楊正芳+王秀華+張慧芝+高技連

摘要：目的 探討在基層醫(yī)院開展二維超聲聯(lián)合三維彩超對胎兒畸形產(chǎn)前篩查的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧分析我院2012年1月～2016年1月所有受檢孕婦超聲檢查資料，所有孕婦均先進(jìn)行單純二維超聲檢查，然后二維超聲與三維彩超聯(lián)合應(yīng)用檢查，將篩查出的陽性例數(shù)進(jìn)行比較，評價其各自診斷陽性率及符合率。結(jié)果 我院產(chǎn)科引產(chǎn)或分娩證實的畸形兒132例，其中由單純二維超聲檢查篩查出的胎兒畸形有111例，診斷率為84.10%，由二維超聲聯(lián)合三維彩超檢查篩查出的胎兒畸形有128例，診斷率為97.00%，二維超聲聯(lián)合三維彩超檢查顯著高于單純二維超聲，P<0.05，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 二維超聲聯(lián)合三維彩超檢查是產(chǎn)前篩查胎兒畸形的首選方法。二維超聲與三維彩超聯(lián)合應(yīng)用顯著提高了胎兒畸形產(chǎn)前的檢出率，對減少出生缺陷、優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。

關(guān)鍵詞：二維超聲聯(lián)合三維彩超；胎兒畸形；基層醫(yī)院應(yīng)用價值

Clinical Application of Two-dimensional Ultrasound Combined with Three-dimensional Color Doppler Ultrasonography in the Screening of Fetal Malformations in Primary Hospital

YANG Zheng-fang1，WANG Xiu-hua2，ZHANG Hui-zhi1，GAO Ji-lian3

（1.Department of Function，Zitong County People's Hospital，Zitong 622150，Sichaun，China；

2.Department of Obstetrics and Gynecology， Mianyang Third People's Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China；

3.Department of Surgery，Zitong County People's Hospital，Zitong 622150，Sichaun，China）

Abstract：Objective To evaluate the clinical value of two-dimensional ultrasound combined with three-dimensional ultrasound for fetal malformation in prenatal screening in primary hospital.Methods All the pregnant women were examined by simple two-dimensional ultrasonography，and then the two-dimensional ultrasound combined with the three-dimensional color doppler ultrasonography was used to examine the quality of all the pregnant women in our hospital from January 2012 to January 2016.Positive cases were compared to evaluate their respective diagnostic positive rate and coincidence rate.Results 132 cases of deformity confirmed by maternity induction or childbirth in our hospital.Among them，111 cases of fetal malformation were diagnosed by simple two-dimensional ultrasonography，the diagnosis rate was 84.10%，and the fetus was screened by two-dimensional ultrasonography combined with three-dimensional ultrasonography were 128 malformations，the diagnostic rate was 97.00%.Two-dimensional ultrasonography combined with three-dimensional ultrasonography was significantly higher than that of simple two-dimensional ultrasonography，P<0.05，the difference was statistically significant.Conclusion Two-dimensional ultrasound combined with three-dimensional color doppler ultrasonography is the first choice for prenatal screening for fetal malformations.The combination of two-dimensional ultrasound and three- dimensional color doppler ultrasonography significantly improved the detection rate of prenatal fetal defect，which is of great significance to reduce birth defects and prenatal and postnatal care.

Key words：Two dimensional ultrasound combined with three-dimensional color Doppler ultrasound；Fetal malformation；Application value of primary hospital

