史 薇 劉亞男 史增友

(河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院眼科，河北 唐山 064000)

加減逍遙散方離子導(dǎo)入治療瞼板腺功能障礙所致干眼癥50例臨床觀察

史 薇 劉亞男 史增友

(河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院眼科，河北 唐山 064000)

目的 觀察加減逍遙散方離子導(dǎo)入治療瞼板腺功能障礙(MGD)所致干眼癥的臨床療效。方法 將100例MGD所致干眼癥患者隨機分為2組，對照組50例采用瞼部熱敷、按摩、人工淚液及抗生素滴眼常規(guī)治療，治療組50例在對照組基礎(chǔ)上加離子導(dǎo)入加減逍遙散方。2組療程均為1個月。比較2組治療前后淚膜破裂時間(BUT)、淚液分泌量(ST)，并統(tǒng)計療效。結(jié)果 2組治療后ST、BUT均較治療前升高(P<0.05)；治療組治療后ST、BUT均高于對照組(P<0.05)。治療組總有效率86.00%，對照組60.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。結(jié)論 加減逍遙散方離子導(dǎo)入對MGD所致干眼癥有較好的治療效果。

逍遙散；干眼?。浑x子透入法

當(dāng)今，生活中電風(fēng)扇、空調(diào)、電腦、智能手機等的普及使用，干眼癥患者越來越多，已成為目前臨床上最多見的眼科疾病。由多種因素所致的以淚液成分和數(shù)量改變或壓力、滲透壓的改變，均可導(dǎo)致淚膜失去穩(wěn)定性并損傷眼表[1]。穩(wěn)定的淚膜分為3層，脂質(zhì)層、水液層、黏蛋白層，濃度保持著動態(tài)平衡，維護著眼表健康。瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)直接影響正常瞼脂排出，并影響淚膜脂質(zhì)層的形成，致使淚液滲透壓改變和淚液蒸發(fā)過快，從而損害眼表形成干眼癥。其臨床癥狀、體征的慢性過程造成患者長期不適，甚至損傷角膜、影響視力等，使患者的健康及生活質(zhì)量受到較大的影響。目前西醫(yī)主要采用抗生素、人工淚液點眼及局部按摩等對癥治療，較重的頑固性干眼癥采用淚點栓塞或封閉等手術(shù)治療，效果不夠理想。2012-02—2016-02，我們應(yīng)用加減逍遙散方眼部離子導(dǎo)入治療MGD所致干眼癥50例，并與常規(guī)治療50例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為我院眼科門診治療的MGD所致干眼癥患者，均雙眼患病，隨機分為2組。治療組50例，男19例，女31例；年齡30～78歲，平均(48±11.5)歲；病程1個月～2年，平均(1.07±0.65)年。對照組50例，男20例，女30例；年齡31～79歲，平均(47±10.6)歲；病程1個月～2年，平均(1.08±0.42)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①感覺癥狀為眼癢干澀，異物感，灼痛感，畏光，視物模糊，易疲勞等，查體瞼緣紅赤，腫脹肥厚，眼瞼腺口紅腫，外凸有瞼脂堵塞物，壓迫瞼板外溢黏稠渾濁狀瞼脂；②數(shù)次測定淚液分泌量(Schirmer test，ST)均<10 mm/5 min；③測定淚膜破裂時間(BUT)<10 s；④熒光染色(FL)為陽性[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，眼部表現(xiàn)為干澀不舒，眼瞼頻眨，胞瞼重墜，疲勞不耐久視，伴神疲納少，頭暈?zāi)垦?，眼部脹滿或脹痛，舌質(zhì)淡紅，舌體胖大邊有齒痕，舌苔滑膩，右關(guān)脈虛而左脈關(guān)弦，辨證為肝郁脾虛證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有其他結(jié)膜角膜疾病、重度沙眼、瞬目異常、眼瞼位置異常、閉角型青光眼或眼內(nèi)壓增高等眼部疾病者；②患有全身免疫性疾病，可疑或診斷為干燥綜合征者;③6個月內(nèi)曾行眼科手術(shù)者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤藥物過敏者;⑥患有嚴重心血管疾病、肝腎功能不全以及糖尿病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)治療方法。用消毒棉簽蘸0.9%氯化鈉注射液仔細清洗瞼緣部皮膚，擦除鱗屑和結(jié)痂；堵塞瞼板腺開口的瞼脂用細針挑除；用涂有四環(huán)素眼膏(國藥集團三益藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020408)的眼瞼墊板輕置于瞼內(nèi)面，用玻璃棒或棉簽沿瞼板腺走行方向向瞼板腺開口處按摩；以上均每周1次?；颊咦孕醒鄄课锢懑煼ǎ岱?、按摩。具體方法：先用清潔毛巾蘸溫開水熱敷雙眼，然后閉眼，用一手示指、中指固定眼瞼，另一手示指由內(nèi)向外自眼瞼根部沿著瞼板腺自上而下向瞼緣按摩，每次10～15 min，每日1～2次。藥物治療：妥布霉素地塞米松滴眼液(江西珍視明藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083299)點眼，每次1～2滴，每日3～4次；右旋糖酐羥丙甲纖維素滴眼液(s．a(chǎn)．ALCON-COUVRUR n.v.，進口藥品注冊證號H20140537)點眼，每次1～2滴，每日3～4次；每晚睡前涂四環(huán)素眼膏。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上，采用加減逍遙散方離子導(dǎo)入治療。藥物組成：當(dāng)歸40 g，白芍50 g，牡丹皮30 g，柴胡30 g，茯苓50 g，白術(shù)40 g，黨參40 g，炙甘草30 g，梔子30 g，菊花30 g，薄荷30 g，密蒙花30 g。煎藥機煎藥過濾取液500 mL，加入冰片作為透皮劑，保存于冰箱內(nèi)冷藏備用。治療時將浸有加減逍遙散方藥液的6 cm×5 cm消毒敷料安放于患眼上，患眼同側(cè)手的合谷穴放置浸有0.9%氯化鈉注射液的敷料。接上眼科離子導(dǎo)入治療儀(HB-806Ⅱ型，揚州華康電子科技有限公司)，正負電極分別連接同側(cè)的眼部及合谷穴，治療電壓0.3～1.5 V，電流<0.8 mA，溫度及強度的檔次調(diào)節(jié)在以患者能接受并感覺舒適為宜，導(dǎo)入時間為每次20 min，每日1次。正負極交替使用。

