張致遠(yuǎn)，金 龍*，陳 廣，蘇天昊，王振常，朱志軍，魏 林，肖國文

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，2.醫(yī)學(xué)影像中心，3.肝移植中心，北京 100050)

兒童肝移植術(shù)后門靜脈狹窄的血管腔內(nèi)介入治療

張致遠(yuǎn)1，金 龍1*，陳 廣1，蘇天昊1，王振常2，朱志軍3，魏 林3，肖國文1

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，2.醫(yī)學(xué)影像中心，3.肝移植中心，北京 100050)

目的 探討經(jīng)皮肝血管成形術(shù)在兒童肝移植術(shù)后門靜脈狹窄(PVS)治療中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析兒童肝移植術(shù)后PVS 8例患兒資料，均經(jīng)門靜脈造影證實，并行經(jīng)皮血管成形術(shù)和(或)經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療。分析8例患兒血管腔內(nèi)介入治療的效果。結(jié)果 對8例患兒共進(jìn)行12例次血管內(nèi)腔內(nèi)介入治療，技術(shù)成功率66.67%(8/12)，首次治療臨床成功率62.50%(5/8)。3例分別于首次球囊擴(kuò)張后再次行球囊擴(kuò)張，2例術(shù)后PVS無復(fù)發(fā)，1例患兒再次球囊擴(kuò)張治療后，行血管腔內(nèi)支架成形術(shù)，支架植入后未狹窄。8例患兒均未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 兒童肝移植術(shù)后PVS的血管腔內(nèi)介入治療是一種安全、有效的治療方法。

兒童；肝移植；門靜脈；狹窄；放射學(xué)，介入性

兒童肝移植術(shù)后門靜脈狹窄(portal vein stenosis, PVS)是導(dǎo)致移植肝功能喪失及患兒死亡的重要原因，及時治療PVS至關(guān)重要。血管腔內(nèi)成形術(shù)是是近年來發(fā)展起來的治療兒童肝移植術(shù)后PVS的新技術(shù)[1-3]。筆者采用血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)及支架成形術(shù)治療8例兒童肝移植術(shù)后PVS，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年6月—2015年8月于我院接受肝移植術(shù)的158例患兒(年齡≤14周歲)的臨床資料，其中術(shù)后發(fā)生PVS 8例，男3例，女5例，移植時患兒年齡5個月～6歲，中位年齡9個月。

表1 肝移植術(shù)后PVS患兒介入治療情況

原發(fā)病為先天性膽道閉鎖6例(肝移植術(shù)前行Kasai手術(shù)3例)，隱源性膽道閉鎖1例，因移植物功能衰竭行二次肝移植1例。供肝選擇：活體供體3例，尸體供肝5例。所有門靜脈為端端吻合，其中吻合部位為左右支分叉部位血管襻6例，腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合血管襻2例。6例患兒出現(xiàn)門靜脈高壓的癥狀和體征；余2例無明顯臨床癥狀，于常規(guī)隨訪超聲或增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈狹窄。所有患兒多普勒超聲檢查均提示門靜脈吻合口血流速度加快，門靜脈吻合口血管直徑≤2 mm，進(jìn)一步行CTA，明確PVS診斷。