胎兒畸形是指胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)或染色體異常?；蝺旱某錾怯绊懭丝谫|(zhì)量的重要原因，對孕婦家庭及社會均造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。正確診斷胎兒畸形并及時終止妊娠，可達(dá)到降低畸形兒出生和提高我國出生人口質(zhì)量的目的。超聲檢查能夠較直觀地顯示胎兒在宮內(nèi)發(fā)育的全過程，胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查首選超聲檢查。隨著國家二孩政策的全面開放，以及新生兒畸形極易引發(fā)醫(yī)療糾紛，胎兒的產(chǎn)前超聲檢查越來越受到重視。二維超聲產(chǎn)前篩查已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用，三維彩超作為超聲診斷的新技術(shù)，可以更直觀、立體的檢查胎兒，并能對胎兒的運動進(jìn)行跟蹤掃查，二維超聲聯(lián)合三維彩超對不同孕周的胎兒檢查，大大提高了胎兒畸形的產(chǎn)前檢出率。筆者結(jié)合本院近4年二維超聲聯(lián)合三維彩超對胎兒畸形的篩查情況，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2016年1月我院產(chǎn)科引產(chǎn)或分娩證實的畸形兒132例，孕婦年齡19～45歲，平均年齡32歲，胎齡11～38 w，平均胎齡（29±5）w。詢問孕婦早期有無發(fā)燒、感冒史，服用藥物情況和不良妊娠史，特別關(guān)注高齡孕婦以及唐氏篩查的高風(fēng)險者。

1.2方法 使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，二維腹部探頭頻率3～5 MHz，容積探頭頻率4～8 MHz，選用儀器預(yù)設(shè)的胎兒檢查模式。所有孕婦均簽署產(chǎn)前超聲知情同意書后接受檢查，診斷胎兒畸形時需至少2位超聲醫(yī)師共同確定。

單純二維超聲檢查：受檢孕婦取仰臥位，充分暴露腹部，必要時左右側(cè)臥位，胎兒顏面部采用三平面正相交超聲掃查法，胎兒肢體采用連續(xù)順序追蹤掃查法，胎兒心臟采用四腔心頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法，包括頭頸部、脊柱、胸部、腹部、四肢等對每一例胎兒進(jìn)行詳細(xì)檢查。并常規(guī)測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、肱骨長、小腦橫徑，胎心率，臍動脈血流，胎盤位置、厚度，羊水量等，初步確認(rèn)胎兒有無畸形。記錄出現(xiàn)異常的部位及其所表現(xiàn)出的超聲特征。

二維超聲聯(lián)合三維彩超檢查：受檢孕婦取仰臥位，先實施二維超聲常規(guī)檢查，掃查手法與觀察部位同前，然后利用三維彩超，將容積探頭置于感興趣區(qū)，如面部、脊柱、雙手、雙足等部位，啟動3D、4D，采用表面成像法觀察顏面及肢體部分，采用透明成像法觀察脊柱結(jié)構(gòu)，調(diào)整數(shù)據(jù)框大小，屏幕上出現(xiàn)動態(tài)的實時三維圖像，重點顯示疑有畸形部位的動態(tài)圖像，將成功的實時三維圖像貯存在工作站內(nèi)進(jìn)行詳細(xì)分析，異常部位須進(jìn)行2次以上掃查，部分胎兒受體位影響掃查不佳者，活動后或改日待胎兒體位改變后再行超聲重復(fù)檢查。如不能一次性確診則應(yīng)給予隨訪復(fù)查，始終與孕婦保持良好的溝通，將產(chǎn)前圖像以及出生后圖像進(jìn)行對比分析，評價其診斷符合率。

2 結(jié)果

2012年1月～2016年1月我院產(chǎn)科引產(chǎn)或分娩證實的畸形兒132例，其中由單純二維超聲檢查篩查出的胎兒畸形有111例，診斷符合率為84.10%，由二維超聲聯(lián)合三維彩超檢查篩查出的胎兒畸形有128例，診斷符合率為97.00%，顯著高于單純二維，P<0.05，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

隨著國家二孩政策的全面開放，降低新生兒畸形出生率是提高國家人口質(zhì)量的重要手段。導(dǎo)致胎兒畸形的因素主要有病毒感染、藥物、遺傳疾病、射線和輻射以及營養(yǎng)不良等。預(yù)防畸形兒形成，目前臨床上所采取的主要措施有：系統(tǒng)的婚前檢查，家族遺傳病咨詢，預(yù)防性服用葉酸，飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)等。如何提高胎兒畸形診斷率，則是目前臨床醫(yī)師面臨的極為重要的問題之一。

