張寧寧，王光偉，楊清

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產科，沈陽 110004)

·臨床研究·

剖宮產子宮瘢痕憩室52例的臨床診治分析

張寧寧，王光偉，楊清*

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產科，沈陽 110004)

目的 探討宮腔超聲造影對于剖宮產子宮瘢痕憩室的診斷意義及不同微創(chuàng)手術方法的臨床效果。 方法 選擇本院2012年3月至2015年10月因剖宮產子宮瘢痕憩室住院行手術治療患者共52例，術前行經陰道超聲及宮腔超聲造影檢查，并測量憩室相關指標，全部患者分為A和B兩組，A組32例行宮腔鏡剖宮產子宮瘢痕憩室修補術，B組20例行宮腔鏡探查術+腹腔鏡剖宮產子宮瘢痕憩室切除術+子宮修補術，比較兩組的手術時間、出血量、術后住院天數，以及兩種手術方案治療效果。 結果 宮腔超聲造影檢查診斷剖宮產子宮瘢痕憩室準確率100%，經陰道超聲檢查準確率80.8%。陰道不規(guī)則流血持續(xù)時間>5 d時，測量憩室長度為(9.3±0.5)mm，癥狀≤5 d時，其長度為(7.6±0.6)mm，兩組的憩室長度有顯著的差異(P<0.05﹚；后位子宮，測量憩室深度為(7.5±0.4)mm，前位子宮，其深度為(5.9±0.4)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05﹚；A組在手術時間、出血量及術后住院天數均少于B組，兩組比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05﹚；兩組術式均無手術并發(fā)癥發(fā)生；A組手術有效率90.6%，B組有效率95%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結論 宮腔超聲造影在診斷剖宮產子宮瘢痕憩室時準確度更高，可以作為臨床重要的輔助檢查手段；剖宮產子宮瘢痕憩室的長度可能與癥狀的輕重有關，后位子宮較前位子宮更易發(fā)生剖宮產子宮瘢痕憩室；宮腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合手術在治療剖宮產子宮瘢痕憩室時均取得了良好的臨床效果，對于無生育要求的患者，宮腔鏡手術是一種操作簡便、恢復快且創(chuàng)傷小的治療方案，對于有生育要求的患者，可選擇宮腹腔鏡聯(lián)合手術，可以更好地修復憩室。

剖宮產； 瘢痕憩室； 宮腔超聲造影； 宮腔鏡； 腹腔鏡

(JReprodMed2017，26(4)：331-335)

剖宮產子宮瘢痕憩室又稱剖宮產術后子宮瘢痕缺損(previous cesarean scar defect，PCSD)，是指子宮下段剖宮產術后的子宮切口處形成一個與宮腔相通的憩室，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻礙了經血的引流，從而出現一系列臨床相關癥狀[1]，包括經期延長、異常陰道流血、痛經甚至不孕。目前我國剖宮產率高達50%～60%[2]，PCSD作為剖宮產遠期并發(fā)癥中的一種，近年來伴隨著剖宮產率的增高逐漸被廣大婦產科醫(yī)生所認識，國外有報道發(fā)現[3]PCSD實際患病率要比臨床診斷高許多，該疾病不但對患者生活質量造成影響，而且再次妊娠時可增加子宮破裂等風險，因此正確診斷該疾病，并為患者提供合理的治療方案顯得尤為重要。目前，對于該疾病尚無統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案。本文選取2012年3月至2015年10月因剖宮產子宮瘢痕憩室于我院住院行手術治療患者，回顧臨床資料，并對診斷手段及治療方案加以總結。

資料與方法

一、研究對象

1.對象與分組：選擇本院2012年3月至2015年10月確診PCSD患者共52例，其中32例患者行宮腔鏡剖宮產子宮瘢痕憩室修補術，為A組；另有20例行宮腔鏡探查術+腹腔鏡剖宮產子宮瘢痕憩室切除+子宮修補術，為B組。所有患者術前均行經陰道超聲及宮腔超聲造影檢查以診斷。

2.PCSD診斷依據：(1)有子宮下段剖宮產手術史；(2)有異常陰道流血為主要表現的臨床癥狀，該癥狀不能用其他疾病解釋；(3)結合三維超聲、宮腔超聲造影、宮腔鏡、核磁共振成像(MRI)等輔助檢查結果。

3.納入標準：(1)根據病史、臨床癥狀及術前檢查診斷為PCSD；(2)有陰道不規(guī)則流血等臨床癥狀；(3)如無生育要求，進行A組手術方案；如有生育要求，選擇B組手術方案。(4)對于術前檢查及治療方案，經倫理委員會批準，同時患者及家屬、監(jiān)護人簽署知情同意書。

