李立幟,徐 迪(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院,福建省立醫(yī)院,福建 福州,350001)

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療先天性膽總管囊腫的比較

李立幟,徐 迪
(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院,福建省立醫(yī)院,福建 福州,350001)

目的:比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療先天性膽總管囊腫的臨床療效。方法:回顧分析2005年1月至2016年7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)接受手術(shù)治療的108例膽總管囊腫患兒的臨床資料。其中腹腔鏡組60例,開腹組48例。比較兩組圍手術(shù)期情況及近期效果。結(jié)果:腹腔鏡組中58例手術(shù)順利完成,2例中轉(zhuǎn)開腹,開腹手術(shù)48例患兒均順利完成手術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,腹腔鏡組出血量[(18.28±4.42)ml vs.(30.12±8.23)ml]、術(shù)后排氣時(shí)間[(2.52±1.12)d vs.(3.44±1.55)d]、進(jìn)食時(shí)間[(3.67±0.75)d vs.(4.49±0.67)d]、住院時(shí)間[(7.28±2.38)d vs.(10.05±2.46)d]均明顯少于開腹組(P＜0.05)。結(jié)論:與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口美觀、視野清晰、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),具有臨床推廣價(jià)值。

膽總管囊腫;兒童;腹腔鏡檢查;剖腹術(shù)

先天性膽總管囊腫是小兒外科常見先天性膽道畸形,其發(fā)病原因仍未完全明了,85%與膽胰管合流異常有較大的關(guān)系。近十年,隨著科技的發(fā)展,治療方面得到很大進(jìn)展。自2008年1月開始,我院小兒外科成功為60例膽總管囊腫患兒施行了腹腔鏡根治術(shù),效果良好?，F(xiàn)總結(jié)2005年1月至2016年12月我院采用開腹及腹腔鏡手術(shù)治療的108例膽總管囊腫患兒的臨床資料,將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 108例患兒中男25例,女83例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或磁共振胰膽管造影明確診斷并詳細(xì)了解肝內(nèi)外膽管、胰管情況。開腹組48例患兒中男10例,女38例,6個(gè)月～13.08歲,平均(4.52±3.26)歲;腹腔鏡組60例,男15 例,女45例,7個(gè)月～12.40歲,平均(3.56±3.14)歲,患兒臨床資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):按照Todani分型,對(duì)于Ⅰ型膽總管囊腫(即膽總管囊狀或梭狀擴(kuò)張),采取囊腫切除,肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。禁忌證:肝內(nèi)膽管狹窄,胰管內(nèi)結(jié)石,二次手術(shù)及反復(fù)慢性膽管周圍炎癥,嚴(yán)重的肝內(nèi)膽管、胰管畸形,患兒術(shù)前存在嚴(yán)重的囊腫內(nèi)感染、囊腫穿孔。

表1 兩組患兒一般資料的比較(±s)

表1 兩組患兒一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)囊腫長度(cm)囊腫直徑(cm)性別(n)男女?dāng)U張類型(n)囊狀 梭狀開腹組 48 4.52±3.26 5.91±3.18 4.38±2.48 10 38 23 25腹腔鏡組 60 3.56±3.14 6.98±2.88 5.17±3.26 15 45 55 5 t/χ2值 0.72 0.112 0.135 1.91 1.45 P值 0.110 0.112 0.319 0.736 0.644

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組:采用四孔法施術(shù),CO2氣腹壓力維持在8～12 mmHg,流量2.5～4 ml/min。術(shù)前放置胃管、尿管,患兒取仰臥位,頭高腳低;分別于臍部、右上腹、右中腹及左上腹穿刺5 mm Trocar,腹腔鏡監(jiān)視下游離并切除膽囊、囊腫(圖1)。對(duì)于狹窄型囊腫分離沿外側(cè)壁、前壁、遠(yuǎn)端、后壁依次進(jìn)行,遠(yuǎn)端于狹窄段橫斷,遠(yuǎn)端殘端可不結(jié)扎或吸收夾結(jié)扎;對(duì)非狹窄型,為減少胰管損傷最好自囊腫中部橫斷敞開(圖2),環(huán)繞囊腫壁向遠(yuǎn)端游離至胰膽管匯合處近端,遠(yuǎn)端殘端必須結(jié)扎,經(jīng)臍部擴(kuò)大切口(長約2 cm)拉出空腸行空腸-空腸體外Roux-Y吻合,再返回腹腔,重新建立氣腹,將肝支空腸袢經(jīng)結(jié)腸后隧道上提至肝下,完成腹腔鏡下肝管空腸端側(cè)吻合術(shù)(圖3)。開腹組:取右上腹橫行切口按常規(guī)方法完成膽囊及囊腫切除、空腸-空腸及肝總管、空腸Roux-Y吻合手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖1 游離切除膽囊、囊腫

圖2 敞開膽總管囊腫

圖3 肝管空腸端側(cè)吻合術(shù)

