涂星強　王昆　杜國能　陳曉意　肖玉根

1 案例資料

患者麥XX，女，46歲。因“頸前疼痛不適2 w”入住我科。查體：神清，心肺腹（-）手足無震顫，頸部對稱，無抵抗感，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，氣管居中，未聞及雜音。右側(cè)氣管旁可見局部隆起，觸診右側(cè)甲狀腺Ⅱ°腫大，可觸及一質(zhì)硬腫物，大小約3 cm×2 cm，可隨吞咽上下運動，邊界欠清，觸痛明顯。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。院前檢查暫缺。擬“右側(cè)甲狀腺腫物：甲狀腺炎？”收入我科。入院后完善相關(guān)檢查：甲功七項示：FT3 7.86 pmol/L↑，F(xiàn)T4 23.62 pmol/L↑，T3 3.06 nmol/L↑，T4 171.9 nmol/L↑，TSH 0.027 mIU/L↓，aTPO、TG-Ab、TRAB正常，血象、肝腎、凝血功能未見特殊。甲狀腺靜態(tài)顯像：右側(cè)甲狀腺未見顯影，右葉甲狀腺炎？左葉甲狀腺大小正常，左葉腺體攝锝功能未見明顯異常（見圖1）；甲狀腺彩超提示：右側(cè)甲狀腺回聲增粗不均伴異常低回聲區(qū)（注意亞甲炎可能）（見圖2）；頸部CT提示：甲狀腺右側(cè)葉腫脹，結(jié)合病史，考慮甲狀腺炎可能性大（見圖3）。結(jié)合患病史、體格檢查、輔助檢查，患者診斷為：亞急性甲狀腺炎，入院后予以激素、非甾體類止痛藥對癥治療，效果明顯好轉(zhuǎn)。3 d后出院，出院帶藥，潑尼松，10 mg，tid×7 d。

圖1 甲狀腺靜態(tài)顯像

注：右側(cè)甲狀腺未見顯影，右葉甲狀腺炎？左葉甲狀腺大小正常，左葉腺體攝锝功能未見明顯異常。

圖2 甲狀腺彩超

注：右側(cè)甲狀腺回聲增粗不均伴異常低回聲區(qū)，注意亞甲炎可能。

圖3 頸部CT

注：甲狀腺右側(cè)葉腫脹，結(jié)合病史，考慮甲狀腺炎可能性大。

2 討論

亞急性甲狀腺炎是較常見的一種甲狀腺炎性疾病，又名DE Quervain甲狀腺炎、巨細胞甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎等。1895年Mygind報告的18例“急性單純性甲狀腺炎”，是對亞急性甲狀腺的首次描述[1]。1904年，DE Quervain首次對亞急性甲狀腺炎的病理改變進行了描述，指出了甲狀腺腺體中特異性的巨細胞和肉芽腫，并為之命名。亞急性甲狀腺炎是引起頸部疼痛不適的常見原因，是疼痛性甲狀腺的最常見原因，占臨床甲狀腺疾病的5%，是一種自限性疾病，病程可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月[1，2]。亞急性甲狀腺炎發(fā)病前2 w，常有病毒感染病史，上呼吸道感染癥狀[3]。女性較男性多見，40～50歲最多，很少在兒童及老年人中發(fā)病。

亞急性甲狀腺炎的發(fā)病機制至今尚不清楚。主要考慮以下幾方面的原因：①感染因素：間接證據(jù)表明病毒感染甲狀腺易導致亞急性甲狀腺炎[4]，亞急性甲狀腺的發(fā)病率與病毒流行病學變化成正比[5]；②免疫因素：與無痛性或產(chǎn)后甲狀腺炎不同，亞急性甲狀腺炎與自身免疫性甲狀腺疾病沒有明確的相關(guān)性，血清aTPO、TG-Ab大多正常，在亞急性甲狀腺炎的病程中，很少檢測到TRAB。研究表明，亞急性甲狀腺炎的炎癥過程恢復后，所有的免疫現(xiàn)象均消失[4]；③遺傳因素：亞急性甲狀腺炎有明顯的遺傳傾向，所有種族均有HLA-Bw35，HLA-Bw35在亞急性甲狀腺炎中的相對風險高達8～56。日本也有報告稱亞急性甲狀腺炎與HLA-DRw8間有較弱的聯(lián)系。

亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)，首先是上呼吸道感染，全身肌肉疼痛、咽炎或低熱等前驅(qū)表現(xiàn)，隨后是甲狀腺疼痛、腫脹伴高熱，有甲狀腺毒癥約50%[6]極少會沒有觸痛，疼痛可以先從一側(cè)起病再向?qū)?cè)發(fā)展，也可以局限在一側(cè)，典型的疼痛可從甲狀腺向上放射至下頜角或患側(cè)耳部，有時患者形容為“喉嚨痛”“咽喉炎”“淋巴結(jié)炎”。亞急性甲狀腺表現(xiàn)不典型時極易誤診，首診誤診率達51%[3]。容易誤診的疾病依次為：上感、咽喉炎，急性淋巴結(jié)炎、頸前蜂窩組織炎，甲狀腺癌，甲狀腺結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血等。

頸前疼痛性疾病癥狀典型時診斷并不困難，但多數(shù)患者因“喉嚨痛”“頸部不適”為主訴就診，非甲狀腺?？漆t(yī)生經(jīng)常忽略了甲狀腺的查體、甲狀腺彩超檢查，不少患者就診時誤診為咽炎，給予抗生素處理[7]，療效欠佳，延誤病情。在亞急性甲狀腺炎的活動或疼痛期，紅細胞沉降率大多顯著上升，如果紅細胞沉降率正常，即可排除亞急性甲狀腺炎的診斷[4，8]；甲狀腺毒癥期的攝碘率低，大多<2%/24h，與升高的FT3、FT4呈現(xiàn)分離現(xiàn)象，如攝碘率正常，即可排除亞急性甲狀腺炎的診斷；超聲可發(fā)現(xiàn)廣泛、多發(fā)或是單個區(qū)域的低回聲[9]。亞急性甲狀腺炎診斷后，處理相對簡單。典型的亞急性甲狀腺炎臨床可分為4期，甲亢期、過渡期、加減期、恢復期。疾病初期的特征是疼痛和甲狀腺毒癥，可持續(xù)3～4個月，甲狀腺毒癥主要是甲狀腺炎癥破壞，膠質(zhì)漏出至間隙，β-腎上腺受體阻滯劑可明顯緩解甲狀腺毒癥，抗甲狀腺藥物無效，沒有明顯甲狀腺毒癥可不處理；輕至中度甲狀腺疼痛，口服水楊酸和非甾體類抗炎藥即可緩解，重度疼痛，口服激素療效顯著，臨床上強的松最大劑量40 mg/d，用藥后數(shù)小時即可見效，絕大多數(shù)病例在1～2 d內(nèi)見效，如果疼痛沒有緩解，就應(yīng)該質(zhì)疑亞急性甲狀腺的診斷，雖然糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)，但基礎(chǔ)的炎癥反應(yīng)過程仍在持續(xù)，藥物減量過快可致癥狀復發(fā)。通常給予足量的激素1 w，然后逐漸減量，至少4～6 w[10]。有條件可在停用激素前，通過測定放射性碘的攝取率了解炎癥情況。急性期后是1～2個月短暫、無癥狀、正常的甲狀腺功能期；在以后的幾周發(fā)生加減，并持續(xù)6～9個月，在最后的恢復期，甲狀腺功能的各個方面均恢復正常，亞急性甲狀腺炎極少復發(fā)，不足2%。

綜上所述，要加強亞急性甲狀腺炎疾病的認識，充分認識亞急性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)多樣性，診斷思路不能局限于本專業(yè)常見疾病，避免以偏概全，同時熟知各項輔助檢查的優(yōu)缺點，合理選擇正確判斷才能診斷亞急性甲狀腺炎，避免誤診漏診，減少患者不必要的經(jīng)濟負擔。

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