4.排除標準：(1)妊娠期或哺乳期婦女；(2)合并子宮肌瘤、腺肌癥、卵巢腫瘤等婦科疾病，需同時手術治療；(3)有嚴重的心肺疾病、肝腎功能損害及有其它嚴重的基礎疾病者；(4)正處于全身感染或局部嚴重感染。

二、術前檢查及手術方法

1.術前行相關檢查，：先行經陰道超聲檢查，囑患者排空膀胱，取截石位，探頭上涂抹耦合劑，將陰式探頭置入陰道后穹窿處，確定有無憩室存在。之后行宮腔超聲造影檢查，常規(guī)外陰及陰道消毒，放置窺器，暴露宮頸，止血鉗鉗夾造影管尖端沿子宮方向置入宮腔，將生理鹽水約15～20 ml注入球囊，充盈后牽拉造影管，并將球囊固定于宮頸內口處，置入探頭再次確認有無憩室存在并測量剖宮產子宮瘢痕憩室相關指標。

2.手術方法：A組采用宮腔鏡剖宮產子宮瘢痕憩室修補術，具體步驟：(1)取膀胱截石位，常規(guī)外陰及陰道消毒；(2)置窺器，超聲監(jiān)測下探測宮腔長度及子宮位置，逐號擴張宮頸至10號；(3)持宮腔鏡探查宮腔及宮頸管情況，找到憩室；(4)超聲監(jiān)測下環(huán)狀電極以80W功率切除憩室下緣組織；(5)電凝憩室內的內膜組織；(6)再次探查憩室，確保憩室下緣沒有阻礙經血流出的結構，術畢。B組采用宮腔鏡探查術+腹腔鏡剖宮產子宮瘢痕憩室切除術+子宮修補術，具體步驟：(1)建立氣腹，腹腔鏡探查，松解膀胱與子宮前壁剖宮產瘢痕處粘連；(2)宮腔鏡探查，透光試驗確認瘢痕憩室范圍及上下極，并于腹腔鏡下做出標記；(3)腹腔鏡下剔除子宮瘢痕；(4)3-0可吸收線對子宮肌層、漿肌層雙層連續(xù)縫合，并經宮腔鏡觀察憩室消除的情況；(5)創(chuàng)面止血、沖洗，安放引流。

三、觀察指標

以術中宮腔鏡所見為標準，觀察經陰道超聲檢查及宮腔超聲造影對于PCSD診斷準確率；宮腔超聲造影檢查測量憩室相關指標，包括長度、寬度、深度及子宮下段肌層厚度；比較兩種手術方式術中出血量、手術時間、住院天數及手術療效。

四、療效評價標準[4]

(1)患者月經期恢復正常，為治愈；(2)陰道不規(guī)則流血較術前縮短，為好轉；(3)陰道不規(guī)則流血與術前比較無變化，為無效。有效率為治愈率與好轉率之和。

五、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，應用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般臨床資料

兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

二、術前檢查結果

1.宮腔超聲造影與經陰道超聲檢查診斷比較: PCSD經宮腔超聲造影診斷52例，診斷準確率100%；PCSD經陰道超聲診斷42例，診斷準確率80.8%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.宮腔超聲造影測量PCSD相關指標 陰道不規(guī)則流血時間大于5 d時，PCSD長度為(9.3±0.5)mm，癥狀小于5 d時，長度為(7.6±0.6)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；后位子宮，PCSD深度為(7.5±0.4)mm，前位子宮，深度為(5.9±0.4)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。余下測量指標差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 兩組臨床資料比較(x-±s)

表2 PCSD相關指標測量(x-±s)

注：與陰道不規(guī)則流血持續(xù)時間≤5 d組比較，*P<0.05；與前位子宮比較，**P<0.05

三、手術情況比較

A組手術時間為(31.2±5.0)min，B組手術時間為(68.4±7.5)min，A組手術時間明顯少于B組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組出血量為(10.3±4.7)ml，B組出血量為(34.0±8.2)ml，A組出血量明顯少于B組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組術后住院天數為(2.2±0.4)d，B組術后住院天數為(3.4±0.7)d，A組術后住院天數少于B組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組均無手術并發(fā)癥發(fā)生(表3)。

四、臨床療效情況比較

術后3個月門診隨訪觀察，詢問患者月經恢復情況及異常陰道流血緩解程度。根據療效評價標準，A組中患者22例治愈，7例好轉，3例無效，有效率為90.6%；B組中患者15例治愈，4例好轉，1例無效，有效率為95%(表4)。