1.3.3 療程 2組均療程1個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①測定ST：≥10 mm/5 min為淚液分泌量正常，<10 mm/5 min為淚液分泌量減少；②BUT：≥10 s為正常，<10 s為異常；③角膜FL分級：0級角膜無染色，1級角膜著染<1/4，2級角膜著染1/4～1/2，3級角膜著染1/2～3/4，4級角膜全部著染。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬訂[3]。顯效：原有癥狀消除，ST>10 mm/5 min，BUT>10 s，F(xiàn)L陰性，分級為0級；有效：癥狀減輕，ST、BUT較治療前增加，F(xiàn)L分級減少1～2級；無效：癥狀、體征未見好轉(zhuǎn)或加重，ST、BUT、FL均無改善。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后ST、BUT比較 見表1。

治療組(n=50)治療前治療后對照組(n=50)治療前治療后ST(mm/5min)4.66±1.248.31±1.09*△4.84±1.147.33±0.73*BUT(s)4.59±1.407.89±1.44*△4.24±1.117.07±1.55*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后ST、BUT均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后ST、BUT均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

在臨床上，MGD是特別易被忽視卻十分常見的引起干眼癥的原因。MGD的特征是以瞼板腺末端導(dǎo)管的阻塞或瞼板腺分泌物的質(zhì)或量異常改變，可直接影響正常瞼脂排出，并影響淚膜脂質(zhì)層的形成，還可導(dǎo)致淚液滲透壓改變和淚液蒸發(fā)過快而損害眼表，形成干眼癥[4]。MGD臨床癥狀、體征的慢性過程造成患者長期眼部不適，甚至損傷角膜、影響視力等，使患者的健康及生活質(zhì)量受到較大的影響。西醫(yī)治療有物理治療，包括熱敷、按摩瞼板腺和清潔擦洗[5-6]，藥物治療包括應(yīng)用抗生素、人工淚液滴眼，抗生素除抗菌消炎主要是為了阻斷細菌產(chǎn)生的脂質(zhì)分解酶對瞼脂的破壞和淚膜的損害，人工淚液主要是替代蒸發(fā)減損的淚液，能濕潤眼表使患者感到舒適，有些成分又能促進角膜上皮的修復(fù)，阻止上皮細胞的鱗狀化生[7]。盡管瞼板腺是雄性激素的靶器官，女性瞼板腺中亦有雌激素受體，MGD所致干眼癥的發(fā)生與性激素水平有關(guān)[8],但由于性激素治療會帶來較大的副作用，使臨床應(yīng)用受到了限制。較重的頑固性干眼癥臨床可采用淚點栓塞或封閉等手術(shù)治療[9-10]，對淚液量減少的患者較為有效，但不能改變淚液質(zhì)的異常，效果不夠理想。應(yīng)用中醫(yī)中藥治療干眼癥的有辨證分型論治[11]、中西醫(yī)結(jié)合霧化熏洗[12]等，亦有眼部中藥熏蒸配合瞼板腺按摩[13]，方法很多，療效各異。

