黃 興 王 哲 王保和

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

學(xué) 術(shù) 探 討

淺議《金匱要略》治心力衰竭方的證治特點及用藥分析※

黃 興 王 哲 王保和△

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

通過對《金匱要略》治療心力衰竭(以下簡稱心衰)方的證治特點和用藥規(guī)律分析，認(rèn)識到心衰屬于中醫(yī)學(xué)“心痹”“心水”等范疇，為本虛標(biāo)實證，以心氣心陽虛為本，血瘀、水停、痰飲為標(biāo)；治當(dāng)益氣溫陽，活血利水；分為以本虛為主證型、以標(biāo)實為主證型和以本虛標(biāo)實為主證型；桂枝、茯苓、白芍、地黃、防己和甘草是《金匱要略》治心衰方中的主要用藥；針對不同病癥要緊握病因病機，辨證施治，隨證加減。

《金匱要略》；心力衰竭；中藥療法

《金匱要略》是我國東漢著名醫(yī)家張仲景所著，是我國現(xiàn)存最早的一部診治雜病的專書。原書共25篇，前22篇中計原文398條，包括40多種疾病，載方205首，用藥155味；最后3篇為雜療方和食物禁忌。在治療方面，除使用藥物外，還采用針灸和飲食調(diào)養(yǎng)，并重視藥后護(hù)理。在劑型方面，既有湯、丸、散、酒的內(nèi)服藥劑，又有熏、洗、坐、敷的外治藥劑[1]。心力衰竭(以下簡稱心衰)是任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一種復(fù)雜的臨床綜合征，其臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)，是各種心血管疾病的嚴(yán)重或終末階段[2]。中醫(yī)學(xué)雖然無心衰的病名，但查閱相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為“心痹”“心咳”“心水”“心脹”“心臟衰弱”“心衰”等病名與心衰有關(guān)。本研究深入挖掘和探討《金匱要略》中治療心衰的方藥，總結(jié)分析其治療用藥的證治特點及規(guī)律，為以后臨床中醫(yī)藥更好地治療心衰提供參考。

1 治心衰方分類

2 證治特點

《金匱要略》治心衰是綜合運用八綱辨證、臟腑辨證、氣血辨證為主要辨證方法，輔以三焦辨證。本研究針對引起心衰的主要病因病機，列舉11首方藥，一方一法，方證結(jié)合，從11個方面概括心衰方的證型及治療方法[1,3]。

2.1 邪實氣壅證 代表方為葶藶大棗瀉肺湯?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”；《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》載“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”。該方攻邪下氣利水，為攻伐之劑。攻伐之位非僅在胸脅，亦在肺內(nèi)，凡飲邪迫肺促急者均可選用，具有滌痰下氣、瀉肺開閉的功效。方中葶藶子辛苦而寒，能開瀉肺氣，消痰逐飲；大棗緩和藥性，甘溫安中，使祛邪不傷正。臨床多用其治療左心力衰竭而見肺水腫者，可歸于“支飲”范疇。

2.2 中陽不足證 代表方為苓桂術(shù)甘湯?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。該方具有溫陽蠲飲、健脾利水之功效。方中茯苓淡滲利水，桂枝辛溫通陽，兩者相合，能溫陽消飲；白術(shù)健脾燥濕，甘草和中益氣，兩藥相配，補土制水。該方可用于心衰中陽不足之痰飲病。

2.3 胸陽痹阻證 代表方為瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》載“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”。三方均有宣通陽氣、豁痰利氣的功效。瓜蔞苦寒滑利，豁痰下氣，寬敞胸膈；薤白辛溫，通陽散結(jié)以止痹痛；白酒辛溫通陽，行氣以助藥勢；半夏辛溫，降逆化痰逐飲；枳實、厚樸理氣散結(jié)，消痞瀉滿；桂枝通陽化氣，平?jīng)_降逆。枳實薤白桂枝湯通陽散結(jié)力量尤大，用以治療胸痹而痰氣互結(jié)較甚，胸中痞滿，并有逆氣從脅下上沖胸者；瓜蔞薤白白酒湯專以通陽散結(jié)、行氣祛痰為主，用以治胸痹而痰濁較輕者；瓜蔞薤白半夏湯祛痰散結(jié)之力較大，用以治療胸痹而痰濁較盛者。