表3 兩組手術情況的比較(x-±s)

注：與A組比較，*P<0.05

表4 兩組臨床療效情況的比較[n，(%)]

五、術后妊娠情況比較

A組原本只納入無生育要求患者，其中2例隨訪過程中再次有生育要求，其中1例目前正常妊娠，無剖宮產瘢痕處妊娠發(fā)生；B組共隨訪到妊娠患者5例，其中1例于妊娠34+4周因妊娠期高血壓疾病行剖宮產術，手術過程順利，2例患者因早孕、胚胎停止發(fā)育行人流術，1例生化妊娠，1例目前為晚期妊娠，孕期情況良好。

討 論

隨著剖宮產率的增加，PCSD的人群亦增加，據統(tǒng)計其發(fā)生率可達69%[5]。在育齡期的婦女中，異常子宮出血的發(fā)生率很高，尤其是在剖宮產術后，這一比例高達10%～20%[6]，而異常子宮出血是PCSD的最主要癥狀，Wang等[7]認為該癥狀的出現可能與憩室內月經血引流不暢有關。Gubbini等[8]發(fā)現癥狀的輕重與憩室的大小相關，因此對于剖宮產術后出現的異常子宮出血，應警惕剖宮產子宮瘢痕憩室的發(fā)生。

PCSD發(fā)生的確切病因尚不明確，一般認為剖宮產術后切口愈合不良是憩室發(fā)生的主要原因，而影響切口愈合的高危因素包括產程剖宮產術、多次剖宮產史、后位子宮、單層縫合等[9]。本研究結果顯示當陰道異常流血時間長時，憩室的長度更長，提示PCSD的長度可能與癥狀的輕重有關。另外后位子宮中，PCSD的深度較前位子宮更深，提示剖宮產術后后位子宮的患者更容易發(fā)生PCSD，本研究結果也與既往研究結論[10]相符。而對于產程剖宮產術以及多次剖宮產史與PCSD的相關性，本研究未得到陽性結論，可能與樣本較小有關，將在以后的臨床工作中增加病例后進一步探討。

目前臨床上有多種診斷PCSD的方法，包括經陰道超聲、宮腔超聲造影、宮腔鏡及MRI等。經陰道彩超是最簡便也是婦科醫(yī)生最常用的診斷手段，它可以清楚顯示子宮下段切口情況，但最佳檢查時機需在有臨床癥狀時，即月經期或不規(guī)則流血時期[11]。宮腔超聲造影檢查通過向宮腔注入生理鹽水從而能夠更好的顯示憩室的輪廓，其診斷的特異性及敏感性均較高，而且對于無癥狀性的PCSD患者亦能起到很好的診斷作用，Bij de Vaate等[12]對剖宮產術后異常陰道流血的患者行經陰道超聲及宮腔超聲造影，發(fā)現宮腔超聲造影檢查對于憩室的診斷率明顯高于經陰道超聲。在本研究中，全部患者術前均先行經陰道超聲，后行宮腔超聲造影檢查，可以看出宮腔超聲造影檢查在診斷PCSD時，準確率明顯高于經陰道超聲，而且在術前可以精確測量憩室相關指標，對于手術方案的選擇亦有重要的指導作用，因此，對于有條件的醫(yī)院，可以將宮腔超聲造影檢查作為診斷及評價PCSD的一個重要輔助檢查手段。

目前，對于剖宮產子宮瘢痕憩室尚無統(tǒng)一、規(guī)范的治療標準，但一般認為只要有臨床癥狀，均應治療。隨著婦科內鏡技術的進步，宮腔鏡及腹腔鏡手術已經成為治療PCSD的主要方法。宮腔鏡手術通過切開阻礙血液流出的結構以及電凝憩室內膜，達到去除異常流血的原因。本研究中，此方法治療有效率較高，可達90.6%，另外術中出血量、手術時間及術后住院天數均明顯少于宮腹腔聯(lián)合手術組，可以看出宮腔鏡手術操作簡便，對患者創(chuàng)傷小，術后恢復更快，是一種治療PCSD有效的治療方法。但Florio等[13]認為憩室的發(fā)生主要是解剖學上改變，只有通過手術去除憩室處炎癥反應組織，恢復正常結構才能改善癥狀。本研究中，宮腹腔鏡聯(lián)合手術有效率可達95%，可以看出此治療方案能更好的緩解PCSD癥狀，臨床效果更明顯。