胎兒畸形主要指胎兒染色體異常和結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，對于染色體異常的篩查，目前臨床主要利用唐氏篩查或無創(chuàng)DNA檢測，以及羊水穿刺檢查；而對于胎兒結(jié)構(gòu)畸形首選超聲篩查[1]。二維超聲產(chǎn)前篩查已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用，常規(guī)二維超聲具有操作簡單、無創(chuàng)以及重復(fù)性好等優(yōu)點，本組胎兒畸形病例大部分都是在二維超聲基礎(chǔ)上篩查出來的，所以產(chǎn)前胎兒畸形篩查仍然以二維超聲為主，產(chǎn)前二維超聲檢查是目前臨床篩查胎兒畸形的重要手段。但是二維超聲只能顯示胎兒某一部位不同斷面的平面圖像，無法提供胎兒完整的動態(tài)立體圖像，因此檢查結(jié)果往往具有一定的局限性，尤其對胎兒肢體遠(yuǎn)端的畸形，如多指（趾）、缺指（趾）等漏診率較高。

三維彩超是一種新型影像學(xué)技術(shù)，是在二維超聲基礎(chǔ)上，而實時三維彩超是在靜態(tài)三維超聲基礎(chǔ)上加上時間因素，從而展示動態(tài)連續(xù)的觀察，是利用計算機(jī)的處理達(dá)到立體重建的超聲診斷技術(shù)。三維彩超能夠在婦產(chǎn)科、小器官、心臟以及血管等多個方面開展臨床應(yīng)用，在產(chǎn)前檢查尤其胎兒畸形檢查方面具有明顯的優(yōu)勢。相比二維超聲，三維彩超可以提供胎兒的動態(tài)信息，可以更加直觀、立體清晰地觀察胎兒動作、體表情況乃至于臉部表情等方面的微小變化[2]。本組病例分析表明，三維彩超在篩查胎兒畸形方面比二維超聲有明顯的優(yōu)勢，確診率更高。

文獻(xiàn)報道，三維彩超對胎兒顏面部畸形、手足畸形比二維超聲優(yōu)勢更明顯，顯示更清晰，圖像更直觀，診斷更明確[3]。與表1統(tǒng)計數(shù)據(jù)相符。胎兒唇裂畸形二維圖像顯示為上唇連續(xù)性中斷，唇微張狀態(tài)下呈“八”字形，常規(guī)二維超聲產(chǎn)前篩查唇裂的準(zhǔn)確性與超聲醫(yī)師的手法與臨床經(jīng)驗有關(guān)，而三維彩超表面成像不僅可直觀顯示胎兒上唇的連續(xù)性中斷，對于癥狀嚴(yán)重者可見“豁口”及鼻扭曲，即使是低年資超聲醫(yī)師也不難診斷。存在手勢異常及足內(nèi)外翻畸形的胎兒，二維超聲檢查僅可以從一個切面對其手勢及足部異常情況產(chǎn)生懷疑，而利用三維彩超檢查技術(shù)的表面成像分別可以對手部、足部與其遠(yuǎn)端肢體的立體形態(tài)及相互間的位置關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確顯示，同時對目標(biāo)運動進(jìn)行跟蹤觀察。在對其肢體運動觀察時，對其異常運動現(xiàn)象進(jìn)行實時直觀展現(xiàn)[4]。二維超聲缺少立體空間概念，對脊柱肋骨不能在同一切面中顯示，而三維彩超運用透明成像模式可以清晰直觀地顯示胎兒脊柱肋骨，對胎兒脊柱側(cè)彎畸形有清晰直觀顯示。

三維超聲成像質(zhì)量與孕周有密切關(guān)系。文獻(xiàn)報道，選擇孕婦妊娠20～24 w進(jìn)行詳細(xì)胎兒畸形檢查是最理想時期[5]。筆者認(rèn)為，為了獲得最佳的三維超聲圖像，以及產(chǎn)科醫(yī)生及孕婦家屬對三維彩超檢查結(jié)果期望值比較高，三維彩超檢查最佳時間是孕24 w左右，此階段胎兒發(fā)育較為完善，羊水充分，羊膜腔內(nèi)相對胎兒來說空間比較大，胎兒的活動度及伸展度較好，各器官結(jié)構(gòu)都較清晰顯示，胎兒顏面部較豐滿，三維成像效果最好。

