胡琳莉，黃國寧，孫海翔，范立青，馮云，沈浣，劉平，盧文紅，張云山，王秀霞，張松英，黃學(xué)鋒，伍瓊芳，全松，周燦權(quán)，周從容，師娟子，孫瑩璞

(中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會第四屆委員會)

CSRM指南共識的制定規(guī)范(2016)

胡琳莉，黃國寧，孫海翔，范立青，馮云，沈浣，劉平，盧文紅，張云山，王秀霞，張松英，黃學(xué)鋒，伍瓊芳，全松，周燦權(quán)，周從容，師娟子，孫瑩璞*

(中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會第四屆委員會)

指南共識常用于臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，幫助患者和醫(yī)護人員做出臨床診療重要決策，以及為國家一些醫(yī)療政策的制定提供參考。為了更加規(guī)范、客觀、詳細、準確制定指南共識，為保證臨床指南制定的科學(xué)、公正和權(quán)威，以及使臨床指南適應(yīng)于我國國情，從而更好地發(fā)揮指導(dǎo)作用，中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會發(fā)表此文以規(guī)范指南共識的撰寫、發(fā)表與更新。

指南； 規(guī)范； 共識

(JReprodMed2017，26(4)：289-301)

一、定義

指南共識類文章是指具有學(xué)術(shù)權(quán)威性的指導(dǎo)類文章，包括指南、規(guī)范、專家共識、草案等[1]。指南共識的制定，是通過系統(tǒng)評價對相關(guān)證據(jù)進行再評估和整合，并且考慮到利/弊后，經(jīng)討論達到一致性意見或提出最恰當(dāng)?shù)耐扑]意見并形成具有權(quán)威性的醫(yī)療文件，以幫助患者和醫(yī)護人員做出臨床診療重要決策。而實際工作中，指南共識并不適用于所有情況和患者，最終的診療決策是根據(jù)患者意愿、具體病情、醫(yī)生認知等綜合影響因素而制定。

常見的相關(guān)名詞

臨床治療管理辦法：由國家衛(wèi)計委根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制定并頒布的一些管理辦法[2]，其目的是加強醫(yī)療臨床管理，建立醫(yī)療管理制度，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

臨床診療規(guī)范：為加強醫(yī)療機構(gòu)在疾病診斷和治療方面的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，專家們根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，深入討論制定的規(guī)范[2]。有助于全國各地、各級醫(yī)療機構(gòu)廣大醫(yī)生診療行為的標準化、科學(xué)化和規(guī)范化，有效提高臨床醫(yī)生的診療水平。

專家共識：專家共識是專家們對嚴謹客觀的臨床試驗進行客觀分析，同時對臨床醫(yī)生或相關(guān)專家的經(jīng)驗、建議和意見等主觀性經(jīng)驗進行規(guī)范化研究分析，經(jīng)討論達成專家一致性共識或意見，是對疾病預(yù)防與治療的方向性指導(dǎo)[2]。

臨床實踐指南(clinical practice guideline，CPG)：臨床實踐指南是在特定的臨床環(huán)境下，針對特定的臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，幫助醫(yī)務(wù)人員和患者對患者本身的健康問題做出恰當(dāng)?shù)恼J識和處理提供簡要明了、通俗易懂的指導(dǎo)性意見(推薦建議)[3-4]。指南是經(jīng)過長時間循證醫(yī)學(xué)依據(jù)論證和有關(guān)理論知識及臨床經(jīng)驗總結(jié)出來的指導(dǎo)性意見，具有權(quán)威性、宏觀性、適用范圍廣等特點。

二、目的

中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會(CSRM)指南共識主要目的是為中國人類生殖和胚胎學(xué)領(lǐng)域提供臨床推薦意見，以推動其發(fā)展。CSRM指南共識是在已有的證據(jù)基礎(chǔ)之上，對一個特定的臨床問題(如男性不育、PCOS、PGD/PGS)，根據(jù)已有的臨床研究/證據(jù)形成專家共識或?qū)ψC據(jù)評價形成具有權(quán)威性的臨床實踐指南。CSRM指南共識可以用于臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床工作，促進患者和醫(yī)務(wù)人員的交流，以及為中國一些醫(yī)療政策的制定提供參考。

本規(guī)范是為了CSRM更加規(guī)范、客觀、詳細、準確制定指南共識而編寫，以保證指南共識制定的科學(xué)性、公正性和權(quán)威性，對中國生殖醫(yī)學(xué)的良性發(fā)展起到積極影響。本規(guī)范的編寫基于國際指南編寫方法學(xué)、國際方法質(zhì)量評定標準的相關(guān)文獻，借鑒了國外指南共識手冊的編寫經(jīng)驗。

