潘章磊 尹 翹 賈彥諾

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 泰安 271000)

血液透析與腹膜透析方式治療終末期糖尿病腎病效果的Meta分析*

潘章磊1尹 翹2賈彥諾3

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 泰安 271000)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)血液透析與腹膜透析方式治療終末期糖尿病腎病患者的安全性及療效。方法 檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)資料。檢索血液透析與腹膜透析方式治療終末期糖尿病腎病患者的臨床研究，分別從維持透析時(shí)間≥6個(gè)月出現(xiàn)的并發(fā)癥，維持透析時(shí)間≥3個(gè)月血紅蛋白水平及透析后6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月的存活率進(jìn)行比較分析。檢索年限從建庫(kù)至2015年12月，使用RevMan5.3軟件對(duì)入選臨床資料進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共檢索文獻(xiàn)866篇，其中有13篇文獻(xiàn)納入研究。結(jié)果 ①與血液透析相比，終末期糖尿病腎病患者進(jìn)行腹膜透析發(fā)生心腦血管事件及出血并發(fā)癥的機(jī)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；而發(fā)生感染的機(jī)率較高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)；對(duì)于發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良二者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.20)。②維持透析時(shí)間≥3個(gè)月血液透析可以更好的改善血紅蛋白水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③維持血液透析與腹膜透析在6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月時(shí)的存活率均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P分別為0.23、0.19、0.53)。結(jié)論 不同透析方式治療終末期糖尿病腎病時(shí)，進(jìn)行腹膜透析發(fā)生心腦血管事件及出血并發(fā)癥的機(jī)率較低，但容易發(fā)生感染；維持透析時(shí)間≥3個(gè)月則可以顯著改善血紅蛋白水平；但二者在短期內(nèi)(36個(gè)月)對(duì)生存率的影響無(wú)明顯差別。

血液透析；腹膜透析；糖尿病腎病；Meta分析

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，2型糖尿病的患病率逐年提高，寧光教授[1]對(duì)中國(guó)成年人糖尿病流行趨勢(shì)的最新研究數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)成年人群的糖尿病總體發(fā)病率約為 11.6%(男性為 12.1%，女性為 11.0%)，而中國(guó)成年人的前驅(qū)糖尿病發(fā)病率為 50.1%(男性為 52.1%，女性為 48.1%)。隨之糖尿病的并發(fā)癥也呈增加的趨勢(shì)，因此，未來(lái)對(duì)糖尿病并發(fā)癥的治療將會(huì)是糖尿病醫(yī)療工作的重要組成部分。而糖尿病腎病是常見(jiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，終末期糖尿病腎病的唯一歸宿均需腎臟替代治療，包括透析和腎移植。目前國(guó)內(nèi)外常用的透析方式有血液透析和腹膜透析，現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)對(duì)血液透析和腹膜透析分別治療終末期糖尿病腎病患者的有效性及安全性均有研究，但研究結(jié)果不盡相同。因此，本文檢索現(xiàn)有的原創(chuàng)性臨床試驗(yàn)，進(jìn)行Meta分析，對(duì)血液透析和腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法，語(yǔ)種為中文或者英文。(2)研究對(duì)象：符合糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到糖尿病腎病的Ⅴ期(參考Mogense分期)，年齡在18歲以上，性別不限。(3)干預(yù)措施：血液透析組每周2～4次,采用碳酸氫鈉鹽透析液，血流量為200～250 ml/min，4～5 h/次；腹膜透析組將腹透管置入腹膜腔，采用1.5%～4.5%葡萄糖透析液，2000 ml/次，2～4次/d。(4)觀察指標(biāo)：維持透析時(shí)間≥6個(gè)月觀察并發(fā)癥(心腦血管事件、營(yíng)養(yǎng)不良、出血、感染)；維持透析時(shí)間≥3個(gè)月檢測(cè)血紅蛋白水平及透析后6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月的存活率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象診斷不明確；②樣本資料交代不清或不全或無(wú)法獲得治療性數(shù)據(jù)、安全性數(shù)據(jù)的研究；③文獻(xiàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)(如非隨機(jī)對(duì)照或?qū)φ昭芯?；④診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范；⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；⑥兩組的常規(guī)治療不相同或描述不清；⑦統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不恰當(dāng)；⑧重復(fù)發(fā)表或雷同。

