阿布都賽米·阿布都熱依木,卡熱也木,玉蘇甫,李 凱,劉 東,和 軍,阿孜古麗,周 玲,李水學(xué),克力木(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,新疆 烏魯木齊,830001)

小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)中腹腔探查的臨床意義

阿布都賽米·阿布都熱依木,卡熱也木,玉蘇甫,李 凱,劉 東,和 軍,阿孜古麗,周 玲,李水學(xué),克力木
(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,新疆 烏魯木齊,830001)

目的:探討小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)中常規(guī)腹腔探查診治小兒合并疾病的臨床意義。方法:720例急慢性闌尾炎患兒行LA前常規(guī)探查,按順序探查腹腔、盆腔臟器。如發(fā)現(xiàn)合并其他疾病同時(shí)進(jìn)行處理。結(jié)果:本組腹腔鏡術(shù)中常規(guī)探查腹盆腔發(fā)現(xiàn)腹股溝隱性疝63例(8.75%),同時(shí)行內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù);發(fā)現(xiàn)小腸憩室21例(2.92%),同時(shí)行腹腔鏡輔助小腸憩室切除、腸吻合術(shù);同側(cè)附件囊腫36例(5.0%),對(duì)側(cè)附件囊腫8例(1.11%),雙側(cè)附件囊腫12例(1.67%),右側(cè)卵巢畸胎瘤6例(0.83%),同時(shí)行切除術(shù);腸系膜囊腫2例,行囊腫切除術(shù);右側(cè)輸卵管膿腫1例,同時(shí)行引流術(shù)。結(jié)論:小兒LA已是成熟、安全的術(shù)式,術(shù)中常規(guī)進(jìn)行腹盆腔探查,如發(fā)現(xiàn)外科干預(yù)的疾病可同時(shí)進(jìn)行有效處理,避免了因其他疾病行二次麻醉及手術(shù)的痛苦,減少了醫(yī)療費(fèi)用。

闌尾切除術(shù);腹腔鏡檢查;腹腔探查;兒童

小兒闌尾炎是引起小兒急腹癥最常見的腹部外科疾病。闌尾炎可在任何年齡兒童發(fā)病,以6～12歲最為常見,占90%。小兒闌尾炎的癥狀主要是腹痛,可有惡心、嘔吐、發(fā)熱等,腹部體征為右下腹有固定壓痛。目前小兒闌尾炎的診斷并不難。隨著現(xiàn)代腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)成為闌尾炎的最佳治療手段。但患兒處于生長、發(fā)育期,與成人不同,腹腔及盆腔可能有先天性或發(fā)育異常性疾病存在。2011年1月至2016年3月我院在720例急慢性闌尾炎患兒LA術(shù)中常規(guī)進(jìn)行腹盆腔探查,發(fā)現(xiàn)合并疾病時(shí)一并處理,療效滿意?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組720例LA患兒中男390例,女330 例;4～14歲,平均(6.5±0.5)歲。本組患兒均有不同程度腹痛,其中急性闌尾炎657例,慢性闌尾炎63例。術(shù)前均行腹部超聲檢查,術(shù)前闌尾炎診斷明確,均在腹腔鏡下施術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉,患兒取平臥位。單切口手術(shù)時(shí),臍部上緣做1.5～2.0 cm弧形小切口,切開腹壁各層,腹膜切開小口,切口邊緣腹膜荷包縫合,向上提起腹壁,穿刺3枚5 mm透明Trocar,將荷包線收緊結(jié)扎固定套管。常規(guī)三切口手術(shù)時(shí),臍部上緣做5～10 mm弧形小切口,穿刺Veress針注入CO2建立人工氣腹,氣腹壓力維持在8～12 mmHg,臍部切口穿刺5 mm Trocar,分別于左麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)做5 mm切口,在腹腔鏡直視下穿刺5 mm Trocar,置入腹腔鏡器械,探查闌尾及腹腔內(nèi)臟器。置入腹腔鏡無損傷鉗,逐步探查雙側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口、距回盲部80～100 cm小腸及女性患兒子宮附件。探查中發(fā)現(xiàn)腹股溝管內(nèi)環(huán)口未閉內(nèi)陷診斷為隱匿性腹股溝斜疝(圖1),行內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)。發(fā)現(xiàn)卵巢輸卵管囊性病變(圖2),小而有蒂者用超聲刀切除,較大的囊腫行開窗引流術(shù)。如發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤(圖3、圖4),完整剝除腫瘤,卵巢手術(shù)創(chuàng)面用雙極電刀止血,剩余卵巢皮質(zhì)組織用可吸收線縫合,可包埋卵巢創(chuàng)面并達(dá)到止血目的,將切除的組織放入標(biāo)本袋,經(jīng)臍部Trocar取出腹腔。發(fā)現(xiàn)腸系膜囊腫,腹腔鏡下行囊腫切除術(shù)。用超聲刀切斷闌尾系膜及血管,距盲腸5 mm處用7號(hào)絲線結(jié)扎,常規(guī)切除闌尾,將闌尾放入標(biāo)本袋,經(jīng)臍部Trocar取出腹腔。1例患兒為右側(cè)輸卵管膿腫,行膿腫切開引流,放置引流管。探查小腸過程中發(fā)現(xiàn)憩室(圖5),將臍部切口擴(kuò)大至2.0～2.5 cm,將憩室所在的小腸提出腹腔外(圖6),切除憩室,用5-0 PDS-II線行小腸端端吻合后送回腹腔。再次探查腹腔后取出腹腔鏡器械,關(guān)閉切口。

