宮迎迎,胡元晶(.天津醫(yī)科大學(xué),天津,300070;.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)

3D腹腔鏡與2D腹腔鏡在宮頸癌根治術(shù)中的臨床比較研究

宮迎迎1,胡元晶2
(1.天津醫(yī)科大學(xué),天津,300070;2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)

目的:比較3D腹腔鏡與2D腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的臨床療效。方法:回顧分析102例腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者的臨床資料,其中3D腹腔鏡組55例,2D腹腔鏡組47例,對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥(尿潴留、輸尿管損傷、閉孔神經(jīng)損傷、血栓形成、淋巴囊腫等)的差異。結(jié)果:102例手術(shù)均獲成功,兩組手術(shù)時(shí)間[(203± 30.88)min vs.(223±22.63)min]、術(shù)中出血量[(119±46.15)ml vs.(156±71.27)ml]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(9.09%vs.29. 79%)、切除淋巴結(jié)數(shù)量[(25.0±5.77)vs.(23.0±6.99)]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);切除宮旁寬度[(3.81±0.39)cm vs. (3.75±0.38)cm]、切除陰道長(zhǎng)度[(3.59±0.48)cm vs.(3.67±0.39)cm]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:與2D腹腔鏡相比,3D腹腔鏡在空間定位及深度感覺(jué)方面具有明顯優(yōu)勢(shì),解剖層次更加清晰,具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),能切除更多淋巴結(jié),手術(shù)標(biāo)本切除更徹底,值得臨床推廣。

宮頸腫瘤;宮頸癌根治術(shù);腹腔鏡檢查;成像,三維;成像,二維;療效比較研究

宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤,早期宮頸癌的治療以宮頸癌根治術(shù)為主[1],傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)以開(kāi)腹手術(shù)為主,腹腔鏡技術(shù)將宮頸癌根治術(shù)帶入微創(chuàng)時(shí)代,與開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2-3],但普通的2D腹腔鏡提供的是二維平面圖像,深度感知的缺乏一直困擾著術(shù)者[4]。新型3D高清腹腔鏡系統(tǒng)帶給術(shù)者真實(shí)視野中的高清三維立體視覺(jué),使術(shù)野更加接近真實(shí),降低了手術(shù)難度,從而提高了腹腔鏡手術(shù)的精確性與安全性,是對(duì)2D腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及有益補(bǔ)充[5-6]。2013年8月至2015年12月我院利用3D腹腔鏡技術(shù)完成55例宮頸癌根治術(shù),并與同期47例2D腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)相比,效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年8月至2015年12月天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院102例腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者的臨床資料,術(shù)前宮頸活檢病理均診斷為浸潤(rùn)型宮頸癌。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、肺疾病,嚴(yán)重肝、腎功能不全等;(2)存在轉(zhuǎn)移性腫瘤及其他惡性腫瘤。其中3D腹腔鏡組55例, 2D腹腔鏡組47例,術(shù)前兩組患者中Ⅱ期患者均采取新輔助放化療,兩組患者年齡、臨床分期、組織學(xué)類(lèi)型及病理分類(lèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲) FIGO 2009臨床分期(n) ⅠB1ⅠB2ⅡA1ⅡA2病理分類(lèi)(n)鱗癌 腺癌組織學(xué)分類(lèi)(n)低分化 中分化 高分化3D組47.42±5.21 27 16 8 4 52 3 11 19 25 2D組46.64±6.19 25 15 4 3 45 2 9 17 21 t/χ2值 1.363 0.96 0.00 0.32 P值 0.20 0.81 1.00 0.98

1.2 手術(shù)方法 3D腹腔鏡組采用德國(guó)STORZ 3D腹腔鏡系統(tǒng),使用常規(guī)腹腔鏡器械,超聲刀、單極、雙極電凝等,術(shù)中佩戴3D專用眼鏡。2D腹腔鏡組采用德國(guó)STORZ、OLYMPUS高清腹腔鏡系統(tǒng),使用常規(guī)腹腔鏡器械,無(wú)需佩戴眼鏡,兩組手術(shù)均由同一術(shù)者完成[7],兩組手術(shù)方法一致[8]。全麻下患者取膀胱截石位,消毒外陰及陰道,放置舉宮器,腹腔鏡廣泛性全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要步驟包括:建立人工氣腹,穿刺置鏡,鏡下詳細(xì)探查盆、腹腔。高位結(jié)扎切斷骨盆漏斗韌帶,年輕宮頸鱗癌患者需保留卵巢者切斷固有韌帶。近盆壁切斷圓韌帶。依次清除髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)。打開(kāi)闊韌帶前葉至膀胱腹膜返折、闊韌帶后葉至骶韌帶水平。打開(kāi)膀胱腹膜返折,下推膀胱至宮頸下4 cm。游離輸尿管,切斷子宮動(dòng)脈。打開(kāi)輸尿管隧道,打開(kāi)陰道旁間隙、膀胱側(cè)窩、直腸側(cè)窩。打開(kāi)子宮直腸窩,下推直腸至宮頸下4 cm。切斷膀胱宮頸韌帶,凝切骶主韌帶及宮旁組織。宮頸下4 cm切開(kāi)陰道壁,經(jīng)陰道取出子宮及切除的淋巴組織。間斷縫合陰道前后壁,放置T管引流。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)中情況如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)術(shù)后并發(fā)癥如尿潴留、輸尿管損傷、閉孔神經(jīng)損傷、血栓形成、淋巴囊腫[9]。(3)術(shù)后病理,如宮旁切除范圍、陰道切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉ±s)表示,采用兩樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

