孫喜蓉 陳發(fā)展

中國.上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心 200124 E-mail:xirongsun@163.com

輕微精神病綜合征的早期識別和臨床特征*

孫喜蓉 陳發(fā)展

中國.上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心 200124 E-mail:xirongsun@163.com

輕微精神病綜合征(Attenuated Psychosis Syndrome,APS)作為精神醫(yī)學(xué)中的新診斷分類,用于表示具有高度精神病風(fēng)險(xiǎn)的臨床障礙,是近年來精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。對其早期識別和有效干預(yù),有助于延緩病程,改善不良預(yù)后,減少殘疾和疾病負(fù)擔(dān)。本文結(jié)合國內(nèi)外的相關(guān)研究進(jìn)展,對APS的早期識別和臨床特征作一綜述。

輕微精神病綜合征;早期識別;臨床特征;綜述

精神病性障礙發(fā)病前的數(shù)月至數(shù)年間已經(jīng)出現(xiàn)情緒、行為、認(rèn)知或功能的異常變化,這一階段被稱為精神病的前驅(qū)期[1]。早期識別前驅(qū)期階段特異性變化的指標(biāo)或指標(biāo)組合來預(yù)測精神病的發(fā)生成為近20年來精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。在這些研究基礎(chǔ)上,美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版(DSM-5)[2]第三部分提出了“輕微精神病綜合征(Attenuated Psychosis Syndrome,APS)”這一新的診斷分類,用于表示具有高度精神病風(fēng)險(xiǎn)的臨床障礙,鼓勵(lì)未來研究對這一現(xiàn)象的關(guān)注。但是在臨床實(shí)踐中,臨床醫(yī)生對APS的認(rèn)識不足[3],識別率低,從而很難建立起有效的精神病性障礙綜合防治網(wǎng)絡(luò)。本文將結(jié)合國內(nèi)外的新近研究,簡要介紹APS的早期識別和臨床特征。

1 APS的早期識別

前瞻性的早期識別精神病風(fēng)險(xiǎn)研究始于澳大利亞的“個(gè)人評價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)評估”(Personal Assessment and Crisis Evaluation,PACE)項(xiàng)目[4]和美國耶魯大學(xué)的“危險(xiǎn)因素的識別、管理和教育干預(yù)(Prevention through Risk Identification,Management and Education,PRIME)”研究[5]。它們從輕微陽性癥狀、素質(zhì)因素、功能損害和病程進(jìn)展四方面構(gòu)建了精神病超高危(ultra-high risk)病理模型,精神病風(fēng)險(xiǎn)主要包括以下幾個(gè)方面:①12～30歲的青年人群是精神風(fēng)險(xiǎn)的高頻年齡階段,平均年齡15～16歲;②一級親屬具有精神病或心境障礙病史者;③與人相處困難并有不尋常思維或怪異行為者;④在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)行為、情緒或思維的明顯變化,尤其是伴有社會退縮和功能下降者;⑤輕微精神病癥狀,如多疑、敏感、片段性的幻覺或交流紊亂等[6]。依據(jù)這些風(fēng)險(xiǎn)因素,精神病超高危病理模型分為3種亞型:①輕微陽性癥狀綜合征(APSP);②短暫間歇性精神病性癥狀綜合征(BIPS);③遺傳風(fēng)險(xiǎn)和功能衰退綜合征(GRD)[7]。在臨床研究和實(shí)踐中,85%的精神病高風(fēng)險(xiǎn)者為APSP,10%為BIPS,只有0.5%為GRD[8];其中,BIPS短期內(nèi)的轉(zhuǎn)化率最高,APSP次之,GRD最低。GRD隨訪3年后與普通人群精神病風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異[9]。DSM-5最終依據(jù)APSP亞型定義了精神病高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),稱之為APS,具體診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],見表1。

輕微精神病癥狀是指嚴(yán)重程度較輕或持續(xù)時(shí)間短暫的閾下精神病癥狀,患者的自知力相對保有。需要注意的是,APS是建立在臨床表現(xiàn)、功能損害和自我痛苦的多維度基礎(chǔ)上的綜合判斷,單一的精神病理癥狀并不一定具有精神病風(fēng)險(xiǎn)。輕微妄想癥狀包括多疑/被害觀念和牽連觀念。中等程度的妄想觀念認(rèn)為他人不可信賴或過度警覺。重度妄想觀念者則表現(xiàn)為對危險(xiǎn)的松散認(rèn)識,具有敵意,內(nèi)容不固定,尚未達(dá)到精神病水平,在交談中具有防御行為?，F(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰蛢?nèi)省力可保持,但是常認(rèn)為世界是敵意和具有危險(xiǎn)的。輕微妄想癥狀還可表現(xiàn)為離奇的思維內(nèi)容,如認(rèn)為自己具有超現(xiàn)實(shí)能力。中度者認(rèn)為自己具有天賦、有權(quán)勢或具有特殊性。重度者則認(rèn)為自己具有超級思維,常疏遠(yuǎn)朋友或親人。特異性思維可導(dǎo)致不現(xiàn)實(shí)的計(jì)劃和投資,但是這些荒謬的想法可被持續(xù)性的質(zhì)疑和證據(jù)擾動。