1.2方法 對所有患兒均行全身麻醉，采用GE Innova 4100 DSA機(jī)，參考術(shù)前CT圖像，于透視下以22G穿刺針，經(jīng)右側(cè)腋中線穿刺門靜脈右支或經(jīng)劍突下穿刺2段或3段門靜脈。穿刺成功后，先以0.018 in(1 in=2.54 cm)導(dǎo)絲(Cook，美國)送入門靜脈主干，將5F血管鞘(Cook，美國)植入門靜脈，將0.035 in導(dǎo)絲(Cook，美國)與5F導(dǎo)管通過PVS段，造影觀察狹窄部位直徑及跨狹窄段兩端壓力梯度。血管造影顯示門靜脈狹窄程度>50%(狹窄段直徑/狹窄遠(yuǎn)端門靜脈直徑×100%)，或跨狹窄段兩端的壓力梯度>5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，判定為PVS[4]，進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形術(shù)術(shù)或血管腔內(nèi)支架成形術(shù)。根據(jù)造影中測量的血管直徑，選擇直徑與正常門靜脈直徑一致，支架長度超過狹窄段的球囊導(dǎo)管或內(nèi)支架，門靜脈選擇直徑6～8 mm、長度20～40 mm的球囊導(dǎo)管，對狹窄段血管行血管成形。球囊擴(kuò)張以10個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓每次60 s擴(kuò)張，共擴(kuò)張3次至狹窄切跡消失。對于2次球囊擴(kuò)張成形失敗的患兒(壓力梯度>5 mmHg、血管夾層或殘余狹窄>30%)，植入直徑10 mm、長度25 mm的球囊擴(kuò)張式支架(Cordis，美國)。擴(kuò)張后退出球囊導(dǎo)管，重復(fù)行門靜脈造影并復(fù)測狹窄兩段壓力梯度。確認(rèn)治療成功后以明膠海綿條封閉穿刺通路。術(shù)后3天給予低分子肝素 50 U/kg體質(zhì)量和華法令鈉片(奧利安)0.05 mg/kg體質(zhì)量抗凝，3天后單用華法令鈉片抗凝，定期監(jiān)測凝血指標(biāo)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值保持在1.5～2.0。

1.3療效評估 術(shù)后觀察患者臨床表現(xiàn)，采用多普勒超聲監(jiān)測門靜脈血流，觀察血管通暢情況。技術(shù)成功：親水涂層導(dǎo)絲和診斷導(dǎo)管通過門靜脈狹窄段行充分?jǐn)U張球囊或支架，狹窄兩端壓力梯度<5 mmHg，殘余狹窄<30%。臨床成功：門靜脈吻合口狹窄的癥狀、體征以及影像學(xué)表現(xiàn)較治療前明顯改善[5]。

1.4安全性評價 隨訪期間患者生存質(zhì)量良好，未出現(xiàn)與PVS相關(guān)的異常表現(xiàn)，判定為預(yù)后良好。隨訪期間患者出現(xiàn)與PVS相關(guān)的異常臨床表現(xiàn)或因此再次行肝移植，或患者因門靜脈狹窄死亡，判定為預(yù)后不良。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，對所有PVS患兒球囊或支架擴(kuò)張前后跨狹窄兩端壓力梯度行兩配對樣本的Wilcoxon符號秩檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

8例患兒共進(jìn)行12次血管腔內(nèi)球囊成形或支架成形治療，技術(shù)成功率66.67%(8/12)。肝移植術(shù)后PVS患兒介入治療情況見表1。擴(kuò)張前狹窄兩端壓力梯度為(9.99±3.48)mmHg，擴(kuò)張后狹窄兩端壓力梯度為(3.03±2.11)mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。

8例患兒中，5例首次行球囊擴(kuò)張后腹腔積液消失，多普勒超聲提示血流通暢，影像學(xué)檢查示狹窄程度<30%，未見再狹窄，見圖1、2。首次治療臨床成功率62.50%(5/8)。3例患兒腹腔積液減少不明顯，多普勒超聲提示血流增快，門靜脈吻合口再次狹窄，分別于

圖1 患兒女，8個月，肝移植術(shù)后19個月 A.門靜脈造影示吻合口狹窄，門靜脈遠(yuǎn)端流速減慢，對比劑滯留; B.球囊擴(kuò)張后門靜脈造影顯示門靜脈吻合口狹窄改善，門靜脈血流通暢，對比劑順利進(jìn)入門靜脈遠(yuǎn)端分支 圖2 患兒男，6歲，2次肝移植術(shù)后25個月，經(jīng)2次球囊擴(kuò)張后3個月，門靜脈吻合口再次狹窄 A.門靜脈造影顯示吻合口狹窄，并可見側(cè)支循環(huán)形成; B.支架植入后，門靜脈恢復(fù)正常形態(tài)，壓力梯度由11.4 mmHg降至1.5 mmHg，門靜脈通暢