1.2 資料提取

設(shè)計(jì)表格提取數(shù)據(jù)，由2名評(píng)價(jià)員進(jìn)行，若存在爭(zhēng)議通過(guò)討論或由第三方仲裁解決。提取與本研究相關(guān)的臨床資料數(shù)據(jù)，包括研究方法、研究對(duì)象、干預(yù)措施、療效指標(biāo)、并發(fā)癥及存活率等。納入的臨床資料中必須有兩種透析方式治療后的量化指標(biāo)，即治療人數(shù)及治療后測(cè)量的均值及標(biāo)準(zhǔn)差等。

1.3 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

電子檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，包括Pubmed文獻(xiàn)51篇、Cochrane Central文獻(xiàn)1篇、EBSCO文獻(xiàn)118篇，SpringerLink文獻(xiàn)256篇，中國(guó)知網(wǎng)文獻(xiàn)157篇、維普數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)62篇、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)28篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)193篇，共計(jì)檢索文獻(xiàn)866篇，其中包括英文文獻(xiàn)426篇，最后有13篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入研究的13篇文獻(xiàn)中包括心腦血管事件7篇、營(yíng)養(yǎng)不良5篇、出血7篇、感染10篇、血紅蛋白6篇、6個(gè)月存活率5篇、12個(gè)月存活率8篇和36個(gè)月存活率6篇，分別對(duì)其臨床試驗(yàn)中的資料進(jìn)行Meta分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)，將納入的各項(xiàng)研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，然后使用RevMan 5. 3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用I2檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性分析。當(dāng)P>0.1，I2<50%時(shí)說(shuō)明各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P≤0.1，I2≥50%時(shí)說(shuō)明各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，達(dá)到同質(zhì)后再使用固定效應(yīng)模型；若仍存在異質(zhì)性，則數(shù)據(jù)從臨床意義角度上能夠進(jìn)行合并者，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，計(jì)算其統(tǒng)計(jì)合并量并謹(jǐn)慎解釋結(jié)果。連續(xù)性變量的結(jié)果采用均數(shù)差表示，計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(OR)表示，采用95% CI、Z檢驗(yàn)。結(jié)果中P≤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果用森林圖列出。

偏倚評(píng)價(jià)采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括以下6個(gè)方面：(1)隨機(jī)分配方法是否正確；(2)分配方案隱藏是否完善；(3)是否采用盲法；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；(5)是否有選擇性報(bào)告研究結(jié)果；(6)有無(wú)其他來(lái)源的偏倚。每條標(biāo)準(zhǔn)按照“是”“否”“不清楚”來(lái)劃分。用“是”表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)， “否”表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“不清楚”表示偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定。

2 Meta分析結(jié)果

2.1 血液透析與腹膜透析維持透析時(shí)間≥6個(gè)月并發(fā)癥的比較

本研究中包括心腦血管事件7篇、營(yíng)養(yǎng)不良5篇、出血7篇和感染10篇。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，均采用固定效應(yīng)模型分析。分析結(jié)果顯示：與血液透析相比，腹膜透析發(fā)生心腦血管事件及出血并發(fā)癥的機(jī)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，95%CI(1.35～3.06)，OR=2.03；P<0.001，95%CI (1.44～3.45)，OR=2.23，圖1)，而感染的機(jī)率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05，95%CI (0.47～1.00)，OR=0.68，圖1)；在營(yíng)養(yǎng)不良方面腹膜透析的發(fā)生率相對(duì)較高，但兩種透析方式無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.20，95%CI(0.43～1.19)，OR=0.71，圖1)。

2.2 血液透析與腹膜透析維持透析時(shí)間≥3個(gè)月血紅蛋白水平的比較

本研究中包括6篇文獻(xiàn)。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：與腹膜透析相比，血液透析可以更好的改善血紅蛋白水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02，95%CI(0.41～5.50)，OR=2.95，圖2)。

2.3 血液透析與腹膜透析在短期內(nèi)存活率的比較

本研究對(duì)糖尿病腎病患者透析持續(xù)6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月的存活率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：與血液透析相比，腹膜透析的存活率較高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.23，95%CI(0.31～1.33)，OR=0.64；P=0.19，95%CI(0.51～1.14)，OR=0.76；P=0.53，95%CI(0.58～1.32)，OR=0.88，圖3～5)。