圖1 隱性腹股溝斜疝

圖2 附件囊腫

圖3 卵巢畸胎瘤

圖4 卵巢畸胎瘤

圖5 小腸憩室

圖6 憩室經(jīng)臍部切口拉出腹腔外

2 結(jié) 果

本組720例手術(shù)均順利完成,23例行臍部單切口LA,697例行常規(guī)三孔法LA。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹盆腔合并病變149例,陽性率20.7%,其中63例為腹股溝隱性疝,右側(cè)36例、左側(cè)18例、雙側(cè)9例,同時(shí)行內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)。21例小腸憩室伴不同程度的炎性改變,其中化膿性闌尾炎合并憩室穿孔3例(14.3%),回腸憩室18例(85.7%),空腸憩室3例(14.3%)。經(jīng)臍部切口拉出行小腸憩室切除、腸吻合術(shù)。本組21例小腸憩室病理檢查結(jié)果示小腸憩室均有腸黏膜炎癥改變,其中含有胃黏膜組織17例(81.0%),含有胰腺組織2例(9.5%)。發(fā)現(xiàn)同側(cè)附件囊腫36例、對(duì)側(cè)附件囊腫8例、雙側(cè)附件囊腫12例,同時(shí)行切除術(shù)。右側(cè)卵巢畸胎瘤6例,行畸胎瘤剝除術(shù)。術(shù)后病理診斷提示6例畸胎瘤均為成熟畸胎瘤。發(fā)現(xiàn)腸系膜囊腫2例,直徑分別為3 cm 與4.5 cm,行腹腔鏡下囊腫切除術(shù)。發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管膿腫1例,同時(shí)行引流術(shù)。手術(shù)時(shí)間15～75 min,平均(40.0±5.0)min。術(shù)后肛門排氣時(shí)間8～24 h,平均(10.0±1.0)h。術(shù)后2～7 d出院,平均(3.5±0.5)d。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月,未見切口感染或腸梗阻等。

3 討 論

小兒闌尾炎是小兒外科常見疾病。隨著治療水平的提高及輔助檢查手段的不斷改善,小兒闌尾炎的診斷率明顯升高。腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)為小兒腹部外科疾病的診斷與治療開辟了嶄新的領(lǐng)域。隨著小兒腹腔鏡器械的精細(xì)化、腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟,小兒腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于小兒外科臨床中[1-2]。目前LA已成為小兒闌尾炎治療的成熟手段[3]。與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)相比,LA具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4-6],尤其術(shù)中可探查腹腔臟器、發(fā)現(xiàn)異常,可同時(shí)有效處理,因此腹腔鏡已獲得廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者家屬的認(rèn)可[7-8]。但兒童與成人不同之處在于兒童處于生長發(fā)育階段,腹盆腔器官及腹壁組織發(fā)育中的先天性異常及缺陷無任何表現(xiàn),隨著年齡的生長逐漸出現(xiàn)臨床癥狀。