首次球囊擴(kuò)張后再次行球囊擴(kuò)張，2例術(shù)后PVS無復(fù)發(fā)，1例患兒再次球囊擴(kuò)張后，術(shù)后3個月多普勒超聲提示門靜脈吻合口直徑<2 mm，因該患兒原發(fā)病為肝移植術(shù)后門靜脈閉塞導(dǎo)致的移植物功能衰竭，為防止進(jìn)行再次肝移植，行血管腔內(nèi)支架成形術(shù)，支架直徑10 mm、長度25 mm，后隨訪12個月內(nèi)未狹窄。

所有患兒術(shù)后未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。治療后8例患兒隨訪期間(12～38個月)預(yù)后良好。

3 討論

3.1兒童肝移植術(shù)后PVS介入治療的意義 目前，肝移植已成為兒童終末期肝病的首選治療方法。肝移植重建血管的通暢可保證肝臟的有效灌注和排泄，是保證肝移植成功的主要因素之一。PVS是兒童肝移植術(shù)后的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～14%[4-7]。若不及時治療，肝移植術(shù)后門靜脈吻合口狹窄的危害極大，可導(dǎo)致門靜脈高壓癥、靜脈曲張破裂出血，甚至出現(xiàn)肝功能衰竭而危及患兒生命[4]。因此對于兒童肝移植術(shù)后PVS應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。

與成人肝移植相比，兒童門靜脈直徑較小，受體與供體間門靜脈直徑差異較大，對吻合技術(shù)要求更高，因此兒童肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥發(fā)生率高于成人。肝移植受體術(shù)前存在門靜脈病變，或原發(fā)病為先天性膽道閉鎖，是移植術(shù)后PVS的重要因素[8-11]。本組患兒PVS發(fā)生率為5.06%(8/158)，2例患兒肝移植術(shù)前門靜脈條件欠佳，1例患兒因肝移植術(shù)后1天多普勒超聲發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓，后行外科手術(shù)重建，重新修整門靜脈血管后使用尸體肝血管搭橋，于肝移植術(shù)后6個月發(fā)生PVS。1例患兒肝移植術(shù)中發(fā)現(xiàn)門靜脈分流，修整門靜脈血管后，使用尸體肝血管搭橋，移植術(shù)后3個月發(fā)生PVS。

3.2兒童肝移植術(shù)后PVS治療方法的選擇 治療兒童肝移植術(shù)后PVS的方法主要有：①外科手術(shù)重建或門體分流行離斷術(shù)[8-9]，但術(shù)后肝門周圍組織纖維化、移植周圍瘢痕組織和所涉及靜脈結(jié)構(gòu)長度限制，可增加手術(shù)治療難度，因此外科手術(shù)風(fēng)險較大[11]。②再次肝移植，由于充血移植肝體積顯著增大，以及需要在更接近頭側(cè)離斷受體門靜脈以重新進(jìn)行門靜脈吻合，使再次肝移植復(fù)雜程度增加，且目前供體資源匱乏，延誤患兒治療時機(jī)，造成不良后果[12]。③血管腔內(nèi)介入治療，包括球囊血管成形術(shù)或植入可擴(kuò)張球囊支架，由于前者微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、手術(shù)成功率高和恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為肝移植術(shù)后并發(fā)癥的首選治療方法。

3.3血管腔內(nèi)治療PVS的療效 本組患兒技術(shù)成功率66.67%，首次治療臨床成功率62.50%，提示血管腔內(nèi)成形術(shù)擴(kuò)張治療PVS安全、有效。Yabuta等[4]對接受血管腔內(nèi)介入治療的兒童肝移植術(shù)后PVS進(jìn)行單中心短期臨床療效評估，其對43例兒童肝移植術(shù)后PVS患兒進(jìn)行介入治療，技術(shù)成功率97.6%(42/43)，臨床成功率為86.0%(37/43)；但因病例間隔時間較長，該報道較難保持技術(shù)的一致性。王浩等[11]分析了5例肝移植術(shù)后PVS患兒，均使用一次球囊擴(kuò)張治療成功，臨床技術(shù)成功率和首次治療成功率均為100%，術(shù)后隨訪門靜脈通暢。目前，對多數(shù)PVS患者使用血管腔內(nèi)成形術(shù)，首次技術(shù)成功率為66.7%～100%。本組患兒技術(shù)成功率與既往研究[4,11]相似，首次治療臨床成功率有所差異，原因有：本組8例患兒，其中7例術(shù)后均存在嚴(yán)重的PVS，跨狹窄段壓力>5 mmHg，重癥患兒較多，與Yabuta等[4]的研究不同；本組8例患兒移植時中位年齡僅9個月，與王浩等[11]的5例患兒移植時中位年齡為2歲10個月相比較，年齡更小。以上因素均可影響首次臨床成功率。