2.4 瘀血內(nèi)結(jié)證 代表方為桂枝茯苓丸。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》載“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月而得漏下不止，胎動在臍上者為癥痼害……當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”。該方具有活血化瘀、消癥散結(jié)的功能。方中桂枝通利血脈；茯苓淡滲利水安正氣；白芍和營養(yǎng)血；桃仁、牡丹皮消瘀化癥。原文記載用于治療婦人瘀血留結(jié)胞宮，但心衰患者可出現(xiàn)心氣不足，血脈瘀滯，膀胱氣化不利而為小便不利、腹脹癥塊等癥，可用此方加減可祛除瘀血，通利小便。

2.6 水熱互結(jié)證 代表方為木防己湯?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓、芒硝湯主之”。該方具有通陽利水、清熱補虛之功效。方中木防己利水，善走下行，桂枝通陽化氣，還可溫通血脈，兩藥相合，通陽利水消飲，利于氣血暢行；石膏清解郁熱，人參益氣補虛?？捎糜谥委熎⒛I皆虛、水熱互結(jié)之心衰。

2.7 氣虛陽遏證 代表方為防己茯苓湯?！督饏T要略·水氣病脈證并治》載“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之”。該方具有通陽化氣、表里分消之功效。方中防己除濕，茯苓利水，桂枝通陽，黃芪益氣，甘草調(diào)中。其中防己、黃芪配伍益氣走表祛濕，桂枝、茯苓相伍通陽化氣利水。主要用于治療皮水而兼陽虛者，心衰陽虛水腫亦可用之。

2.8 正氣不足證 代表方為薯蕷丸。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”。薯蕷丸乃祛邪與扶正并用之方。一般來說，氣血陰陽皆虛之體易為外邪侵襲而內(nèi)外俱病，該方針對此而設(shè)，具有益氣健脾、滋陰養(yǎng)血、祛風(fēng)散邪之功。方中重用薯蕷專理脾胃，為君；白術(shù)、人參、茯苓、干姜、豆黃卷、大棗、甘草、神曲益氣調(diào)中；當(dāng)歸、川芎、白芍、干地黃、麥冬、阿膠養(yǎng)血滋陰；柴胡、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散邪；杏仁、桔梗、白斂理氣開郁，合用以奏扶正祛邪之功。心衰易為氣血陰陽皆虛之病，可用此方治療。

2.9 熱瘀水結(jié)證 代表方為己椒藶黃丸?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”。該方具有滌飲瀉實、前后分消之功，用于飲邪結(jié)于腸胃、氣機壅塞之證。方中苦寒之防己、葶藶子和辛溫椒目皆能利水，以導(dǎo)飲從小便去；大黃瀉實而逐飲從大便出；葶藶子還能開泄肺氣，助于大腸的通利。心衰以陽虛、血瘀、水停為主，可見喘促、胸悶、呼吸困難、腹脹納呆、口干口渴、尿少、大便干結(jié)、雙下肢水腫、口唇紫黯、頸靜脈怒張、雙肺干濕啰音、腹水，甚則胸腔積液、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑點，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等癥，此方是主治心水熱瘀水結(jié)型的有效方劑。

2.10 陰陽兩虛證 代表方為金匱腎氣丸。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者。八味腎氣丸主之”。該方溫補腎陽，增強腎的氣化功能，調(diào)節(jié)水液平衡。方中干地黃滋補腎陰，填精益髓；桂枝補心陽，壯心火，辛甘化陽；茯苓健脾寧心；澤瀉作用于下焦，亦不在于瀉腎邪，而在于引接；山藥滋脾固腎，重在滋補脾陰，可增強運化之力；山茱萸酸味性斂，可斂心陽入腎，使本虛之腎氣得固；牡丹皮活血兼以清熱，使肝血活化，肝氣得疏；附子入心入腎，能溫一身之陽氣，重在補腎中真陽，發(fā)揮溫腎陽的作用。諸藥合用，補陰之虛以生氣，助陽之弱以化水，滲利水濕以護(hù)正。心衰中腎陽虛衰、氣不化水者可用該方治療。