102例手術(shù)均獲成功,兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、切除淋巴結(jié)數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);切除宮旁寬度、切除陰道長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)切除宮旁寬度(cm)切除陰道長(zhǎng)度(cm)切除淋巴結(jié)數(shù)量(n) 3D組 55 203.0±30.88 119.0±46.15 3.81±0.39 3.59±0.48 25.0±5.77 2D組 47 223.0±22.63 156.0±71.27 3.75±0.38 3.67±0.39 23.0±5.99 t值 -2.771 -2.616 1.727 0.708 2.024 P值 0.007 0.011 0.089 0.400 0.047

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

在世界范圍內(nèi),宮頸癌是女性第4位常見(jiàn)的惡性腫瘤。宮頸癌根治術(shù)是治療早期宮頸癌的首選方式[1]。傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)以開(kāi)腹手術(shù)為主,隨著腹腔鏡系統(tǒng)的問(wèn)世,宮頸癌手術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。

傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)即2D腹腔鏡系統(tǒng),提供的是二維平面圖像,與自然直視下的視覺(jué)相比,具有一定的深度與解剖層次損失,因此對(duì)常在立體視野中進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)者而言,會(huì)感到很不習(xí)慣,沒(méi)有深度感覺(jué),需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的嚴(yán)格訓(xùn)練才能適應(yīng),術(shù)中定位時(shí)不得不依賴內(nèi)鏡器械去觸碰組織或憑借觀察器械上的標(biāo)志進(jìn)行判別,如此,會(huì)使手術(shù)操作減慢,增加了手術(shù)時(shí)間、出血量,也可能會(huì)傷及組織器官。進(jìn)入21世紀(jì),3D技術(shù)得到飛速發(fā)展,已應(yīng)用至婦科腹腔鏡手術(shù)中,為術(shù)者提供了三維立體圖像,高清的手術(shù)視野及深度感知,解剖層次的立體感,可實(shí)現(xiàn)精確操作[10],使難度大的手術(shù)得以簡(jiǎn)化,且手術(shù)安全、療效好,無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生,同時(shí)因3D腹腔鏡手術(shù)并不增加患者費(fèi)用,這也將使得3D腹腔鏡的臨床廣泛推廣成為可能[11]。本研究中,我們觀察到3D腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)為:(1)減少出血。3D腹腔鏡呈現(xiàn)出三維立體的空間,更加清楚地還原了盆底解剖,使組織、血管周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)更加清楚,可準(zhǔn)確地空間定位,減少血管的損傷,此外,其放大作用使微小的血管神經(jīng)也能較清楚的顯示,避免了盲目的切割損傷,減少了術(shù)中出血。(2)縮短了手術(shù)時(shí)間。3D腹腔鏡能提供更為清晰的操作視野,有助于判斷組織結(jié)構(gòu)形態(tài),從而準(zhǔn)確地進(jìn)行分離操作,與此同時(shí)腹腔鏡下的縫合、打結(jié)等操作變得相對(duì)容易,尤其在深部陰道斷端的處理中更為凸顯,縮短了手術(shù)時(shí)間[12]。(3)減少了術(shù)后并發(fā)癥。3D腹腔鏡的三維立體及放大作用,使術(shù)中更加清晰地辨別解剖結(jié)構(gòu),減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。如表現(xiàn)在打開(kāi)輸尿管隧道時(shí),三維立體感覺(jué)使術(shù)者更清楚地看清輸尿管走行,更易于辨清操作器械與尿管,減少了輸尿管損傷的發(fā)生。行盆腔淋巴結(jié)切除時(shí)閉孔神經(jīng)的暴露更加清楚,從而減少了閉孔神經(jīng)的損傷,術(shù)后患者大腿外展功能受損減少。此外,3D腹腔鏡的放大作用下,淋巴管的電凝效果可看得更清楚,一定程度上減少了淋巴囊腫的發(fā)生,腹腔鏡手術(shù)特殊的頭高腳低位、手術(shù)時(shí)間的縮短,減少了術(shù)后血栓的形成、反流誤吸的可能。(4)切除淋巴結(jié)數(shù)量更多,3D三維立體及放大作用使血管間及閉孔窩內(nèi)淋巴顯現(xiàn)更加清楚,從而使淋巴結(jié)切除更徹底。與此同時(shí),3D腹腔鏡系統(tǒng)在經(jīng)臍入路手術(shù)中更能凸顯其定位精準(zhǔn)、空間感強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn),能更好地避免器械打架現(xiàn)象,同時(shí)使腔鏡基本操作變得更加容易,降低了對(duì)術(shù)者的要求。