表2 兩組患兒手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組患兒手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(ml)排氣時(shí)間(d)進(jìn)食時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)并發(fā)癥[n(%)]開腹組 48 3.18±0.45 30.12±8.23 3.44±1.55 4.49±0.67 10.05±2.46 5(10.42)腹腔鏡組 60 4.06±0.48 18.28±4.42 2.52±1.12 3.67±0.75 7.28±2.38 2(3.33) t/χ2值 1.801 14.867 4.787 7.472 7.534 3.14 P值 0.78 0.003 0.024 0.00 0.014 0.55

3 討 論

先天性膽總管囊腫亦稱膽管擴(kuò)張癥,是小兒外科臨床上最常見的先天性膽管病變。東方人發(fā)病率明顯高于西方人[1],臨床上常有腹痛、腹部包塊及黃疸三聯(lián)征,治療原則要求徹底切除囊腫,糾正合流異常,行肝管空腸Roux-Y抗反流術(shù)[2]。自1995年 Farello等[3]首次報(bào)告以來,隨著近十幾年微創(chuàng)外科的快速發(fā)展,腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)被越來越多的國內(nèi)外單位、外科醫(yī)生所接受并采用,據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國小兒外科醫(yī)生完成的手術(shù)例數(shù)居世界之冠[4]。

自2008年1月開始我們采用四孔法為60例膽總管囊腫患兒施行了腹腔鏡根治術(shù),首先腹腔鏡監(jiān)

2例患兒因囊腫大,炎癥滲血較多,中轉(zhuǎn)開腹,余者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(4.06±0.48)h,術(shù)中出血量平均(18.28± 4.42)ml,無輸血。1例術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性膽漏,經(jīng)引流后痊愈出院,另1例術(shù)后出血,經(jīng)每天輸血1單位,持續(xù)3 d后復(fù)查血色素正常。2例中轉(zhuǎn)開腹的患兒術(shù)后順利痊愈出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月～10年,各項(xiàng)肝功能指標(biāo)及超聲檢查吻合口均正常,未發(fā)生任何并發(fā)癥。開腹組48例患兒均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間平均(3.18±0.45)h,術(shù)中出血量平均(30.12± 8.23)ml;腹腔鏡手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯較開腹手術(shù)短(P＜0.05)。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例(3. 33%),1例膽漏,1例術(shù)后出血;開腹組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例(10.42%):其中膽漏1例、術(shù)后出血2例、腸梗阻2例;兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。視下游離并切除膽囊、囊腫,經(jīng)臍部擴(kuò)大切口(長約2 cm)提出空腸行空腸-空腸體外Roux-Y端側(cè)吻合,再返回腹腔,重新建立氣腹。將空腸袢肝支經(jīng)橫結(jié)腸右后隧道上提至肝下,完成腹腔鏡下肝管空腸端側(cè)吻合術(shù);初期2例病例手術(shù)操作時(shí)間較長,為7.5 ～8.6 h,隨著操作技巧的掌握及鏡下解剖的認(rèn)識(shí),手術(shù)時(shí)間逐漸縮短至4 h左右。兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差異;出血量兩組間存在差異;腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔臟器干擾小,術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間腹腔鏡組均明顯早于開腹組,兩組間存在明顯差異,究其原因:腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,而開腹手術(shù)切口大,出血較多,因此腹腔鏡手術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快,進(jìn)食早及住院時(shí)間短。兩組近期相關(guān)并發(fā)癥主要有出血、膽漏。患兒因術(shù)前膽道炎癥反復(fù)發(fā)作常伴有肝臟功能損害,容易導(dǎo)致凝血因子缺乏、維生素K吸收不良,術(shù)中經(jīng)常會(huì)遇到創(chuàng)面滲血較多,止血也較困難,因此術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)支持療法,以改善肝功能、凝血功能,此外腔鏡的放大效果利于囊腫的無血?jiǎng)冸x,因此腹腔鏡下手術(shù)出血較少[5]。除應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)外,一旦術(shù)中大出血應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。另一常見并發(fā)癥為吻合口瘺,主要發(fā)生在肝總管與空腸吻合處,與肝總管壁剝離過多引起血供障礙、張力高或吻合技術(shù)不良有關(guān),隨著操作技術(shù)的嫻熟,此并發(fā)癥會(huì)逐漸減少[6]。因此腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)的原則、步驟相同,兩者療效相似,但腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔影響小,腸蠕動(dòng)恢復(fù)快,腹壁瘢痕微小,體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)與開腹手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證不同。如遇嚴(yán)重的肝內(nèi)膽管狹窄、胰管內(nèi)結(jié)石,反復(fù)嚴(yán)重的囊腫內(nèi)感染、囊腫穿孔,囊腫壁與周圍組織的粘連會(huì)非常緊密,二次手術(shù)會(huì)增加游離囊腫壁的難度,胰膽管解剖關(guān)系復(fù)雜等,是否采用腹腔鏡技術(shù),需結(jié)合病情、術(shù)者的技術(shù)條件慎重選擇。腹腔鏡術(shù)中遇上述復(fù)雜情況被認(rèn)為是初學(xué)者的禁忌證,需立即中轉(zhuǎn)為開放手術(shù),以確保手術(shù)的安全。當(dāng)然隨著操作的熟練及對(duì)鏡下解剖的充分認(rèn)識(shí),禁忌證是相對(duì)的,腹腔鏡下可達(dá)到囊腫的徹底切除,狹窄肝管擴(kuò)大成形及肝內(nèi)膽管、共同管內(nèi)清除蛋白栓結(jié)石等[7]。

腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)改變了開放手術(shù)由前向后的囊腫游離切除途徑。隨著大家對(duì)膽總管囊腫解剖分型的研究,李龍教授[7]認(rèn)為,現(xiàn)分型與治療脫節(jié),應(yīng)簡化分為膽總管遠(yuǎn)端狹窄型與非狹窄型。我們贊同上述觀點(diǎn)并認(rèn)為對(duì)囊腫遠(yuǎn)端的處理具有指導(dǎo)意義。對(duì)于狹窄型囊腫分離沿外側(cè)壁、前壁、遠(yuǎn)端、后壁依次進(jìn)行,遠(yuǎn)端在狹窄段橫斷,遠(yuǎn)端殘端可不結(jié)扎或用吸收夾結(jié)扎;對(duì)非狹窄型為減少胰管損傷最好自囊腫中部橫斷敞開,環(huán)繞囊腫壁向遠(yuǎn)端游離至胰膽管匯合處近端,遠(yuǎn)端殘端必須結(jié)扎。游離囊腫近端時(shí),應(yīng)注意辨認(rèn)左右肝管開口,同時(shí)探查是否存在肝內(nèi)膽管狹窄、結(jié)石殘留[8]。

腹腔鏡的放大效果利于囊腫的無血?jiǎng)冸x、準(zhǔn)確吻合等優(yōu)點(diǎn),腹腔鏡下組織可放大4～8倍,可清晰顯示附著在囊壁上的血管纖維束,肝動(dòng)脈、門靜脈、囊腫及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu);利于減少游離囊壁時(shí)的出血及囊腫的準(zhǔn)確切除,避免損傷肝動(dòng)脈、門靜脈及胰腺周圍的毛細(xì)血管[9]。此外,肝圓韌帶與前腹壁的懸吊固定利于增大手術(shù)空間;肝總管與空腸吻合情況直接關(guān)系到術(shù)后的近遠(yuǎn)期效果,為利于吻合,注意肝門部肝總管壁的血供,不要?jiǎng)冸x過多的肝總管漿肌層,修剪肝總管應(yīng)留有足夠長度,注意勿旋轉(zhuǎn)或有張力,確保良好血供,邊緣應(yīng)整齊,對(duì)合良好;為減少異物的刺激,避免吻合口狹窄,本組對(duì)后壁均采取連續(xù)縫合,前壁采取單純間斷可吸收線縫合,腹腔鏡下可更精確的辨別組織縫合層次,手術(shù)操作更加準(zhǔn)確、精細(xì),避免術(shù)后膽管狹窄[10]。此外,30度腔鏡可深入肝門部,克服了開腹手術(shù)由于肝門部位深暴露困難的缺點(diǎn)。

綜上所述,與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口美觀、視野清晰、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),具有臨床推廣價(jià)值。

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A comparative study of laparoscopic and open surgery in the treatment of congenital choledochal cyst

LI Li-zhi,XU Di.Depart-ment of Pediatric Surgery,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou 350001,China

Objective:To explore the clinical efficacies of laparoscopic and open surgery in the treatment of congenital choledochal cyst.Methods:From Jan.2005 to Jul.2016,108 children with choledochal cyst met the inclusion criteria and were recruited in this study.Among them,60 patients underwent laparoscopy,and the other 48 children underwent open surgery.The perioperative parameters and short term effect of the two groups were compared.Results:In laparoscopic group,58 patients underwent laparoscopic procedures successfully,and 2 were converted to open operation.In the open group,all the 48 patients underwent open surgery successfully. The differences of operative time and complications were not significant between the two groups.However,laparoscopic group were better than open group(P＜0.05)in intraoperative blood loss[(18.28±4.42)ml vs.(30.12±8.23)ml],postoperative recovery time of gastrointestinal tract[(2.52±1.12)d vs.(3.44±1.55)d],the time of food intake[(3.67±0.75)d vs.(4.49±0.67)d],postoperative hospital stay[(7.28±2.38)d vs.(10.05±2.46)d].Conclusions:Compared with laparotomy,laparoscopic resection of choledochal cyst has advantages of few trauma,fast recovery,cosmetic incision,clear vision,short hospital stay,and it deserves to be recommended in the clinical application.

Choledochal cyst;Child;Laparoscopy;Laparotomy

R657.4

A

1009-6612(2017)04-0300-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.300

2016-06-13)

(英文編輯:楊慶蕓)

李立幟(1975—)男,福建省立醫(yī)院小兒外科副主任醫(yī)師,主要從事小兒普通外科的研究。