三、臨床診療規(guī)范制定過程

臨床診療規(guī)范是受國家職能部門委托，經(jīng)過CSRM常委會討論，組成編寫小組，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用辦法》和《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，系統(tǒng)總結(jié)相關(guān)疾病或技術(shù)的標準化診斷、治療、操作方法，以及近年來發(fā)展的新成果和新技術(shù)。編寫小組形成初稿后，征求委員的意見，收集意見后在常委會上進行討論定稿。

四、CSRM專家共識制定方法和過程

制定高質(zhì)量專家共識是國內(nèi)外實施規(guī)范化醫(yī)療、提高醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療投入十分有效的方法。

(一)專家共識制定方法：分為非正式和正式的專家共識制定方法。

1. 非正式方法：較為簡單。專家共識制定者組織專家通過會議形式，將會議討論后達成的共識意見形成推薦指南即專家共識，由專業(yè)學(xué)會或政府機構(gòu)進行發(fā)布。這種指南的制定缺乏相關(guān)的證據(jù)基礎(chǔ)，推薦意見易受專家個人經(jīng)驗和主觀判斷的影響，專家推薦的干預(yù)方式在實際的臨床應(yīng)用中并不能確保真正對患者有利，因此，這種指南的質(zhì)量一般較差，不具備真正意義的可靠性。如，系統(tǒng)綜述問題的確定、證據(jù)的解釋、建議的制定等[4]。

2. 正式方法：采用特爾菲法(delphi technique)、名義群體法(nominal-group technique)和共識會議法等方法。推薦采用共識會議法，由相關(guān)專家、群體、代表等以投票、排序或公開討論等方式針對相關(guān)的研究證據(jù)進行評估，最終專家小組成員得出一致性程度較高的推薦意見。正式的專家共識指南制定法雖然回顧了相關(guān)的研究證據(jù)，但在制定推薦意見時沒有相關(guān)證據(jù)質(zhì)量評價，專家的主觀意見仍占主導(dǎo)地位。

(二)CSRM專家共識制定的過程

1.題目的選定和申請：申請人通過填寫申請表(表1)，向CSRM委員會申請啟動一個新的專家共識的編寫工作。所有遞交的申請，都由CSRM委員會秘書組收集、整理后，提交CSRM常委會，由常委會討論決定其申請是否可以進入正式的編寫流程。

表1 申請表

簽名日期

2. 成立編寫小組：有關(guān)申請經(jīng)常委會討論通過后成立編寫小組并確定負責(zé)人。

1)人員組成：一旦新的專家共識申請被批準后，負責(zé)人需要考慮多元化的編寫小組人員，可包括：業(yè)內(nèi)專家、非專家醫(yī)師、患者、相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)人員(衛(wèi)計委人員)和一名CSRM研究專家，每個編寫小組成員在10～15名最佳，適當(dāng)考慮地域、性別平衡問題。

2)職責(zé)：在編寫的不同階段，編寫負責(zé)人將在討論會議中組織特定培訓(xùn)，目的在于提高并均衡編寫小組成員的水平、確定人員分工和職責(zé)，如有需要可以組織編寫研討會。如果編寫小組成員連續(xù)兩次不能參會，負責(zé)人可以要求其退出小組。如果此時編寫正在進行中，通常將不再添加新的組員。如需要另外增加專家或替換組員，則需要通過組內(nèi)討論。

為確保編寫小組能夠有效運行，所有組員須遵守以下職責(zé)：接受不同觀點，開放性討論，證據(jù)勝過觀點，共同承擔(dān)責(zé)任，定義保密范圍，經(jīng)CSRM常委會通過后方可以CSRM名義出版，保證參加所有會議，所有組員必須提供關(guān)于機密性的公開聲明(表2)。

表2 保密表格

3. 確定范疇和形成關(guān)鍵問題

1)明確目標：明確所有目標，將對哪些患者及目標人群實施，與其他文件的關(guān)系。

2)確定范疇：確定適用范圍的方法包括初步文獻查閱，或者通過咨詢目標使用者及患者，并記錄其期望及參數(shù)清單。咨詢的方法包括個人或群體訪談，也可以進行問卷調(diào)查。在大致確定應(yīng)列入的問題，應(yīng)排除的問題之后，范疇可以根據(jù)記錄的清單來確定(表3)。包括專家共識關(guān)注的疾病、患者群體、不同類型的干預(yù)與治療措施、主要結(jié)局，以及針對的醫(yī)療機構(gòu)。

