死亡率5.56%。死亡病例中，1例嚴(yán)重腦干損傷，繼發(fā)多器官功能衰竭死亡，1例合并失血性休克，1例送診延遲，錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)。本組無(wú)患者因腦疝形成而二次手術(shù)者，治療后GOS評(píng)分統(tǒng)計(jì)顯示，本次手術(shù)治療重癥顱腦外傷顯效（5分）28例，有效（4分）23例，治療總有效率89.47%，詳見(jiàn)表1。

3 討論

重癥顱腦損傷昏迷時(shí)間長(zhǎng)、病情變化快、并發(fā)癥多，其主要致殘致死原因?yàn)閲?yán)重腦挫裂傷引起顱內(nèi)血腫，繼發(fā)顱內(nèi)壓增高引起腦疝危象。對(duì)此，加強(qiáng)早期診斷，嚴(yán)把治療時(shí)機(jī)，以適宜的手術(shù)方式及時(shí)解除顱內(nèi)高壓、穩(wěn)定生命體征對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要。

延誤治療是重癥顱腦損傷患者預(yù)后不佳的重要因素，主要包括送診延遲和手術(shù)延遲兩種。本研究中即有1例患者送診延遲，入院時(shí)已呈瀕死狀態(tài)，因錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)而死亡。一般而言，重癥顱腦外傷患者術(shù)前病情已危重，院前或接診早期給予患者必要的急救措施能夠?yàn)槭中g(shù)治療贏得寶貴的時(shí)間，而為有效解決手術(shù)延遲問(wèn)題，術(shù)前早期全面急診檢查至關(guān)重要，曾有文獻(xiàn)報(bào)道1例重癥顱腦外傷患者遺漏脾破裂導(dǎo)致手術(shù)延遲而死亡的案例[4]。由此可見(jiàn)，雖然重癥顱腦損傷病癥危急，但手術(shù)治療仍需做到有序進(jìn)行，以減少漏診或二次性損傷等。

去骨瓣減壓術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療重癥顱腦損傷最常用手術(shù)方法，臨床實(shí)踐證實(shí)，其應(yīng)用能有效解除血腫占位引起的顱內(nèi)高壓，能減少顱腦損傷，降低腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于創(chuàng)傷點(diǎn)不同，重癥顱腦外傷患者的病癥表現(xiàn)多樣，因此，臨床以此進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情的不同而選擇適宜的方式，爭(zhēng)取在患者顱壓代償期前開(kāi)顱。其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于，手術(shù)不僅血腫清除率高于保守治療，而且能夠一并清除壞死腦組織、有效止血并對(duì)外傷所致腦硬膜進(jìn)行修補(bǔ)，在提高腦功能恢復(fù)、改善預(yù)后方面效果明顯[5]。本次臨床研究結(jié)果顯示，根據(jù)患者實(shí)際顱腦損傷情況進(jìn)行針對(duì)性手術(shù)治療，54例患者生存，51例患者無(wú)嚴(yán)重殘疾，患者生存率94.74%、治療總有效率89.47%。孟偉[6]等人分別對(duì)重癥顱腦外傷患者行藥物減壓治療和開(kāi)顱治療，結(jié)果顯示手術(shù)組生存率92.2%，與本文研究結(jié)論相近，而非手術(shù)組生存率68.4%，與手術(shù)組比較差異顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示重癥顱腦外傷早期，及時(shí)以顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等外科手術(shù)進(jìn)行治療，能快速解除水腫、血腫及顱內(nèi)壓增高，對(duì)效降低患者致殘致死風(fēng)險(xiǎn)，提高生存幾率具有重要意義，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]任力，趙亮，魏子龍等.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下重度顱腦外傷伴雙側(cè)瞳孔散大的手術(shù)治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（1）：59-61.DOI：10.7619/jcmp.201501018.

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[6]孟偉，陳新成，吳自成等.開(kāi)顱手術(shù)治療重癥顱腦外傷患者的臨床效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（22）：74-75.

通訊作者：儲(chǔ)亮，Email：staff344@yxph.com