輕微幻覺主要是感知覺的變化,通常體現(xiàn)在聽覺和視覺器官的感受性異常。當(dāng)幻覺為中等程度時(shí),聲音或形象未定型,如聽見吱吱聲或看見陰影。當(dāng)幻覺達(dá)到重度時(shí),體驗(yàn)變的栩栩如生或頻率增加,可干擾注意力和思維。感知覺異常可引起行為變化,但是可被現(xiàn)實(shí)擾動。

表1 DSM-5中APS診斷標(biāo)準(zhǔn)

交流紊亂常表現(xiàn)為奇怪的言語,如表達(dá)含糊、隱喻或刻板言語,交流無法聚焦中心或思維跳躍。中度交流紊亂者常將談話主題跳躍至不相關(guān)領(lǐng)域,通過提醒很容易重新回到當(dāng)下語境,言語含糊但可理解。重度交流紊亂者可出現(xiàn)思維散漫或阻滯,在壓力情景下加重,通過提醒可回到當(dāng)下的談話框架。

APS患者能夠意識到自己心理狀態(tài)的變化,對精神病樣的體驗(yàn)具有理性認(rèn)識,通常能夠意識到感知覺和奇異想法的非合理性。上述的癥狀必須引起痛苦感或功能損害,而且自己或他人必須注意到這些輕微癥狀或?yàn)橹畵?dān)憂從而尋求幫助才被認(rèn)為屬于臨床障礙。

2 APS的臨床評估

精神病風(fēng)險(xiǎn)評估的主要方法包括基本癥狀路徑[10]和超高危路徑[4-5],并衍生出波恩基本癥狀評估量表(Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms,BSABS)[10]、危險(xiǎn)心理狀態(tài)綜合評估(Comprehensive Assessment of At Risk Mental States,CAARMS)[11]和精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征結(jié)構(gòu)式訪談(Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes,SIPS)[7]等結(jié)構(gòu)化評估工具。SIPS是PRIME沿用了PACE的超高危標(biāo)準(zhǔn)體系制定的精神病風(fēng)險(xiǎn)評估工具,目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣的評估工具之一。

SIPS包括精神病風(fēng)險(xiǎn)癥狀量表(SOPS)、精神病綜合征(POPS)、精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征標(biāo)準(zhǔn)(COPS)、分裂型人格障礙清單、精神病家族史問卷和大體功能評定量表(GAF)。SOPS包括陽性癥狀(P1-P5)、陰性癥狀(N1-N6)、瓦解癥狀(G1-G4)和一般癥狀(D1-D4)4個(gè)分量表,共19個(gè)條目(見表2)。評定者根據(jù)訪談內(nèi)容從以下4個(gè)維度對每個(gè)癥狀進(jìn)行0～6的7級評分:①癥狀的具體內(nèi)容,發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間及頻率;②癥狀的困擾程度;③對生活和工作的影響程度;④相信程度和意義。其中陽性癥狀評分在3～5分之間者為“輕微陽性癥狀”。中文版SIPS已經(jīng)出版[12],在臨床應(yīng)用中顯示出了良好的信度和效度,其評定者間一致性系數(shù)為0.96,Cronbachα系數(shù)為0.71[13]。