項目記錄包括：總體目標(例如，成本，有效的醫(yī)療服務(wù))；目標使用者(例如，胚胎學(xué)家，婦科學(xué)家)；患者條件(例如，診斷類型，不孕年限)；患者人群(例如，年齡限制)；醫(yī)療保健設(shè)置(例如，法律法規(guī)、支付制度、二級或三級治療)；診斷方法(例如，精液分析、腹腔鏡檢查)；干預(yù)/治療(例如，手術(shù)治療、心理學(xué)治療、配子捐贈、生活保健建議)；治療結(jié)局(例如，妊娠以及并發(fā)癥率)；患者預(yù)后(例如，輕度卵巢過度刺激，雙胎妊娠)；與其他文件的關(guān)聯(lián)(例如，其他指南、道德準則和法律)。

3)范疇評估：完整有效、中國范圍、現(xiàn)實可行。一旦范疇最終確定，編寫小組則開始規(guī)劃關(guān)鍵問題用于文獻查閱，同時應(yīng)設(shè)定制定過程的時間流程。

4)關(guān)鍵問題的形成：關(guān)鍵問題應(yīng)當(dāng)清晰、重點突出并且緊密的圍繞在所討論的主題范圍之內(nèi)。關(guān)鍵問題不僅在文獻系統(tǒng)性回顧中很重要，同時是專家共識制定推薦的方向。常見的關(guān)鍵問題包括3類：干預(yù)問題、診斷問題和預(yù)后問題。在確定關(guān)鍵問題的時候，建議使用PICO(Patients/population，Interventions，Comparisons，Outcomes)(患者/人群，干預(yù)，對照，結(jié)局)原則，即一個問題要盡量包含以上四個要素，一般含15～20個關(guān)鍵問題最佳。編寫小組通過達成一致意見來決定最終的關(guān)鍵問題。

4. 系統(tǒng)文獻檢索和識別：證據(jù)的甄別和選擇是回答關(guān)鍵問題的必不可少的步驟，首先是查閱現(xiàn)存的提出相同問題的指南。其次，關(guān)鍵問題應(yīng)當(dāng)作為關(guān)鍵詞或檢索詞的形式，便于通過系統(tǒng)全面檢索進行證據(jù)查詢，避免偏倚。

1)現(xiàn)有指南共識：查閱是否有現(xiàn)存的指南共識以供參考，推薦應(yīng)用以下網(wǎng)址查詢：

美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(www.asrm.org)

歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(www.eshre.eu)

表3 范疇清單

國際指南網(wǎng)(www.g-i-n.net)

美國國立指南庫(www.guideline.gov)

澳大利亞國家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(www.nhmrc.gov.au)

英國國家衛(wèi)生署(www.nice.org.uk)

蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(www.sign.ac.uk)

世界衛(wèi)生組織(www.who.int)

2)文獻查閱：文獻查閱是制定一個有效專家共識或指南的關(guān)鍵步驟。不完整或有偏倚的文獻評估將導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)耐扑]意見。a. 方法：根據(jù)關(guān)鍵詞，系統(tǒng)全面檢索，查找證據(jù)，避免偏倚。運用逐步回歸法采用最佳證據(jù)處理關(guān)鍵問題。規(guī)范的搜尋篩選方法大致順序如下：系統(tǒng)評價/Meta分析、隨機對照研究、非隨機對照研究、觀察性研究、個案報道/專家意見。b. 推薦遵循以下規(guī)則：只有發(fā)表的同行評議文獻才能被考慮在內(nèi)；除極少數(shù)特殊情況外應(yīng)避免使用摘要；應(yīng)避免用未發(fā)表的臨床研究來支持任何推薦。c. 范圍：文獻檢索庫至少應(yīng)包括以下幾個數(shù)據(jù)庫：MEDLINE/PubMed、Cochrane Library、CNKI等其他。

5. 形成專家共識初稿：在整個專家共識制定過程中，編寫小組成員均應(yīng)達成共識，共識內(nèi)容包括提出關(guān)鍵問題、用最佳證據(jù)回答關(guān)鍵問題以及形成建議。推薦采用共識會議法，由編寫小組組織相關(guān)專家、群體、代表等以投票、排序或公開討論等方式針對相關(guān)的研究證據(jù)進行評估，最終專家小組成員得出一致性程度較高的推薦意見，即專家共識的初稿。

五、CSRM循證實踐指南制定的過程

循證實踐指南是基于系統(tǒng)全面收集文獻資料，嚴格評價相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量，使用科學(xué)的方法對證據(jù)進行再評價，綜合考慮證據(jù)級別、證據(jù)強度和專家組成員的實踐經(jīng)驗之后提出更具權(quán)威性的推薦意見。推薦意見應(yīng)與證據(jù)質(zhì)量有明確的聯(lián)系，循證CPG已成為制定指南的趨勢。

