安娟娟

溫針灸治療腦卒中后肩手綜合征療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

安娟娟

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)溫針灸對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者患側(cè)肢體疼痛、腫脹和功能的效果。方法應(yīng)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、JBI、MEDLINE、Pubmed、Scopus、Web of science、Embase、CBM、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于比較溫針灸和單純針刺治療腦卒中后肩手綜合征效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并篩選納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取信息并評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的RCT應(yīng)用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括上肢疼痛程度、上肢運(yùn)動(dòng)功能、患手腫脹程度以及不安全事件發(fā)生情況。結(jié)果共有6篇RCT文章符合標(biāo)準(zhǔn)納入分析，累積樣本含量400例。與針刺組相比，6項(xiàng)的結(jié)果顯示，溫針灸組的VAS評(píng)分［MD=-2.34，95%CI（-4.65，-0.02），P=0.05］、FMA評(píng)分［MD=6.87，95%CI（3.39，10.35），P<0.01］差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；緩解患肢腫脹程度［SMD=-2.67，95%CI（-7.10，1.76），P>0.05］差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論溫針灸可改善腦卒中后肩手綜合征患者的患肢疼痛、患肢水腫、運(yùn)動(dòng)功能，在改善患肢疼痛、運(yùn)動(dòng)功能方面的效果優(yōu)于普通針灸。建議以后有更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論。

溫針灸；腦卒中；肩手綜合征；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

肩手綜合征（shoulder hand syndrome，SHS），是臨床常見(jiàn)的腦卒中后并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)12.5%～70%［1］，多發(fā)生在腦卒中后1～3個(gè)月內(nèi)，如不及時(shí)治療，嚴(yán)重者可導(dǎo)致手功能永久性喪失。上肢活動(dòng)功能受限嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，影響預(yù)后。針刺具有疏調(diào)氣血經(jīng)脈、改善循環(huán)障礙的作用，研究表明針灸治療腦卒中后SHS具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［2］。近年來(lái)，溫針灸用于肩手綜合征治療的臨床應(yīng)用研究日漸增多［3-10］，但研究樣本量普遍偏少［11］、分散，治療效果缺乏一定的說(shuō)服力。該研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)溫針灸在腦卒中后肩手綜合征患者患側(cè)肢體疼痛、腫脹和功能的應(yīng)用效果，以期獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)論指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 檢索策略系統(tǒng)地檢索中文、英文公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。以英文關(guān)鍵詞“acupuncture、warm acupuncture、shoulder-hand syndrome/shoulder hand syndrome、reflex sympathetic dystrophy、cerebrovas-cular disorders、basal ganglia cerebrovascular disease、brain ischemia、carotid artery diseases、intracranial arterial diseases、intracranialarteriovenousmalformations、intracranial embolism、thrombosis、intracranial hemorrhages、brain infarction、Vertebral Artery Dissection、Hemiplegia、stroke”檢索Cochrane Library（issue7 2016）、JBI、MEDLINE（1946～2016.7）、Pubmed（issue7 2016）、Scopus（issue7 2016）、Web of science（issue 7 2016）、Embase（1974～2016.7）。以“溫針灸、針刺、針灸、針、肩手綜合征/反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征/反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、卒中、偏癱、腦血管意外、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、中風(fēng)”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、CBMdisc（1978～2016.7）、中國(guó)知網(wǎng)（1979～2016.7）、萬(wàn)方（1990～2016.7）、維普（1989～2016.7）。

文獻(xiàn)檢索步驟如下：（1）檢索Cochrane Library、MEDLINE、JBI相關(guān)Meta或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；（2）主題詞結(jié)合自由詞，系統(tǒng)檢索上述數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)。若標(biāo)題或摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步獲取全文；（3）關(guān)注主題相關(guān)文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)，如有相關(guān)一并納入。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計(jì)所有比較溫針灸和單純針刺治療腦卒中后肩手綜合征效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除文獻(xiàn)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等非隨機(jī)對(duì)照研究以及重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)使用的文獻(xiàn)。

1.2.2 研究對(duì)象研究對(duì)象為年滿(mǎn)18周歲的、診斷為腦卒中后肩手綜合征的患者，排除其他疾病引起肩手綜合征者。

1.2.3 干預(yù)措施試驗(yàn)組干預(yù)措施為溫針灸治療或結(jié)合其他治療措施，對(duì)照組干預(yù)措施為針刺治療或結(jié)合其他治療措施，其他治療措施有康復(fù)治療、鍛煉以及基礎(chǔ)治療如必要時(shí)控制血壓、血糖、血脂、抗血小板聚集治療、防治并發(fā)癥、給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和營(yíng)養(yǎng)支持。納入的每項(xiàng)研究?jī)山M除溫針灸和針刺治療區(qū)別外，其他治療措施相同。