小腸憩室是卵黃管殘留引起的小兒先天性疾病,正常人群中小腸憩室的發(fā)病率為2%。小腸憩室一般發(fā)生在距回盲部50～100 cm的小腸系膜對(duì)側(cè),小腸憩室大部分情況下有獨(dú)立供應(yīng)血管,組織學(xué)上先天性憩室壁缺少肌肉層[9]。憩室壁組織中含有異位組織的比例可達(dá)61%,其中含有胃黏膜的占88%,含有胰腺組織的占7%[10]。臨床上小腸憩室多無癥狀,消化液腐蝕憩室及其周圍組織,可使其發(fā)生潰瘍、出血、穿孔及腹膜炎等嚴(yán)重后果。不明原因下消化道出血的原因主要是小腸憩室[11]。小兒任何年齡段均可出現(xiàn)癥狀,其中48%～60%發(fā)生于4歲內(nèi)的兒童[12]。一旦出現(xiàn)下消化道出血、急性腹膜炎、腸梗阻等并發(fā)癥難以與腹部其他疾病鑒別,成為困擾外科醫(yī)師的棘手問題[13]。本組LA術(shù)中發(fā)現(xiàn)21例小腸憩室伴有不同程度的炎性改變,憩室穿孔3例。擴(kuò)大臍部切口2.0～2.5 cm,拉出行小腸憩室切除術(shù)。將小腸憩室經(jīng)臍部切口拉出至切除放回腹腔時(shí)間為5～10 min,平均(8.5±0.5)min,腹腔鏡總手術(shù)時(shí)間無明顯延長,術(shù)后無腸瘺、腸梗阻、吻合口狹窄、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后臍部切口愈合后無明顯瘢痕。

隱性疝一般無臨床表現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹股溝管內(nèi)環(huán)口未閉或有開放通道、或有朝向內(nèi)環(huán)口的腹膜返折診斷為隱性疝[14]。多數(shù)學(xué)者研究報(bào)告發(fā)病率為7.97% ～22%[15]。小兒腹股溝內(nèi)環(huán)處無肌肉薄弱因素,患兒年齡在半歲以上一般不會(huì)自行愈合。認(rèn)為隱性疝是臨床顯性疝的早期階段,患兒腹內(nèi)壓力增高后可能形成顯性疝,國內(nèi)多數(shù)專家認(rèn)為干預(yù)治療具有重要意義。本組探查發(fā)現(xiàn)63例腹股溝隱性疝,同時(shí)行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎,內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎手術(shù)時(shí)間3～5 min,平均(3.5±0.4)min。術(shù)后無腹股溝區(qū)疼痛、陰囊水腫等癥狀。表明術(shù)中隱性疝的處理對(duì)闌尾手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)方面無明顯影響,同時(shí)可防止隱性疝發(fā)展為臨床腹股溝疝。

小兒卵巢畸胎瘤是較多見的小兒先天性腫瘤,大多數(shù)為良性、囊性。人體胚胎發(fā)育過程中如果在胚胎不同時(shí)期,細(xì)胞基因發(fā)生突變、分化異常,則可發(fā)生胚胎異常,形成畸胎瘤[16]?；チ霾荒茏孕邢?可惡變,卵巢畸胎瘤患兒應(yīng)選擇手術(shù)治療[17]。輸卵管系膜囊腫或卵巢單純性囊腫在小兒外科較常見,多發(fā)生于5～15歲。常無任何癥狀,一旦破裂或扭轉(zhuǎn)可引起卵巢組織壞死、膿腫、破潰化膿性腹膜炎或失血性休克等。國內(nèi)專家主張一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,避免不必要的卵巢切除[18]。本組720例患兒術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)同側(cè)附件囊腫36例、對(duì)側(cè)附件囊腫8例、雙側(cè)附件囊腫12例,右側(cè)卵巢畸胎瘤6例,輸卵管系膜囊腫小而有蒂者用超聲刀切除,較大的囊腫行開窗引流術(shù)。如發(fā)現(xiàn)畸胎瘤則完整剝除腫瘤,將切除的組織放入標(biāo)本袋,經(jīng)臍部Trocar取出腹腔。附件囊腫開窗引流或畸胎瘤切除手術(shù)時(shí)間1～15 min,平均(3.5±0.5)min。手術(shù)時(shí)間無明顯延長,術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月,復(fù)查超聲檢查未見復(fù)發(fā)。