CSRM循證實踐指南制定是建立于國際指南編寫方法學(xué)、國際方法質(zhì)量評定標準的相關(guān)文獻的基礎(chǔ)之上，納入了國際指南制定方法學(xué)最新證據(jù)和可利用的資源，來源于：

?European Society of Human Reproduction and Embryology(ESHRE) (www.eshre.eu)

?American College of Cardiology Foundation and American Heart Association (www.americanheart.org)

?European Society of Cardiology (ESC) (www.escardio.org)

?National Health and Medical Research Council (NHMRC) (www.nhmrc.gov.au)

?National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)(www.nice.org.uk)

?New Zealand Guidelines Group (NZGG)(www.nzgg.org.nz)

?Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)(www.sign.ac.uk)

?World Health Organization (WHO) (www.who.int).

?Guidelines International Network(http：//www.g-i-n.net/)

?Institute of Medicine (http：//www.iom.edu/)

循證實踐指南的具體制定過程如下(1～4同CSRM專家共識制定過程)：

1.題目的選定和申請；

2.成立編寫小組；

3.確定范疇和形成關(guān)鍵問題；

4.系統(tǒng)文獻檢索和識別；

表4-1 質(zhì)量評估：系統(tǒng)綜述

步驟2：方法學(xué)評估判斷綜述是否描述了適合的清楚的定義問題？□是 □不清楚 □否綜述是否包括了你認為與擬定方針相關(guān)的研究種類？□是 □不清楚 □否綜述的審查方法是否描述充分，方法是否合適？□是 □不清楚 □否文獻是否能夠完全定義相關(guān)研究？□是 □不清楚 □否所包含研究的科學(xué)質(zhì)量是否被評估和報道過？□是 □不清楚 □否綜述的總體方法學(xué)評估(移至證據(jù)表)這篇綜述的方法學(xué)質(zhì)量的總體評估結(jié)果是什么？□高質(zhì)量(1++) □可以接受(1+)□不能接受?拒絕(1?)1評論：例如：該文是高質(zhì)量的與關(guān)鍵問題相關(guān)的系統(tǒng)綜述。

附加信息：

本清單的目的是考量解答指南關(guān)鍵問題的系統(tǒng)綜述的適用性。這一評估包含2個方面：首先，綜述描述的問題是否適于解答關(guān)鍵問題；其次，綜述的方法學(xué)是否足夠充分以得到有效的結(jié)論。

1如果綜述不符合某些標準，它仍然可以用來參考，但不能完全只依賴于它本身去解答綜述問題。

表4-2 質(zhì)量評估：隨機控制試驗

步驟2：方法學(xué)評估判斷A選擇偏差(各組的系統(tǒng)差異)隨機抽樣法是為了分配參與者的治療組(這可以平衡各組間的干擾因素)□是 □不清楚 □否 □N/A有充足的隱蔽性分配(這樣調(diào)查者/參與者將不能影響參與或分配治療)□是 □不清楚 □否 □N/A基線可比性，包括所有的混雜和預(yù)后因素□是 □不清楚 □否 □N/A基于以上回答，是否存在選擇偏差，如果這樣，將有哪些影響？□是 □否B性能偏差(除了調(diào)查中的干預(yù)，在護理提供方面的群體間系統(tǒng)差異)除了干預(yù)外，調(diào)查組提供相同護理□是 □不清楚 □否 □N/A“盲”分參與者的護理照顧□是 □不清楚 □否 □N/A“盲”分參與者的個人管理照顧□是 □不清楚 □否 □N/A基于以上回答，是否存在性能偏差，如果這樣，將有哪些影響？□是 □否C損耗偏差(比較組間病人流失差異)所有組隨訪時間相同(或調(diào)整至隨訪期間所能容忍的差異范圍)□是 □不清楚 □否 □N/A各組間的治療完成比較(各組有多少參與者沒有完成治療)□是 □不清楚 □否 □N/A數(shù)據(jù)結(jié)果的可用性比較(每組有多少參與者沒有結(jié)果數(shù)據(jù)可用)□是 □不清楚 □否 □N/A基于以上回答，是否存在損耗偏差，如果這樣，將有哪些影響？□是 □否D檢測偏差(結(jié)果在檢查、確認和診斷中的偏差)調(diào)查組的隨訪時間相似□是 □不清楚 □否 □N/A研究使用精確的結(jié)果定義□是 □不清楚 □否 □N/A有效可靠地方法來確定結(jié)果□是 □不清楚 □否 □N/A研究者”盲”對參與者的調(diào)查和其他重要混雜因素和影響預(yù)后的因素□是 □不清楚 □否 □N/A基于以上回答，是否存在檢測偏差，如果這樣，將有哪些影響？□是 □否整體系統(tǒng)學(xué)評估(移至證據(jù)表)存在何種偏差□選擇偏差 □性能偏差 □損耗偏差 □檢測偏差這篇綜述的方法學(xué)質(zhì)量的總體評估結(jié)果是什么？□高質(zhì)量(1++) □可以接受(1+)□不能接受?拒絕(1?)評論：例如：該文來自多個隨機試驗，是高質(zhì)量RCT研究。