1.3 主要結(jié)局指標(biāo)（1）上肢疼痛程度。通過(guò)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）測(cè)量。（2）上肢運(yùn)動(dòng)功能?？赏ㄟ^(guò)簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表、簡(jiǎn)易手功能評(píng)分方法（STEF）評(píng)價(jià)。（3）患手腫脹程度。可通過(guò)手部水腫分級(jí)評(píng)分、量杯測(cè)量雙手體積差方法等測(cè)量。納入至少有1項(xiàng)上述結(jié)局指標(biāo)使用量性測(cè)量法的RCT研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)2011年Cochrane協(xié)作網(wǎng)

對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一篇RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、不清楚的判斷。如果研究完全滿(mǎn)足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性較小，質(zhì)量等級(jí)為A；如果部分滿(mǎn)足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；如果完全不滿(mǎn)足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C。獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，根據(jù)對(duì)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

1.5 資料的提取閱讀全文后進(jìn)行資料的提取，提取的資料包括研究時(shí)間、樣本量、樣本的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)的方法和頻率、結(jié)局指標(biāo)、失訪(fǎng)病例描述、結(jié)論等。

1.6 資料分析采用RevMan5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，首先通過(guò)卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%可認(rèn)為同類(lèi)型的研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%但臨床上判斷各組間具有一致性需進(jìn)行合并時(shí)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.10，且異質(zhì)性來(lái)源無(wú)法明確判定時(shí)，進(jìn)行描述性分析。對(duì)采用相同測(cè)量工具得到的連續(xù)性資料結(jié)果，均選擇均數(shù)差（MD）進(jìn)行分析，對(duì)采用不同度量衡的連續(xù)性資料結(jié)果，選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行分析，計(jì)算所有分析的95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果通過(guò)檢索共獲取文獻(xiàn)2462篇，其中中文2448篇，英文14篇，剔除不同數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)602篇；通過(guò)閱讀文題、摘要及全文，結(jié)合文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入6篇RCT［5-10］研究，累計(jì)樣本含量400例，文獻(xiàn)篩選流程詳見(jiàn)圖1，納入研究的一般情況見(jiàn)表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的6篇研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由2名評(píng)價(jià)員按照2011年Cochrane協(xié)作網(wǎng)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的6篇文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，6篇方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)均為中等。由于針灸治療很難做到患者、干預(yù)者的盲法，故只包括評(píng)價(jià)者單盲，評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表2。

2.3 針灸治療的內(nèi)容和方法納入的6篇RCT均較為詳細(xì)地描述了針灸治療的穴位、手法、留針時(shí)間、頻率、治療時(shí)間等。2項(xiàng)研究［8，10］僅使用溫針灸或單純針刺治療，其余4項(xiàng)研究［5-7，9］配合康復(fù)治療和（或）基礎(chǔ)治療。6項(xiàng)RCT的試驗(yàn)組和對(duì)照組除溫針灸和針刺方法不同外，在穴位選取、輔助治療方法（康復(fù)治療、鍛煉、基礎(chǔ)治療）上均保持一致。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

在穴位選取上，使用最多的穴位是肩髃、合谷和外關(guān)，其次為曲池。其中2項(xiàng)RCT［6，7］專(zhuān)門(mén)針對(duì)溫針灸外關(guān)穴進(jìn)行療效觀察。在治療方法上，針刺組采用常規(guī)消毒，刺入得氣后，運(yùn)用提插捻轉(zhuǎn)和（或）平補(bǔ)平瀉手法行針，留針一定時(shí)間后將針起出；溫針灸組常規(guī)消毒，刺入得氣后，于針柄插入2 cm左右的艾條，點(diǎn)燃施灸，留針一定時(shí)間后將針起出，部分研究［6，7，10］在插入艾條前使用提插捻轉(zhuǎn)和（或）平補(bǔ)平瀉手法行針。

6項(xiàng)RCT的針刺組均留針30min，溫針灸組4項(xiàng)留針30min，2項(xiàng)留針20min。治療頻率均為1次/d，累計(jì)治療10～20次。