圖1 血液透析與腹膜透析維持透析時(shí)間≥6個(gè)月并發(fā)癥的比較

3 討 論

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，病情進(jìn)展最終導(dǎo)致終末期糖尿病腎病，是糖尿病患者重要的死亡因素,尤其是青年患者[15]。在終末期腎病的替代治療中可以選擇血液透析和腹膜透析。由于二者透析治療的原理不同，不僅可以帶來(lái)不同的透析療效，而且還可以引起不同的并發(fā)癥，因而兩種透析方式在治療終末期糖尿病腎病時(shí), 各有優(yōu)勢(shì)及不足。腹膜透析是運(yùn)用腹膜的彌散及超濾原理清除體內(nèi)的代謝廢物，方法簡(jiǎn)易操作, 對(duì)人體血液動(dòng)力學(xué)影響較小，而血液透析則可以實(shí)現(xiàn)更好的超濾脫水,容易清除小分子毒素，但因?qū)ρ簞?dòng)力學(xué)影響大，容易造成殘腎功能的減低，引起尿量減少，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

對(duì)終末期糖尿病腎病的治療最終采用何種透析方式多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)不少學(xué)者認(rèn)為短期內(nèi)腹膜透析的安全性高，遠(yuǎn)期血液透析的安全性高。本研究主要從糖尿病腎病患者維持透析時(shí)間≥6個(gè)月出現(xiàn)的并發(fā)癥、維持透析時(shí)間≥3個(gè)月血紅蛋白水平情況及透析后6個(gè)月、12個(gè)月、36個(gè)月的存活率進(jìn)行了比較分析，評(píng)價(jià)兩種透析方式治療終末期糖尿病腎病的安全性及療效。結(jié)果表明血液透析可以更好地改善終末期糖尿病腎病患者的血紅蛋白狀況，而腹膜透析發(fā)生心腦血管事件及出血并發(fā)癥的機(jī)率更低，但感染的發(fā)生率較高；兩種透析方式的存活率比較無(wú)明顯差異。在臨床工作中，治療方案的確立需從患者的長(zhǎng)期預(yù)后、生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)，同時(shí)在透析期間應(yīng)積極控制好血糖、血壓、血脂等代謝指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)狀況，并積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生, 盡量保護(hù)殘腎功能，延長(zhǎng)生存時(shí)間, 提高患者生存質(zhì)量。

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Safety and efficacy of hemodialysis and peritoneal dialysis in treating end-stage diabetic nephropathy:A meta-analysis

PAN Zhang-lei YIN Qiao JIA Yan-nuo

(The Affiliated Hospital of Tai Shan Medical College，Taian 271000，China)

Objective: To systematically evaluate the safety and efficacy of the treatment of hemodialysis and peritoneal dialysis for end-stage diabetic nephropathy. Methods: Retrieved related literatures and materials of the domestic and foreign information databases. Retrieved clinical studies of the treatment of hemodialysis and peritoneal dialysis for end-stage diabetic nephropathy, which respectively comparative analyzed complications after maintaining dialysis for 6 months or more, the levels of hemoglobin after maintaining dialysis for 3 months or more and the survival rates at 6、12、36 months after dialysis. Those clinical datas above were selected from the year of database foundation to December 2015, which were meta analysis using RevMan5.3 software. Results: 866 related literatures were collected, in which 13 literatures were in accordance with the criteria. Results: ① End-stage diabetic nephropathy patients with the treatment of peritoneal dialysis had a lower incidence of cardiocerebral vascular event and bleeding complication than those of hemodialysis, the difference above was statistically significant(P<0.001),However, had a higher incidence of infection (P =0.05); While in the term of the incidence of malnutrition, these two forms of dialysis had no significant statistical difference(P=0.20). ② Hemodialysis could better improve the levels of hemoglobin than peritoneal dialysis after 3 months or more, the difference above was statistically significant(P<0.05). ③The survival rates at 6、12、36 months after these two forms of dialysis had no significant statistical difference (P=0.23, 0.19, 0.53 respectively). Conclusions: In the aspect of these two forms of dialysis in treating end-stage diabetic nephropathy patients, peritoneal dialysis had a lower incidence of cardiocerebral vascular event and bleeding complication than hemodialysis,but happened infection more easily. Hemodialysis could better improve the levels of hemoglobin than peritoneal dialysis after 3 months or more. And the short-term (36 months) survival rate between the two forms had no significant statistical difference.

hemodialysis; peritoneal dialysis; diabetic nephropathy; meta analysis

潘章磊(1983—)，男，山東泰安人，住院醫(yī)師，碩士，主要從事臨床腎內(nèi)科工作。

R586

A

1004-7115(2017)02-147-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.02.009

2016-11-15)