附加信息：

這個清單的目的是考量RCT對于回答指南關(guān)鍵問題的適用性。這樣的評價有2個方面：首先，RCT描述的問題是否適于解答關(guān)鍵問題；其次，RCT的方法學(xué)是否足夠充分以得到有效的結(jié)論。

表4-3 質(zhì)量評估：隊列研究

5. 證據(jù)的總結(jié)評價和推薦分級

1)證據(jù)選擇：編寫小組制定一個文獻/研究的納入標準，檢索出來的所有文獻根據(jù)標題、摘要進行初篩，將不符合標準的研究/文獻予以排除。

2)質(zhì)量評價：對所選證據(jù)資料進行質(zhì)量評估是確保指南基于最高等級的可用證據(jù)，形成推薦意見的方法，每一個研究都應(yīng)進行其有效性和實用性的質(zhì)量評估；按文獻研究類型應(yīng)用不同的調(diào)查表(表4-1～4-4)，這些調(diào)查表以美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究署(AHRQ)所提出的關(guān)鍵領(lǐng)域為基礎(chǔ)，用于科學(xué)證據(jù)的強度分級。此類調(diào)查表也被英國國家臨床優(yōu)化研究所(NICE)和蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)所用。如果一項研究的質(zhì)量評估為低級別，那么該研究將被排除；如果與專家觀點相比不能找到更佳的證據(jù)，此研究將作為低級別證據(jù)。

質(zhì)量評價的內(nèi)容包括：a.研究發(fā)現(xiàn)的可實施性：也被稱為外在效度或可適性，與關(guān)鍵問題的PICO各部分相關(guān)。按PICO原則，比較可用文獻，選擇擁有相關(guān)證據(jù)的文章；b.研究效度：研究效度應(yīng)當(dāng)達到研究設(shè)計的目的并可實施，避免系統(tǒng)性誤差或偏倚。醫(yī)療試驗中可能出現(xiàn)的系統(tǒng)性誤差主要包括選擇偏倚、實施偏倚、失訪偏倚、檢出偏倚。

這四種偏倚可評為“發(fā)生”、“未發(fā)生”、或“不確定”三個級別。用從低危到高危偏倚的范圍來總結(jié)這四種偏倚。這一效度評估可以做為研究的納入閾值(如果涉及多個效度準則，預(yù)示著高危偏倚，應(yīng)成為排除標準的理由)，也可用于不同研究結(jié)果可能的解釋。

表4-4 質(zhì)量評估：病例對照研究

3)證據(jù)總結(jié)：納入指南的研究數(shù)據(jù)需根據(jù)標準模板進行提煉(表5-1和5-2)，按照統(tǒng)一標準進行總結(jié)。按PICO原則，總結(jié)內(nèi)容主要包括：研究納入人群(樣本量，年齡等)；干預(yù)措施(隨訪年限，干預(yù)類型等)；對照情況(如IUI與指導(dǎo)同房相比)和結(jié)果(有效性等)；證據(jù)表根據(jù)國際網(wǎng)絡(luò)的指南(GIN)證據(jù)表格工作小組提出的建議進行更新，保存完整的證據(jù)表格，以提供給指南使用者。