2.4 溫針灸效果評(píng)價(jià)

2.4.1 上肢疼痛程度6項(xiàng)RCT均采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患側(cè)上肢疼痛進(jìn)行了評(píng)價(jià)。其中2項(xiàng)研究［6，7］未報(bào)道VAS具體數(shù)據(jù)。本文嘗試與原作者以郵件、網(wǎng)絡(luò)形式溝通但并未取得結(jié)果。另外4項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性，但沒(méi)有臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，與針刺組相比，治療后溫針灸組的VAS評(píng)分更低，提示溫針灸在緩解患側(cè)上肢疼痛療效優(yōu)于普通針刺，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.34，95%CI（-4.65，-0.02，P=0.05］。見(jiàn)圖2。

2.4.2 患手腫脹程度5項(xiàng)RCT［5-8，10］對(duì)患肢手部腫脹程度進(jìn)行了評(píng)價(jià)。2項(xiàng)研究［6，7］缺乏具體數(shù)據(jù)。1項(xiàng)［5］根據(jù)《中圖康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》及軟組織損傷癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，1項(xiàng)［7］采用量筒水面升高法即用量筒裝滿(mǎn)水，將手放入水中，腕橫紋平水面，水的體積變化即為手的體積；1項(xiàng)［10］采用量杯測(cè)量雙手體積差方法。選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)兩篇［7，10］采用體積法的RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與針刺組相比，Meta分析結(jié)果顯示溫針灸在緩解患手腫脹癥狀方面的作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-2.67，95%CI（-7.10，1.76），P>0.05］。見(jiàn)圖3。

2.4.3 上肢運(yùn)動(dòng)功能4項(xiàng)RCT［5-8］采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyers上肢功能評(píng)定法（Fugl-Meyer Activity Scale，F(xiàn)MA）對(duì)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。2項(xiàng)研究［6，7］缺乏具體數(shù)據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，溫針灸組的患者患側(cè)上肢功能優(yōu)于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=6.87，95%CI（3.39，10.35），P< 0.01］。見(jiàn)圖4。

2.4.4 不安全事件發(fā)生情況3項(xiàng)RCT［6-8］對(duì)溫針灸治療的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果均反映研究過(guò)程中未見(jiàn)燙傷等意外事件發(fā)生，提示溫針灸是治療腦卒中后肩手綜合征的安全治療方法。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 針灸治療后患者上肢疼痛程度

圖3 針灸治療后患手腫脹程度

圖4 針灸治療后上肢運(yùn)動(dòng)功能

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量納入的6篇研究，4篇文章描述了隨機(jī)分組的過(guò)程，僅1篇數(shù)說(shuō)明了分配隱藏方法，使用盲法方面，因溫針灸和針刺治療很難做到患者和干預(yù)者盲法，故只包括評(píng)價(jià)者單盲。4篇研究未提及盲法，2篇偏倚風(fēng)險(xiǎn)高。2項(xiàng)RCT報(bào)告了病例丟失，失訪(fǎng)人數(shù)6人（1.5%），僅1項(xiàng)RCT說(shuō)明了病例丟失原因，2項(xiàng)研究均未采用意向性分析。納入的研究?jī)山M基線(xiàn)具有可比性，但方法學(xué)質(zhì)量中等，盡管使用相似的溫針灸治療方法，但療效結(jié)局指標(biāo)之間差異較大，部分研究未能進(jìn)入Meta分析。

3.2 納入研究的治療方法納入的6篇研究中，2篇研究的治療主要措施為溫針灸或針刺，4項(xiàng)研究治療組與對(duì)照組在溫針灸或針刺基礎(chǔ)上輔以相同的康復(fù)治療?？祻?fù)治療方法以肢體擺放、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)為主，根據(jù)患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙的具體情況制定并康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。但無(wú)論單純針灸治療還是輔助康復(fù)訓(xùn)練治療，兩組除溫針灸和針刺差異外，其余治療手段均保持一致，使得結(jié)果的比較更具說(shuō)服力。