三維彩超以它特有的立體成像功能、多普勒能量模式、三切面模式，可以直觀、立體的顯示胎兒顏面部及肢體畸形，使診斷更加準(zhǔn)確，可以增強(qiáng)超聲醫(yī)師的自信心，使孕婦及家屬易于理解。但三維容積探頭體積大、笨重，胎兒三維成像成功與否與以下因素有關(guān)：①三維彩超對羊水的要求非常重要，其成像有賴于成像部位周圍羊水的襯托，沒有足夠的羊水很難做出清晰的圖像；②胎兒胎位不當(dāng)，胎動頻繁；③觀察部位位于深面，并容易受骨盆聲影的影響；④胎兒面部過于緊貼胎盤或子宮壁，胎兒肢體或臍帶緊貼顏面部不易移開。所以三維超聲不能替代二維超聲。二維超聲技術(shù)是三維彩超技術(shù)的一個重要基礎(chǔ)，三維彩超技術(shù)是二維超聲技術(shù)的一個重要補(bǔ)充。二維超聲聯(lián)合三維彩超，靜態(tài)與動態(tài)結(jié)合，揚長避短，可以大大提高胎兒畸形產(chǎn)前檢出率。

由于胎兒畸形的復(fù)雜性，超聲篩查時，有漏診或誤診的可能。本組病例漏診1例耳畸形，1例胎兒關(guān)節(jié)角度異?；?，1例心臟畸形，1例前臂血管瘤畸形。分析原因耳畸形受胎兒體位影響，而且目前尚未將耳納入產(chǎn)前各期篩查內(nèi)容；關(guān)節(jié)角度異?；危Y查時未對稱性動態(tài)觀察胎兒雙側(cè)上、下肢的長度及角度有關(guān)。作為基層醫(yī)院，要盡量減少胎兒畸形篩查的風(fēng)險及糾紛，應(yīng)做好以下幾個方面：①超聲醫(yī)師必須加強(qiáng)產(chǎn)科超聲培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，多與臨床產(chǎn)科醫(yī)師溝通，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高胎兒畸形產(chǎn)前篩查準(zhǔn)確率。②與孕婦及家屬做好溝通與交流，要讓孕婦及家屬認(rèn)識到超聲篩查的局限性，產(chǎn)前可以檢查出大部分重要的胎兒結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重畸形，但某些畸形（如耳畸形、腦癱、視力障礙等）因目前的技術(shù)條件所限無法檢出，一定要在產(chǎn)科檢查前詳細(xì)告知并簽署產(chǎn)前超聲檢查知情同情書，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和糾紛。

綜上所述，二維超聲聯(lián)合三維彩超檢查是產(chǎn)前篩查胎兒畸形的首選方法。二維超聲探頭輕巧，便于操作，成像速度快，且具有全面成熟的理論支持和完善的切面圖像，在胎兒畸形的檢查中仍發(fā)揮著舉足輕重的作用[6]。而三維彩超不僅可以獲得胎兒的立體圖像，還可以實時跟蹤胎兒運動，實時觀察胎兒在宮內(nèi)活動情況，可對胎兒顏面部、肢體畸形及伴發(fā)的運動障礙提供明確信息，精確評估缺陷程度，使診斷更加準(zhǔn)確。因此，在實際臨床工作中，應(yīng)充分發(fā)揮二維超聲、三維彩超檢查的各自優(yōu)勢，進(jìn)行優(yōu)勢互補(bǔ)，為產(chǎn)前胎兒畸形的診斷提供更多、更準(zhǔn)確的依據(jù)。二維超聲與三維彩超聯(lián)合應(yīng)用顯著提高了胎兒畸形產(chǎn)前的檢出率，對減少出生缺陷、優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。

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編輯/楊倩