表5-1 干預(yù)研究的證據(jù)表

填表說明：

當(dāng)沒有可添加因素，包括：

“不適用(NA)”當(dāng)一個項目是不通知，或

“未描述(ND)”當(dāng)一個項目必須被告知，但在出版物中沒有給出信息

表5-2 用于診斷研究的證據(jù)表

填表說明：

當(dāng)沒有可添加因素，包括：

“不適用(NA)”當(dāng)一個項目是不通知，或

“未描述(ND)”當(dāng)一個項目必須被告知，但在出版物中沒有給出信息

參考書目(+PMID)作者，雜志，年，卷和頁+PMID研究類型Meta分析/綜述(SR)，隨機對照試驗(RCT)，非隨機隊列研究(CS)，病例報告(CASE)，意見書(OPINION)，其他(請注明)…研究質(zhì)量從質(zhì)量評估中添加結(jié)果(1++、1+、1-、2++、2+、2-、3、4)經(jīng)費和競爭利益標明經(jīng)費來源。CI：寫明“開始”或者“沒有開始”并說明評論質(zhì)量評估中的重要評論，或者出版類型、經(jīng)費或競爭利益等的評論設(shè)置多中心，國家，醫(yī)療保健機構(gòu)設(shè)置患者編號患者總數(shù)，每組患者數(shù)患者特點+組相似性描述相關(guān)基本特點(年齡、疾病狀況、納入/排除標準等)干預(yù)措施(+比較)指定每個組的干預(yù)[治療/程序(劑量、方案、長度…)/安慰劑/替代治療/期待的管理]診斷試驗評價描述評估試驗(什么，由誰和如何，時間…)，切斷，盲對臨床信息和/或指數(shù)測試結(jié)果參考標準試驗描述評估試驗(什么，由誰和如何，時間…)，切斷，盲對臨床信息和/或指數(shù)測試結(jié)果時間間隔和治療指定測試之間的時間間隔和治療(如果有的話)患病率疾病患病率精確度給出所有含置信區(qū)間的可用圖表(如果可用)：靈敏度(Se)，特異性(SP)，陽性預(yù)測值(PPV)，陰性預(yù)測值(NPV)，似然比(LR，LR-)，ROC曲線下面積再現(xiàn)性給出所有含置信區(qū)間的可用圖表(如果可用)：定量試驗(重復(fù)次數(shù)，范圍，值，協(xié)議，相關(guān)性)定性試驗(可靠性，相關(guān)系數(shù)…)危害/不良事件像文獻中一樣定義和描述每組觀察到的傷害。精確的平均值，百分比，P值。作者結(jié)論陳述作者結(jié)論評論這項研究的其他/解釋或缺陷特征，其他計算方法(NNT、RR或者CI…)

4)證據(jù)分級：根據(jù)證據(jù)的支持力度，對納入的證據(jù)進行評分。與SIGN和NICE同樣，CSRM根據(jù)美國牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級水平及推薦依據(jù)，使用以下證據(jù)分級：

1級：來自多個隨機試驗或meta分析的數(shù)據(jù)

2級：來自單個隨機試驗或大樣本非隨機研究的數(shù)據(jù)

3級：來自回顧性研究、個案研究的數(shù)據(jù)

4級：專家意見(包括描述性綜述)

以質(zhì)量評估列表的結(jié)果為基礎(chǔ)，證據(jù)分級用++(高質(zhì)量)、+(中等質(zhì)量)或-(低質(zhì)量)來補充，這一證據(jù)分級結(jié)果如下：

推薦分級證據(jù)分級研究A1++高質(zhì)量meta分析、RCT系統(tǒng)回顧或誤差風(fēng)險極低的RCT1+較好的meta分析、系統(tǒng)回顧或低誤差風(fēng)險的RCTB1-Meta分析、系統(tǒng)回顧或誤差風(fēng)險較大的RCT2++高質(zhì)量的病例對照研究或隊列研究的系統(tǒng)回顧高質(zhì)量且極低誤差風(fēng)險的病例對照研究或隊列研究并且因果關(guān)系可能性大2+較好的且低誤差風(fēng)險的病例對照研究或隊列研究，因果關(guān)系的可能性中等C2-高誤差風(fēng)險的病例對照研究或隊列研究且不存在因果關(guān)系D3非分析型研究，如病例報道、病例系列GPP4專家意見

A 級：證據(jù)極有效，推薦；B 級：證據(jù)有效，可推薦，也可能在將來更高質(zhì)量的新證據(jù)出現(xiàn)而改變；C 級：證據(jù)在一定條件下有效，應(yīng)謹慎應(yīng)用研究結(jié)果；D 級：證據(jù)的有效性局限，只在較窄的范圍內(nèi)有效。

GRADE 證據(jù)水平與推薦級別(2004年)[5]

等級推薦、制定、發(fā)展和評價(The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation，GRADE)工作小組制定了一個用于系統(tǒng)回顧和指南制定中進行證據(jù)質(zhì)量分級的框架。GRADE是“結(jié)局中樞”：對每一個結(jié)局進行分級，在一個研究中同一個結(jié)果可能有不同質(zhì)量分級，并且分級涉及一系列的證據(jù)。

在GRADE方法中，隨機對照試驗(RCT)作為高質(zhì)量證據(jù)，觀察性研究作為低質(zhì)量證據(jù)來支持干預(yù)的預(yù)期效果。5個因素可能導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量級別降低，3個因素可能使級別升高。對結(jié)局證據(jù)質(zhì)量進行分級的GRADE方法被歸納為下表：

系列證據(jù)來源原始質(zhì)量分級可能降低等級的因素可能提升等級的因素最終證據(jù)質(zhì)量?隨機試驗高1誤差風(fēng)險1大的干預(yù)效應(yīng)高(A)2矛盾性2劑量反應(yīng)中等(B)觀察性研究低3間接性3潛在的混雜因素將降低已證實的干預(yù)效應(yīng)4不嚴密低(C)5發(fā)表偏差極低(D)