3.3 納入研究的結(jié)果評(píng)價(jià)針灸治療腦卒中后肩手綜合征效果用到的指標(biāo)主要包括疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），簡(jiǎn)化Fugl-Meyers上肢功能評(píng)定法（Fugl-Meyer Activity Scale，F(xiàn)MA）等。VAS是疼痛評(píng)價(jià)中最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，用一根10 cm細(xì)線(xiàn)，一端稱(chēng)為無(wú)痛，另一端柄為最痛，由患者根據(jù)自身對(duì)疼痛的感受進(jìn)行自我打分評(píng)價(jià)，由無(wú)痛到最痛記0～10分。（1）0分＝不痛；（2）2分＝偶發(fā)輕微疼痛；（3）4分＝疼痛頻繁發(fā)作但較輕微；（4）6分＝疼痛較重頻作，但可忍受；（5）8分＝持續(xù)性疼痛難W忍受；（6）10分＝劇痛不能觸之。FMA是與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的評(píng)定法，上肢總分66分，包括有無(wú)反射活動(dòng)、協(xié)調(diào)能力與速度等10個(gè)大項(xiàng)33個(gè)小項(xiàng)目，分值設(shè)為0、1、2，0代表無(wú)主動(dòng)活動(dòng)，1代表部分主動(dòng)活動(dòng)，2代表?yè)碛薪?cè)一致活動(dòng)，其分值與功能情況成正比。

該Meta分析結(jié)果顯示，溫針灸在緩解患肢疼痛、提高患肢功能方面比普通針刺效果好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在治療患肢腫脹方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3項(xiàng)研究均報(bào)道了溫針灸具有一定的安全性。提示溫針灸是治療卒中后肩手綜合征安全有效的治療方法，在改善患肢疼痛、提高患肢運(yùn)動(dòng)功能方面優(yōu)于普通針刺。

3.4 局限性及啟示目前針對(duì)腦卒中后綜合征的針灸治療紛雜多樣，研究者就此問(wèn)題進(jìn)行多種治療方法嘗試，但尚無(wú)統(tǒng)一針灸方法。該研究嘗試通過(guò)Meta分析對(duì)比溫針灸與普通針刺治療肩手綜合征的治療效果，以期為臨床提供更有力的參考證據(jù)。溫針灸治療腦卒中后肩手綜合征患肢疼痛、改善功能的效果已初步得到肯定，但因現(xiàn)有RCT較少，且缺乏多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。納入研究的質(zhì)量欠佳，且治療起始時(shí)間不同，療程長(zhǎng)短不一，針灸手法也存在差異。提示今后應(yīng)繼續(xù)開(kāi)展針對(duì)溫針灸治療卒中后肩手綜合征的高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從治療起始時(shí)間、針灸穴位、針灸手法、針灸時(shí)間、頻率和療程方面進(jìn)一步規(guī)范溫針灸治療方案，同時(shí)延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，分階段評(píng)價(jià)溫針灸療效。并進(jìn)一步驗(yàn)證溫針灸在治療腦卒中后肩手綜合征上肢疼痛、上肢腫脹以及運(yùn)動(dòng)功能方面的效果。

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［2016－07－17收稿，2016－08－13修回］［本文編輯：吳蓉］

System ic evaluation and Meta-analysis on the effect of warm ing acupucture in the treatment of shoulder hand syndrome of stroke patients

AN Juan-juan.
Dept.of Oncology，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

Objective To estimate the effect of the affected side pain，swelling and function treated with warming acupuncture for shoulder hand syndrome of stroke patients systematically.M ethods By using Crochrane assessment method，while taking computer-based retrieve for randomised controlled trial on warming acupuncture and simple acupuncture treatment through Cochrane Library，JBI，MEDLINE，Pubmed，Scopus，Web of science，Embase，CBM，CNKI，WanFangdatabase，VIPdatabase，and screening reference documentation with reference were taken.Two evaluators extracted relevant information independently and evaluated quality of references，applied RevMan5.3 to make Meta analysis for RCT meeting the quality standards.Evaluation indicators included pain level and movement function of upper limbs，swelling level of pain hand，as well as unsafe event occurrence. Results Totalled six RCT articles were conforming to analysis，accumulating 400 samples.Comparing to acupuncture treatment，VAS scores［MD=-2.34，95%CI（-4.65，-0.02），P=0.05］，F(xiàn)MA scores［MD=6.87，95%CI（3.39，10.35），P<0.01］in the six results，the difference is statistically significant while swelling relief difference isn't.Conclusion Warming acupuncture can improve pain and edema&swelling of pain hand，as well as its movement function，and better than common acupuncture in improving pain hand and move ment function.More high quality studies should be recommended to further verify the conclusion.

Warming acupucture；Stroke；Shoulder hand syndrome；System ic evaluation

R743.3

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.008

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院腫瘤科（安娟娟）