表2 SOPS各分量表及條目

上述結(jié)構(gòu)式訪談工具需要專業(yè)人員操作,耗時(shí)較長,很難在臨床實(shí)踐中被推廣。為了簡化結(jié)構(gòu)式評估的繁瑣程序,一些自評式工具被開發(fā)應(yīng)用于結(jié)構(gòu)式訪談之前的第一階段[14]。其中較為常用的是前驅(qū)期問卷(Prodromal Questionnaire PQ),早期為92條目版本[15],隨著臨床應(yīng)用和優(yōu)化逐漸發(fā)展出21項(xiàng)(PQ-B)[16]和16項(xiàng)版本(PQ-16)[17],并被引進(jìn)我國在臨床應(yīng)用[18-19]。PQ共有92項(xiàng)自評條目,包括陽性癥狀、陰性癥狀、瓦解癥狀和一般癥狀4個(gè)維度,其耗時(shí)較長(20分鐘左右完成)和較低的信效度限制了其應(yīng)用。PQ-B進(jìn)一步縮減了條目,只保留陽性癥狀條目,同時(shí)簡化了評分規(guī)則,用時(shí)大大減少,篩查敏感度和特異度有所提高。中文版PQ-B在我國求助人群中應(yīng)用時(shí),“條目分”界值為7分時(shí)敏感度和特異度分別為83.5%和43.2%,“痛苦分”界值為24分時(shí)為82.0%和46.8%[18]。而更為簡化的PQ-16只保留了16個(gè)條目,同時(shí)納入部分陰性癥狀條目,篩查精神病風(fēng)險(xiǎn)的信效度大大提高。中文版PQ-16的“痛苦分”界值為9分時(shí),敏感度和特異度分別為85%和87%[19]。在對兩種計(jì)分方式的比較中,PQ-16“痛苦分”界值為8分時(shí)可以獲得最大的敏感度和特異度,分別為78%和91%,均優(yōu)于“條目分”[20]。

使用簡潔的精神病風(fēng)險(xiǎn)自評式篩查工具結(jié)合結(jié)構(gòu)化臨床訪談,可能是目前識別和評估精神病風(fēng)險(xiǎn)較為理想的路徑。

3 APS的臨床特征

3.1 流行病學(xué)特征

Schultze-Lutter等人應(yīng)用SIPS對1229名社區(qū)人群(年齡16～40歲)進(jìn)行電話訪談,依據(jù)DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn),有2.6%存在輕微精神病癥狀并有功能損害,但是癥狀在近1年內(nèi)出現(xiàn)或加重者只有0.3%[21]。另1項(xiàng)對689名8～40歲社區(qū)人群調(diào)查中,9.9%存在輕微精神病癥狀,1.3%滿足APS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[22]。Chen等人通過兩階段的篩查和評估,發(fā)現(xiàn)大學(xué)生人群中APS的現(xiàn)患率約為3.5%[19]。我國某精神衛(wèi)生中心的心理咨詢與治療門診患者中(n=2101),APS的患病率約為2.95%[23]。APS無明顯的性別差異,但是年齡較小者發(fā)生率較高,功能損害較明顯,輕微感知覺癥狀更常見[22]。

3.2 精神障礙共病情況

APS與其他精神障礙共病較為常見。Zhang等人的調(diào)查中,53.8%的精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征患者共病至少1種精神障礙,58.4%的患者曾被醫(yī)生診斷為抑郁障礙或焦慮障礙[23]。1項(xiàng)對245名精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合患者的隨訪研究中,71%目前或既往符合至少1種精神障礙的診斷;其中,目前符合抑郁障礙的為34%,符合焦慮障礙為39%,軀體形式障礙6.5%,雙相障礙4%[24]。國內(nèi)陳發(fā)展等人研究中, 28例APS患者有67.9%至少共病1種精神障礙,其中39.3%為抑郁障礙,35.7%為焦慮障礙[25]。焦慮和抑郁是APS最常見的共病情況,依據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)很難嚴(yán)格區(qū)分二者,這也是APS目前未被納入正式診斷條目的主要原因之一[26]。

3.3 臨床結(jié)局

APS最終的臨床結(jié)局是該診斷的意義所在,一個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是轉(zhuǎn)化。部分研究使用現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為轉(zhuǎn)化指標(biāo),但若采用診斷標(biāo)準(zhǔn)作為轉(zhuǎn)化工具,就失去了早期預(yù)測的意義。因此,大部分研究采用量化的評估工具進(jìn)行轉(zhuǎn)化評估,如SIPS、陽性與陰性癥狀量表(PANSS)和簡明精神病評定量表(BPRS)等。SIPS中常用的轉(zhuǎn)化指標(biāo)是:至少有一個(gè)精神病性癥狀得分為6分,在最近的1個(gè)月內(nèi)每周至少出現(xiàn)4天,并且每天至少持續(xù)1h以上[7]。PANSS和BPRS也常被用作轉(zhuǎn)化的評估,一般認(rèn)為當(dāng)PANSS量表中幻覺、妄想或概念混亂的其中1項(xiàng)得分≥4分,并持續(xù)1周以上;BPRS中幻覺量表、不尋常思維內(nèi)容量表或思維障礙量表中的一個(gè)得分≥3分或4分,并持續(xù)1周以上,即認(rèn)為轉(zhuǎn)化。