Pomorski等[14]通過研究發(fā)現非孕期子宮下段肌壁肌層厚度越小，發(fā)生子宮破裂的機率越高，宮腔鏡手術雖然創(chuàng)傷小，恢復快，但該方法亦存在缺點，即沒有從根本上解決瘢痕薄弱的問題，再次妊娠時子宮破裂風險較高，多個研究者贊成手術切除憩室是最為有效的治療方法[15]。van der Voet等[16]通過研究發(fā)現瘢痕切除修補后可以改善瘢痕愈合情況及相關癥狀。因此，對于有生育要求的患者，為更好的預防再次妊娠時子宮破裂的風險，我們更傾向于腹腔鏡切除憩室，再行子宮修補的方法進行修復PCSD。從目前本研究中宮腹腔鏡手術術后隨訪到的妊娠及分娩患者，均無子宮破裂發(fā)生，也證明了此方法的安全性，但目前對術后妊娠結局的隨訪病例仍然較少，將在以后的臨床工作中擴大樣本量后進一步研究，以便得到更準確的研究結果。宮腔鏡手術組1例目前妊娠中，仍需嚴密觀察隨訪，注意子宮破裂風險的發(fā)生。

近年來，PCSD的患者越來越多，能夠采取正確的診斷方法并制定合理的治療方案尤為重要。宮腔超聲造影檢查診斷準確性高，尤其對于體積較小或無癥狀的PCSD，可以作為重要的輔助檢查手段；宮腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合手術對于PCSD均有較好的治療效果，對于有生育要求的患者，如具備一定條件的醫(yī)院，可采取宮腹腔鏡聯(lián)合手術切除憩室修復PCSD，能夠取得更好的治療效果，同時最大程度預防子宮破裂風險；最后，我們更應該認識到，控制剖宮產率，把握手術指征才是預防PCSD的根本。

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[編輯：谷炤]

Clinically diagnostic and therapeutic analysis of 52 patients with cesarean scar

ZHANGNing-ning，WANGGuang-wei，YANGQing*

DepartmentofObstetricsandGynecology，ShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110004

Objective：To explore the diagnostic significance of sonohysterography for the patients with previous cesarean scar defect(PCSD)and clinical effect of treatment by different minimally invasive surgery.Methods：A total of 52 patients who were treated surgically because of previous cesarean scar defect in Shengjing Hospital from March 2012 to October 2015. All the patients had transvaginal ultrasound and sonohysterography examination，and their related indicators of diverticula were measured. The patients were divided two groups：The patients underwent hysteroscopic PCSD repair surgery in group A (n=32)；and the patients underwent combined of hysteroscopic and laparoscopic PCSD resection and uterine repair surgery in group B (n=20). The operation time，bleeding volume，postoperative hospital stay，and the clinical effect of different surgical method were compared between the two groups.Results：The diagnostic accuracy rate for PCSD is 100% by sonohysterography，while that is 80.8% by tansvaginal ultrasound. The length of PCSD was (9.3±0.5) mm when the irregular vaginal bleeding duration was more than 5 days，while the length was (7.6±0.6) mm when the bleeding duration was ≤5 days.The bleeding duration was significantly different between the two groups (P<0.05﹚. The depth of posterior uterus(7.5±0.4) vs. (5.9±0.4) mmwas significantly different with that of anterior uterus (P<0.05﹚. The operation time，bleeding volume and postoperative hospital stay in group A were significantly less than those of group B (P<0.05﹚. There was no surgical complications occurred in the two groups. The effective rate of group A (90.6%) was not significantly different with that of group B (95%)(P>0.05).Conclusions：The sonohysterography has higher diagnostic accuracy for previous cesarean scar defect，which can be used as an important clinical auxiliary examination method. The length of PCSD may associate with the severity of symptoms. PCSD is more likely to happen in posterior uterus compared to anterior uterus. Hysteroscopy surgery or combined of hysteroscopy and laparoscopy surgery can achieved good clinically therapeutic effect. The hysteroscopy surgery is a kind of method with simpleness，quick recovery and small trauma，which is suitable for the patients without fertility requirement. The best choice is the combined of hysteroscopy and laparoscopy surgery，which can better repair previous cesarean scar defect，for patients with fertility requirements.

Cesarean section；cesarean scar defect； Sonohysterography； Hysteroscopy； Laparoscopy

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.04.008

2016-10-09；

2016-11-02

人口與健康科技攻關專項(F15-139-9-33)

張寧寧，男，遼寧昌圖人，主治醫(yī)師，微創(chuàng)婦科專業(yè).(*

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