2.11 陽虛飲停，沖氣上逆證 代表方為茯苓桂枝五味甘草湯。用于“咳逆倚息不得臥”“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖”(《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》)。該方具有斂氣平?jīng)_、通陽蠲飲之功效。方中桂枝辛溫通陽，平?jīng)_降逆，茯苓淡滲利水，導(dǎo)飲下行，二者相伍，既能通陽蠲飲，又可引逆氣下行；炙甘草甘溫益氣，合桂枝則辛甘化陽以平?jīng)_氣，協(xié)茯苓可補土制水；五味子酸溫，收斂浮陽以歸元。諸藥合用，平?jīng)_氣，助陽氣，導(dǎo)飲下走。該方可用于上焦有飲、下焦腎陽不足之證。心衰見是證，亦可用之加減治療。

3 用藥分析

經(jīng)統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)，11首內(nèi)服方藥中使用頻率≥3次的單味藥有6味，稱為主要藥物，分別是桂枝8次、茯苓6次、甘草5次、白芍、地黃和防己各3次；使用2次的單味藥有7味，分別為葶藶子、大棗、白術(shù)、人參、杏仁、牡丹皮、大黃，稱為次要藥物[4]。治心衰主要藥物的臨床特點主要體現(xiàn)在以下4方面。

3.1 溫通經(jīng)脈，助陽化氣 桂枝：味辛、甘，性溫，入心、肺、膀胱經(jīng)。此藥辛散溫通，具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛之效，可用于治療寒凝血滯諸痛證；性味甘溫，既可溫扶脾陽以助運水，又可溫腎陽、逐寒邪以助膀胱氣化而行水濕痰飲之邪，為治療痰飲病、蓄水證的常用藥；辛甘性溫，能助心陽，通血脈，止悸動?！侗静輦湟份d其：“溫經(jīng)通脈，發(fā)汗解肌?！?/p>

3.2 利水消腫 茯苓：味甘、淡，性平，入心、脾、腎經(jīng)。此藥味甘而淡，甘則能補，淡則能滲，藥性平和，既可祛邪，又可扶正，利水而不傷正氣，實為利水消腫之要藥。本品善滲泄水濕，使?jié)駸o所聚，痰無由生，可治痰飲。茯苓味甘，善入心、脾經(jīng)，能健脾補中，又能寧心安神，可治療脾虛泄瀉、心悸、失眠。《世補齋醫(yī)書》載：“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕?！?/p>

防己(漢防己)：味苦、辛，性寒，入膀胱、肺經(jīng)。此藥苦寒降利，能清熱利水，善走下行而泄下焦膀胱濕熱，尤宜與下肢水腫、小便不利者?！侗静萸笳妗份d：“防己，辛苦大寒，性險而健，善走下行，長于除濕、通竅、利道，能瀉下焦血分濕熱，及療風(fēng)水要藥。”

3.3 益氣復(fù)脈，調(diào)和諸藥 甘草：味甘，性平，入心、肺、脾、胃經(jīng)。此藥味甘能補益心氣，益氣復(fù)脈，補脾益氣，緩急止痛，祛痰止咳，調(diào)和諸藥，可用于治療心氣不足、脈結(jié)代、心動悸、咳喘及調(diào)和藥性等?！侗静菡份d：“味至甘，得中和之性，有調(diào)補之功……可助參芪成氣虛之功?！?/p>

3.4 滋陰養(yǎng)血 白芍：味苦、酸，性微寒，入肝、脾經(jīng)。此藥味酸，能收斂肝陰，養(yǎng)血柔肝而止痛，可治療肝血虧虛，月經(jīng)不調(diào)，肝脾不和，胸脅、脘腹疼痛，四肢攣急疼痛等。《本草求真》載：“……但白則有斂陰益營之力……白則能于土中瀉木。”

地黃(熟地黃)：味甘，微溫，入肝、腎經(jīng)。具有補血滋陰、補精益髓之功效。此藥甘溫質(zhì)潤，補陰益精以生血，為養(yǎng)血補虛之要藥，又入腎經(jīng)，為補腎陰之要藥?！夺t(yī)學(xué)啟源》載：“熟地黃，……補血虛不足，虛損血衰之人須用?！薄侗静菥V目》載：“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)?！毙乃ツ宋迮K皆虛之病，須重用熟地黃。