Fusar-Poli等對精神病高危人群的轉(zhuǎn)化率進(jìn)行了系統(tǒng)綜述[27]。精神病高風(fēng)險(xiǎn)人群在6、12、18、24、36個(gè)月及36個(gè)月以上轉(zhuǎn)化為精神病性障礙的風(fēng)險(xiǎn)分別為17.7%、21.7%、26.9%、29.1%、31.5%和35.8%,是普通人群的上百倍,而且隨著時(shí)間延長發(fā)展為精神病的幾率越高;入組時(shí)年齡越大,轉(zhuǎn)化率越高,但是性別對轉(zhuǎn)化率無影響。但是上述數(shù)據(jù)同時(shí)也顯示,有相當(dāng)部分的精神病風(fēng)險(xiǎn)者并未發(fā)展為精神病性障礙。另1項(xiàng)薈萃分析中,約76%的精神病高危險(xiǎn)人群未轉(zhuǎn)化,最終約有15.4%～54.3%(6～40個(gè)月內(nèi))恢復(fù)為無癥狀[28]。1項(xiàng)長達(dá)10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),精神病高風(fēng)險(xiǎn)者10年內(nèi)的總體轉(zhuǎn)化率為34.9%,最初2年內(nèi)的轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)最高(20.4%)[29]。國內(nèi)研究顯示,APS在2年內(nèi)轉(zhuǎn)化率約為26.4%[23],6個(gè)月的轉(zhuǎn)化率為17%[30],與國外研究結(jié)果基本一致。在轉(zhuǎn)化者中,73%符合精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),11%符合情感性精神障礙的診斷,只有15.7%滿足精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)[31]。

近年來,APS的多樣化結(jié)局越來越引起關(guān)注,有近半數(shù)者最終發(fā)展為無癥狀,整體功能也有所恢復(fù)。假陽性是精神病預(yù)測的一個(gè)難題,盡可能地降低假陽性率是盡早實(shí)施預(yù)防措施的前提,也是精神病早期識別的重要意義所在。在僅靠現(xiàn)象學(xué)建立識別標(biāo)準(zhǔn)的精神病學(xué)診斷體系中,這是一個(gè)需要繼續(xù)探索的重要領(lǐng)域。

3.4 癥狀學(xué)特征

APS雖然以輕微陽性癥狀作為特異性的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn),但是非特異性癥狀同樣多見。國內(nèi)1項(xiàng)對7家研究中APS的初步分析顯示,最常見的前5位癥狀分別是異常思維內(nèi)容(65%)、猜疑被害觀念(56.6%)、心境煩躁(48.7%)、感知覺異常(40.8%)和職業(yè)功能損害(34.2%),最不常見的是概念豐富度(6.6%)、個(gè)人衛(wèi)生(1.3%)和運(yùn)動障礙(0.0%)[32]。一般而言,異常思維內(nèi)容和猜疑被害觀念是較為多見的陽性癥狀,而社交興趣缺乏、職業(yè)功能受損和心境煩躁是較常見的非特異性癥狀。

APS受到爭議另一個(gè)重要因素是癥狀的不穩(wěn)定性。陳發(fā)展等人[30]通過對APS者6個(gè)月內(nèi)癥狀結(jié)局分析發(fā)現(xiàn),除了“個(gè)人衛(wèi)生”惡化的比例略高于緩解之外,其余所有癥狀緩解的比例均高于惡化。其中,“猜疑被害觀念”(63.8%)和“心境煩躁”(68.1%)是緩解比例最高的兩個(gè)癥狀。可見,APS的大部分輕微精神病癥狀在短期內(nèi)呈現(xiàn)趨于緩解的趨勢。

APS的癥狀對臨床結(jié)局也具有預(yù)測作用。除了輕微陽性癥狀之外,社會功能、陰性癥狀(情緒表達(dá)和體驗(yàn))、情緒識別和抑郁情緒等均顯著影響APS的轉(zhuǎn)化結(jié)局[29-30,32-33]。

4 結(jié) 語

APS作為精神醫(yī)學(xué)中的新診斷分類,近年來受到很多關(guān)注,但是研究結(jié)果尚未能夠形成一致,尤其是在識別的信效度以及臨床結(jié)局維度,很難建立一個(gè)穩(wěn)定的識別標(biāo)簽。APS多樣性臨床結(jié)局逐漸引起人們關(guān)注,促進(jìn)該領(lǐng)域?qū)癫“Y狀發(fā)展的可逆性進(jìn)行了廣泛的探討和研究,也為社會心理干預(yù)在精神病領(lǐng)域的早早期干預(yù)提供了理論依據(jù)。

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Early Identification and Clinical Features in Patients with Attenuated Psychosis Syndrome(APS)

SUN Xirong,CHEN Fazhan
Department of Psychiatric,Mental Health Center of Pudong New Area,Shanghai 200124, China

R749

A

1005-1252(2017)03-0472-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.03.041

2016-11-29)

http://www.cjhp.com.cn/

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人基金(編號:PWRd2013-04);衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)(編號:201002003)