*證據(jù)質(zhì)量界定：高：進一步研究將不大可能改變評價效力的可信度；中等：進一步的研究將有可能對評價效力可信度產(chǎn)生重要影響并且可能改變評價結(jié)果；低：進一步的研究極有可能對評價效力可信度產(chǎn)生重要影響并且改變評價結(jié)果；極低：任何評價效力都不確定

雖然GRADE被廣泛應(yīng)用，但它仍有一定的局限性：它只適用于一些特定干預(yù)措施的回顧分析和內(nèi)容推薦；在指南制定過程中，一些關(guān)鍵問題包括診斷、風(fēng)險、預(yù)后并不適用這一方法。因此在CSRM指南中，在對比已經(jīng)明確定義結(jié)局的干預(yù)措施的關(guān)鍵問題時運用GRADE。在建立證據(jù)表格以及對各個研究進行了質(zhì)量評估之后，起草GRADE綱要(根據(jù)GRADE工作小組提出的模板)并形成指南。

6. 推薦意見的制定

1)推薦分級：通過對證據(jù)的篩選和評級之后，要對證據(jù)進行總結(jié)，形成簡單明了的推薦意見。而在GRADE系統(tǒng)推薦級別只分為“強”、“弱”即1、2兩級。當(dāng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利時，將其列為強推薦(推薦級別1)；當(dāng)利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)時，則視為弱推薦(推薦級別2)。在指南或者共識中，推薦意見的標識舉例如下：1A：基于A級證據(jù)，強烈推薦；1B：基于中等強度證據(jù)，強烈推薦等；2C：基于弱證據(jù)，弱推薦；2D：基于非常弱的證據(jù)，弱推薦。在推薦強度分級時，GRADE除考慮證據(jù)質(zhì)量外，其它一些因素也會影響推薦意見的強弱，包括患者價值觀和意愿。盡管某證據(jù)質(zhì)量高，但不同價值觀和意愿的患者選擇會有不同，就不能確定為強推薦。另外，還要考慮資源的合理利用，推薦措施的獲益程度與風(fēng)險以及成本比。

2)形成推薦：需得到全部指南編寫小組贊成。措辭和定義必須清楚和標準化，確保建議之間的一致性和相容性，并且容易用于臨床實踐。制定指南時建議的標準措辭如下：

推薦的措辭強的建議(1級)臨床醫(yī)生應(yīng)該推薦表明(負面的結(jié)果)臨床醫(yī)生不應(yīng)該不推薦/未表明可能有害弱的建議(2級)可能推薦有條件的推薦建議臨床醫(yī)生可能臨床醫(yī)生可以考慮臨床醫(yī)生可能考慮專家建議(GPP)指南編寫小組推薦

7. 指南草稿的撰寫：CSRM指南可以用漢語或漢語和英語書寫。指南應(yīng)該通俗易懂，在不同臨床操作環(huán)境中能夠應(yīng)用。指南的書寫參考格式：

1)指南的介紹：分為臨床意義和指南范圍。a.臨床意義包含患病率、實踐中的差異、理想保健的提供、個人和社會成本；b.指南范圍，包括目的信息、納入和排除結(jié)果、目標人群(如果有需包括定義和分級)。

2)關(guān)鍵問題(主要是證據(jù)和推薦指南之間的關(guān)系，是全文的重點)：編寫小組針對關(guān)鍵問題制定一個邏輯順序。其中一個方法是按照病人的路徑，從臨床評估(例如癥狀、危險因素)，其次是診斷、治療方案、后續(xù)、并發(fā)癥、信息的提供。每個關(guān)鍵問題需要從以下幾個方面報告：

a.關(guān)鍵問題本身

b.解釋性文本，總結(jié)所選的臨床證據(jù)

c.結(jié)論部分和注意事項：形成的建議由從證據(jù)中得到的主要結(jié)論和由指南編寫小組討論的注意事項所組成。源于證據(jù)的建議框架應(yīng)提及可能的注意事項，包括證據(jù)的質(zhì)量、利益和危害、患者價值觀、利益相關(guān)者的可接受性和資源利用，必要時可以擴展。應(yīng)記錄不同意見的陳述。注意事項的內(nèi)容還要考慮道德、倫理和法律。

d.分級建議

e.參考文獻

3)總結(jié)部分(索引、簡寫說明、指南編寫小組、下一步研究指導(dǎo)、方法學(xué)、指南評閱人等)：所有建議的總結(jié)(壓縮版)將作為指南的一個單獨的文檔。這個版本包含完整指南里最重要的內(nèi)容，即所有關(guān)鍵問題和建議。該版本也將在中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會網(wǎng)站上公布。