MGD所致干眼癥屬于中醫(yī)眼科“瞼弦赤爛”“目剳”“白澀癥”等范疇。中醫(yī)學(xué)認為，淚為肝液，肝主疏泄，胞瞼在五輪學(xué)說屬肉輪，由脾胃所主，脾主運化，如肝失疏泄，氣機不暢則脾失健運。脾主運化需借助肝之疏泄，脾主運化又有利于肝氣條達，二者生理上互為基礎(chǔ)，病理上互相影響，脾氣散精則瞼板腺分泌旺盛，脾虛則胞瞼肌肉失于約束，瞼板腺分泌減少；肝氣條達則瞼板腺管道排泄通暢。肝郁則瞼板腺分泌排泄不暢，肝脾失調(diào)致使瞼板腺分泌減少，排泄不暢，久之則堵塞胞瞼內(nèi)的瞼板腺導(dǎo)管開口。明代醫(yī)家薛立齋在宋《太平惠民和劑局方》逍遙散基礎(chǔ)上加入牡丹皮、梔子名加味逍遙散，在條達肝氣，健運脾胃，解郁和營基礎(chǔ)上擴大治療范圍，用于肝失條達、脾失健運所致營血不足、郁生熱煩、頭痛目澀等癥。宋艷等[14-15]應(yīng)用調(diào)和肝脾中藥口服和離子導(dǎo)入治療MGD所致干眼癥均取得較好的療效。加減逍遙散方是在加味逍遙散方基礎(chǔ)上去生姜加黨參、菊花、密蒙花組成。方中柴胡、白芍、薄荷條達肝氣，緩解郁結(jié)；當(dāng)歸、白芍、牡丹皮補養(yǎng)肝血又涼血活血；黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草四君子湯健脾益氣；梔子、薄荷、菊花、密蒙花散風(fēng)邪，清郁熱，明眼目。該方藥功效疏肝健脾，散風(fēng)明目，具有疏散胞瞼郁結(jié)，條暢瞼板腺導(dǎo)管，促進瞼板腺分泌和排泄的優(yōu)點。藥液經(jīng)直流電離子導(dǎo)入，不經(jīng)過全身血液循環(huán)，直接向眼內(nèi)導(dǎo)入藥物離子，使局部達到并保持較高的藥物濃度，具有比口服用藥吸收快，作用時間長的特點，不影響全身。較內(nèi)服中藥煎劑更為方便，節(jié)省藥材，且能降低患者費用。同時，直流電低頻電導(dǎo)還有刺激按摩眼周穴位的作用，能夠改善眼部血液循環(huán)，增加局部血流量，對促進眼部組織的新陳代謝和清除有害的病理代謝產(chǎn)物，消除組織非特異性炎癥反應(yīng)均能起到積極的作用[16]。

除按中醫(yī)四診合參辨證方法外，直接觀察本病的癥狀和體征，測定ST、BUT、角膜FL，既是目前公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又是觀察本病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，具有客觀反映疾病本質(zhì)又簡便易行的優(yōu)點。本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥加減逍遙散方眼部離子導(dǎo)入治療MGD所致干眼癥臨床療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，能明顯改善ST及BUT，從而改善患者的臨床癥狀、體征，提高臨床療效。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.015

史薇(1980—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：眼科疾病臨床研究。

R289.5；R777

A

1002-2619(2017)02-0224-04

2016-12-03)