小兒腸系膜囊腫主要為腸系膜淋巴管及淋巴組織堵塞、異位、畸形而成的一種小兒良性疾病,10歲內(nèi)兒童發(fā)病率為1/12425～1/34325[19]。腸系膜囊腫可壓迫腸管引起腸梗阻,出血,穿孔引起腹膜炎,囊腫惡變等,因此發(fā)現(xiàn)囊腫應(yīng)盡早手術(shù)切除治療。本組腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)小腸系膜囊腫2例,行腹腔鏡下囊腫切除術(shù),囊腫切除手術(shù)時(shí)間5～10 min,術(shù)后無腹腔內(nèi)出血、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

隨著小兒腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟,腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,手術(shù)指征也逐漸增多。小兒不明原因消化道出血或腹痛等可采用腹腔鏡探查診斷及治療。本組720例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)149例合并小兒多見的疾病,陽性率20.7%,同時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)中未引起腹盆腔其他臟器及組織的損傷,對(duì)患兒麻醉及手術(shù)時(shí)間無明顯影響,也不影響術(shù)后恢復(fù),無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。在行LA的同時(shí)治療小兒腹盆腔多發(fā)、常見病,可防止無癥狀的疾病發(fā)展為臨床疾病、引起嚴(yán)重并發(fā)癥,如小腸憩室穿孔或消化道大出血,附件囊腫、畸胎瘤的扭轉(zhuǎn)壞死、破裂,隱形腹股溝疝發(fā)展為腹股溝疝、出現(xiàn)嵌頓等?？杀苊饣純涸俅温樽?、手術(shù)的痛苦,減少患兒及家屬的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)。

總之,LA術(shù)中常規(guī)進(jìn)行腹盆腔探查并處理并存病是安全、可行的。我們主張?jiān)谛焊骨荤R成熟的地區(qū)、患兒家屬知情同意的情況下術(shù)中可常規(guī)探查腹盆腔,如發(fā)現(xiàn)其他并存病可同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)處理,以避免患兒不必要的痛苦,保證兒童的健康生長發(fā)育。

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Clinical significance of abdominal exploration in pediatric laparoscopic appendectomy

Abudousaimi,Kareyemu,Yusufu,et al.De-partment of Pediatric Surgery and Minimally Invasive Surgery,Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital,Urumqi 830001, China

Objective:To explore the clinical significance of routine abdominal exploration in laparoscopic appendectomy(LA) for pediatric medical comorbidities.Methods:Routine abdominal exploration before LA was performed for 720 children with acute or chronic appendicitis,abdominal cavity and pelvic cavity were sequentially explored.If comorbidities were found,they were treated at the same time.Results:All cases were performed conventional laparoscopic surgery with abdominal and pelvic exploration,hidden inguinal hernia was found in 63 cases(8.75%),closure of inguinal inner ring was performed.Small intestinal diverticula was found in 21 cases (2.92%),resection of small intestine diverticulum and intestinal anastomosis was performed for them.Ipsilateral adnexal cyst was found in 36 cases(5.0%),contralateral adnexal cyst was found in 8 cases(1.11%),bilateral adnexal cysts were found in 12 cases (1.67%),right ovarian teratoma in 6 cases(0.83%),all the lesions were resected.Mesenteric cyst was found in 2 cases and resected.Right tubal abscess was found in 1 case,drainage was applied.Conclusions:Currently pediatric LA is very mature and safe surgical procedure.Routine abdominal and pelvic exploration can find diseases which should be operated and treat them at the same time,avoid unnecessary anesthesia,surgical trauma and medical costs.

Appendectomy;Laparoscopy;Abdominal exploration;Child

R656.8

A

1009-6612(2017)04-0296-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.296

2016-07-01)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:克力木,E-mail:klm6075@163.com

阿布都賽米(1973—)男,維吾爾族,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科副主任醫(yī)師,主要從事小兒微創(chuàng)外科的研究。