六、CSRM指南共識咨詢及同行評議

專家共識和循證實踐指南草稿需要其未來的讀者及制定相關(guān)人員的審閱，最后由CSRM委員會確定。

所有參與指南共識制定的人員、國內(nèi)學(xué)會組織等都可以對指南共識進行評閱；另外草稿還將公布于CSRM網(wǎng)站，會員亦可以進行點評修訂。所有參與審閱并發(fā)表意見的人都要發(fā)表相關(guān)利益沖突聲明，并在4周之內(nèi)提交意見。也可舉行一個開放會議進行審訂。

在評議人員的評論處理報告中，評議人員的評論將被制成列表并討論。指南共識的修改必須由整個編寫小組同意并在報告中提及。如果沒有變化，需記錄原因。CSRM委員會最終批準指南共識。

七、CSRM指南共識的發(fā)布

傳播CSRM指南共識是編寫小組工作的一個延續(xù)，它包括指南共識的訪問、宣傳指南共識的可用性，廣泛傳播指南共識。只有大力傳播和執(zhí)行指南共識，指南共識才起作用。如果沒有起到作用，就是浪費時間、精力和成本。

指南共識的發(fā)布渠道多種多樣，CSRM指南共識的常用發(fā)布途徑：

◆ 使用簡短的總結(jié)

◆ 推廣指南共識(CSRM年會、CSRM電子新聞、CSRM網(wǎng)站滾動播出等)

◆ 發(fā)表在專業(yè)期刊

◆ 發(fā)布在互聯(lián)網(wǎng)上和在相關(guān)網(wǎng)站建立鏈接(CSRM網(wǎng)站)

◆ 使用常見的通信途徑

◆ 會議巡講

八、CSRM指南共識的實施和評價

指南共識只有實施下去，對臨床操作才有真正的影響。CSRM可以對指南共識的制定和實施負責(zé)，但不能直接對每個生殖中心的具體實施情況進行管理。因此，指南共識發(fā)布和實施一段時間后，可以通過一些指標進行評價其影響和效果。

九、CSRM指南共識的更新

指南共識的更新關(guān)注于對建議的實質(zhì)性的更改，而不是編輯修改文檔。可能因以下原因需要更新：

◆ 可用性的干預(yù)

◆ 分析的結(jié)果

◆ 現(xiàn)存利益的證據(jù)和在干預(yù)措施的不足

◆ 可用性資源

指南需要不斷的更新，為了制定新版本的指南，申請程序仍需要按照本手冊重新進行。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會雜志社.關(guān)于中華醫(yī)學(xué)會系列雜志指南共識類文章撰寫與發(fā)表的推薦規(guī)范[J].中華心血管病雜志，2016，44：73.

[2] 趙萌.醫(yī)學(xué)專家們，您對臨床實踐指南概念及國際臨床指南知多少?[J].中國組織工程研究，2015，19：1.

[3] Field MJ，Lohr KN. Guidelines for clinical practice：from development to use[M]. Washington DC：National Academy Press，1992：27.

[4] 衛(wèi)茂玲，劉鳴.中國臨床指南循證制定的方法學(xué)現(xiàn)狀分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13：927-932.

[5] Atkins D，Eccles M，F(xiàn)lottorp S，et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I：critical appraisal of existing apporaches The GRADE Working Group[J]. BMC Health Serv Res，2004，4：38.

[編輯：羅宏志]

CSRM specifications for developing guideline consensus

HULin-li,HUANGGuo-ning,SUNHai-xiang,FANLi-qing,FENGYun,SHENHuan,LIUPing,LUWen-hong,ZHANGYun-shan,WANGXiu-xia,ZHANGSong-ying,HUANGXue-feng,WUQiong-fang,QUANSong,ZHOUCan-quan，ZHOUCong-rong,SHIJuan-zi,SUNYing-pu*

TheFourthSessionoftheCommitteeofChineseSocietyofReproductiveMedicine

The guidelines are commonly used in training clinical medical staff, helping medical works to make important decisions in clinical diagnosis and treatment, as well as providing some references for developing national medical policy. In order to develop consensus more standardized, objective, detailed and accurate, ensure that the clinical guidelines are scientifically, fairly and authoritative, and make clinical guidelines adapt to the our country’s situation, so as better play to the guiding role, Chinese Society of reproductive medicine(CSRM)compiled this specification for writing, publishing, and updating guideline consensus.

Guideline; Specification; Consensus

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.04.001

*通訊作者：孫瑩璞，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，syp2008@vip.sina.com