3.4介入技術(shù)的選擇 兒童肝移植術(shù)后PVS的血管腔內(nèi)介入治療方法包括球囊擴(kuò)張和血管內(nèi)支架成形術(shù)。單獨的球囊擴(kuò)張或血管內(nèi)支架成形術(shù)治療兒童肝移植術(shù)后PVS仍有爭議，有學(xué)者[13]推薦經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療復(fù)發(fā)性狹窄。筆者推薦使用球囊擴(kuò)張術(shù)治療兒童肝移植術(shù)后PVS，筆者認(rèn)為門靜脈吻合口支架應(yīng)在多次球囊擴(kuò)張無效后植入。本組8例患兒中，87.50%(7/8)的患兒可在2次及2次以內(nèi)的球囊擴(kuò)張成形術(shù)后治愈。Yabuta等[4]報道81.4%的患者可以在2次及2次以內(nèi)的球囊擴(kuò)張成形術(shù)后治愈。筆者建議兒童肝移植術(shù)后PVS使用球囊擴(kuò)張原因為：①單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)的費用較低，可反復(fù)操作；②單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)對患兒的影響小，患兒在不斷生長，其門靜脈直徑也在相性增加，采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)，不會對患兒二次手術(shù)甚至二次肝移植手術(shù)造成影響。同時，也應(yīng)重視單純球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)期療效欠佳，以及易對門靜脈血管壁造成損傷導(dǎo)致血管并發(fā)癥的缺點。

Funaki等[6]認(rèn)為球囊擴(kuò)張后壓力梯度>5 mmHg時，應(yīng)植入支架，而Shibata等[2]認(rèn)為球囊擴(kuò)張后壓力梯度>3 mmHg時，應(yīng)植入支架。本組1例患兒，因PVS導(dǎo)致移植物功能衰竭行二次肝移植術(shù)后再次出現(xiàn)PVS，1次球囊擴(kuò)張后跨狹窄段壓力>5 mmHg，再次球囊擴(kuò)張后跨狹窄端壓力仍>5 mmHg，由于該患兒臨床癥狀緩解不明顯，在二次球囊擴(kuò)張治療后，多普勒超聲提示門靜脈吻合口直徑≤2 mm，球囊擴(kuò)張后跨狹窄段壓力梯度下降不顯著，為防止再次移植物功能衰竭，行血管腔內(nèi)支架成形術(shù)，在術(shù)后隨訪期的12個月，未出現(xiàn)再狹窄。在自膨式支架和球囊擴(kuò)張式支架的選擇中，筆者建議使用球囊擴(kuò)張式支架。由于兒童門靜脈狹窄段走行直短，需定位準(zhǔn)確。因此球囊擴(kuò)張支架應(yīng)作為PVS內(nèi)支架成形術(shù)的首選。

3.5介入并發(fā)癥 經(jīng)皮肝介入治療的常見并發(fā)癥包括腹腔出血、膽道損傷、氣胸、穿刺部位疼痛等。嚴(yán)格按照治療規(guī)范，條件允許采用超聲引導(dǎo)下穿刺可避免穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[14]。本組8例患兒術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

總之，兒童肝移植術(shù)后PVS血管腔內(nèi)治療技術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率和再狹窄率低。血管內(nèi)介入治療是兒童肝移植術(shù)后門靜脈吻合口狹窄的首選治療方法。

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