4 體 會

通過探析《金匱要略》治心衰方的研究發(fā)現(xiàn)，心衰的病理因素與五臟六腑、氣血津液等功能失常都有密切聯(lián)系。其病理特點為本虛標(biāo)實，本虛為氣虛、血虛、陰虛、陽虛，標(biāo)實為血瘀、痰飲、水停，標(biāo)本俱病，虛實夾雜。病位以心為中心，病變涉及五臟六腑，而臨床上常見以心、脾、腎虛為主，以痰瘀內(nèi)停為標(biāo)。故在治療上宜益氣溫陽，活血利水，其中益氣溫陽是基本原則，應(yīng)貫穿到治療的全過程[5]。心衰患者往往病因病機錯綜復(fù)雜，因而在臨證時要注意正虛邪實的動態(tài)變化，做到扶正不留邪，祛邪不傷正；忌單純補虛或濫用攻伐之品，要根據(jù)標(biāo)本虛實的輕重、緩急，做到標(biāo)本兼顧且有所側(cè)重，“緩則治其本，急則治其表”；在治療過程中也要根據(jù)氣血相生、陰陽互根互用的關(guān)系，做到“治水以治血”“治血以治水”“陰得陽助則升華無窮”。此外，還要兼顧其他臟腑，抑強扶弱，補虛瀉實，從整體調(diào)和臟腑氣血陰陽，恢復(fù)臟腑正常功能，緩解癥狀，改善預(yù)后[6]。若病情虛實夾雜時，治療時需標(biāo)本同治。

通過對《金匱要略》治心衰方主要藥物的臨床特點分析發(fā)現(xiàn)，張仲景多從氣、血、陰、陽等方面入手辨證論治，以益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血、利水滲濕作為治則，多用桂枝、茯苓、白芍、地黃、防己、甘草等藥物，同時也結(jié)合其他辨證方法，選用其他次要藥物，根據(jù)癥狀或次要癥狀加減，辨證施治[7]。如對熱瘀水結(jié)證需要活血、利水兼清熱并用；對心衰日久者，陽虛必?fù)p及陰液，故需溫陽利水的同時育陰利水，使溫陽不傷陰，育陰不助水濕等。通過對《金匱要略》治心衰方藥的探析發(fā)現(xiàn)，治療標(biāo)實方藥味最少(4味左右)，本虛方藥味最多(10味左右)，本虛標(biāo)實方藥味居中。小方或中方是《金匱要略》治心衰的一個重要特點。根據(jù)方藥針對不同主治，以及藥物的排列順序和用量來區(qū)分君、臣、佐、使。君藥用量最大，臣藥次之，佐藥、使藥再次之，也是《金匱要略》治療心衰方的另一重要特點。隨著心衰病情的復(fù)雜多變，方藥也應(yīng)相應(yīng)變化，不能拘泥于經(jīng)方。此外，在臨證時要緊緊把握心衰的病因病機，針對患者表現(xiàn)出的不同證候及癥狀特點，遣方用藥，君臣佐使，做到化繁為簡，簡單有效，療效確切，層次分明。

心衰是多種心臟疾病共同發(fā)展的結(jié)果，故在治療時要積極治療其原發(fā)病，同時也要兼顧其他并發(fā)癥，做到謹(jǐn)守病機，調(diào)節(jié)陰陽，以平為期，未病先防，既病防變，控制心衰，減少復(fù)發(fā)。

[1] 張琦.金匱要略講義[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2008，7.

[2] 付達(dá)，劉真.通腑泄?jié)岱ㄔ诼孕牧λソ吒瓕嵶C治療中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(7)：784-785.

[3] 沈會，李柳驥.心力衰竭[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：7.

[4] 露紅.《千金翼方》求子方用藥規(guī)律和特色探討[J].遼寧中醫(yī)雜志，2016，43(4)：736-738.

[5] 孫龍飛，安冬青，郭龍龍.心力衰竭的中醫(yī)藥治療優(yōu)勢與特色[J].中國中醫(yī)急癥，2016，25(3)：452-456.

[6] 程丹，程曉昱.益氣溫陽活血利水法治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息，2016，33(1)：111-113.

[7] 梁蘊瑜，邱思婕，謝平暢，等.調(diào)脾護(hù)心法論治緩解期心力衰竭[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，18(11)：110-112.

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.02.034

※ 項目來源：“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項“十二五”第二批子課題項目(編號：2012ZX09303-010-001)

黃興(1986—)，男，碩士，博士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥治療心腦血管疾病。

R541.62；R222.3

A

1002-2619(2017)02-0293-04

2016-11-07)

△ 通訊作者：天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150