3D腹腔鏡系統(tǒng)帶給術(shù)者優(yōu)勢(shì)的同時(shí)也存在一些不足,一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析表明,50%的RCT研究認(rèn)為3D腹腔鏡可能給術(shù)者帶來(lái)不適反應(yīng),主要包括眩暈、視覺(jué)疲勞與惡心,且3D腹腔鏡手術(shù)的視覺(jué)疲勞感較傳統(tǒng)2D腹腔鏡組強(qiáng)[14],同時(shí)3D腹腔鏡手術(shù)必須佩帶3D眼鏡,一定程度上增加了術(shù)者的不適感,但隨著操作次數(shù)的增加及熟練度的提高,這些不足也會(huì)變得可以耐受。

3D腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)是宮頸癌手術(shù)朝著微創(chuàng)化、手術(shù)精準(zhǔn)化方向不斷發(fā)展后的必然產(chǎn)物,亦是科學(xué)技術(shù)、醫(yī)學(xué)器械設(shè)備不斷發(fā)展的產(chǎn)物,是對(duì)2D腹腔鏡技術(shù)的有益補(bǔ)充[15]。總之,3D腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)通過(guò)給術(shù)者提供高清立體術(shù)野,使術(shù)者獲得類(lèi)似真實(shí)視覺(jué)的感覺(jué),利于組織層次的識(shí)別、精細(xì)解剖的分離、精準(zhǔn)的空間定位及神經(jīng)血管束的保留,減少了手術(shù)出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,縮短了手術(shù)時(shí)間,較2D腹腔鏡更值得推廣。

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Comparative study of 3D versus 2D laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer

GONG Ying-ying1,HU Yuan-jing2.1.Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China;2.Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics

Objective:To compare the clinical effect of 3D versus 2D laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer. Methods:In this single institutional study,102 patients with cervical cancer underwent surgical treatment in Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics,55 patients underwent 3D laparoscopic radical hysterectomy,47 patients of control group underwent 2D laparoscopic radical hysterectomy.The operative time,intraoperative blood loss,number of excised lymph node,postoperative complications (urinary retention,ureteral injury,obturator nerve damage,thrombosis,lymphocele and so on)of two groups were comparatively analyzed.Results:All the 102 operations were successful.There were significant differences in operating time[(203±30.88)min vs. (223±22.63)min],blood loss[(119±46.15)ml vs.(156±71.27)ml],postoperative complications(9.09%vs.29.79%)and the number of resected lymph nodes[(25.0±5.77)vs.(23.0±6.99)]of the 3D group and 2D group(P＜0.05),there was no statistically significant difference in the resected parametrial width[(3.81±0.39)cm vs.(3.75±0.38)cm]and vaginal length[(3.59 ±0.48)cm vs.(3.67±0.39)cm](P＞0.05).Conclusions:Compared with conventional 2D laparoscopy,3D laparoscopic system provides stereoscopic vision,which guarantees a clearer view and more accurate dissection.3D visualization may reduce the operating time,blood loss and postoperative complications.Furthermore,it can increase harvested lymph nodes,thus surgical specimens can be removed more thoroughly.3D laparoscopic technology is worth clinical application.

Uterine cervical neoplasms;Radical surgery of cervical cancer;Laparoscopy;Imaging,three-dimensional;Imaging, two-dimensional;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)04-0285-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.285

R713.4+4

A

2016-08-12)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:胡元晶,E-mail:tdjhyi@hotmail.com

宮迎迎(1988—)女,天津醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科研究生在讀,主要從事婦科腫瘤學(xué)方面的學(xué)習(xí)。