中國抗癌協(xié)會

防治指南

膽囊癌規(guī)范化診治專家共識(2016)

中國抗癌協(xié)會

膽囊腫瘤； 診斷； 治療； 診療準(zhǔn)則

膽囊癌是臨床常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤。由于其高度惡性、極易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移及遠隔器官轉(zhuǎn)移等臨床生物學(xué)特性，患者就醫(yī)時往往因腫瘤分期較晚失去手術(shù)機會，而放療、化療等傳統(tǒng)治療手段亦未能在晚期膽囊癌的治療中體現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢，故其患者總體預(yù)后仍極不樂觀。此外，近年來對于慢性結(jié)石性膽囊炎等膽囊癌前病變的臨床處理，仍有諸多爭議和分歧，導(dǎo)致基層醫(yī)療單位對相關(guān)疾病診療原則的認(rèn)識存在困難。鑒于此，中國抗癌協(xié)會膽道腫瘤專業(yè)委員會對膽囊癌的術(shù)前診療體系、手術(shù)方案及輔助治療方案的選擇，制訂了診療規(guī)范。本共識以力求符合臨床診療實踐為原則，結(jié)合國內(nèi)外臨床實踐進展及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以期進一步規(guī)范國內(nèi)膽囊癌的臨床診治。

1 流行病學(xué)危險因素

1.1 已明確的危險因素[1-6]

(1)膽囊結(jié)石；

(2)膽囊腺瘤性息肉；

(3)膽管囊腫；

(4)膽管-胰管異常匯合畸形；

(5)長期膽囊慢性炎癥，如黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊。

1.2 可能的危險因素[7-9]

(1)膽囊腺肌癥；

(2)吸煙；

(3)代謝紊亂綜合癥：糖尿病、高血脂、肥胖等。

2 病理分型

2.1 大體類型[10]

(1)膽囊壁局部或全層增厚、硬化；

(2)膽囊壁局部腺瘤樣占位病灶；

(3)膽囊腔內(nèi)實性變；

(4)腫瘤侵犯膽囊床肝組織，表現(xiàn)為肝組織內(nèi)實性腫瘤病灶；

(5)膽囊腺瘤、息肉及炎性疾病等良性疾病發(fā)生惡變時，膽囊良性病灶及惡性病灶可共存于同一組織標(biāo)本，應(yīng)盡可能多部位取材以避免漏診。

2.2 顯微鏡下類型

(1)膽囊腺癌，為主要組織學(xué)類型。包括：非特指型腺癌、乳頭狀腺癌、腸型腺癌、胃小凹型腺癌、黏液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌[10]；

(2)其他組織學(xué)類型少見，包括：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、類癌、惡性淋巴瘤[10-13]；

(3)細(xì)胞分化程度、周圍組織侵犯或轉(zhuǎn)移、淋巴侵犯及轉(zhuǎn)移是影響膽囊癌預(yù)后的主要顯微鏡下因素[14-17]。

3 診斷

3.1 臨床癥狀

(1)患者早期多無明顯臨床癥狀，合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉者可反復(fù)出現(xiàn)右上腹飽脹不適等慢性膽囊炎癥表現(xiàn)。

(2)中、晚期出現(xiàn)右上腹痛漸加劇癥狀。腫瘤轉(zhuǎn)移至骨骼等遠隔部位或器官，可相應(yīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位疼痛不適癥狀。

(3)如腫瘤侵犯至肝門部膽管，可出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀。

3.2 實驗室診斷(Ⅰ類推薦)

(1)推薦腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA、CA12-5和CA24-2等多項腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用以提高診斷特異性[18-20]。

(2)合并梗阻性黃疸時，可出現(xiàn)肝功能異常。

3.3 影像學(xué)診斷

是目前最有價值的臨床診斷手段[21-22]。

3.3.1 超聲(Ⅰ類推薦)[23]

(1)作為體檢篩查手段，能夠盡早發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚、膽囊腔內(nèi)軟組織占位病灶及結(jié)石等情況。

(2)合并膽管侵犯時，可顯示膽道梗阻水平。與肝門部膽管癌的膽囊空虛表現(xiàn)不同，膽囊癌侵犯肝外膽管時膽囊多充盈，膽總管遠端無擴張。

(3)可評價腫瘤侵犯鄰近肝臟及肝臟轉(zhuǎn)移情況。

(4)對明確腫瘤是否合并膽道結(jié)石、膽管囊狀擴張等具有診斷價值。

(5)對腫瘤肝外轉(zhuǎn)移的診斷價值有限。

3.3.2 CT(Ⅰ類推薦)

(1)增強掃描。

(2)可以提供如腫瘤位置與大小，是否合并肝臟侵犯、轉(zhuǎn)移及血管侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處器官轉(zhuǎn)移等信息。

(3)對鑒別膽囊腺瘤性息肉和膽囊癌具有一定的價值[24]，尚有待于更多的臨床研究結(jié)果支持。

(4)合并膽管侵犯時，可顯示膽管梗阻水平與范圍。

(5)在評價肝動脈、門靜脈受侵時的敏感性、特異性較高。(6)對判斷是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要價值。

3.3.3 MRI(Ⅰ類推薦)[25-26]

(1)對明確評估腫瘤侵犯肝實質(zhì)、轉(zhuǎn)移、血管侵犯時診斷價值同CT檢查。

(2)合并肝內(nèi)或肝外膽管侵犯時，磁共振胰膽管造影對了解膽道系統(tǒng)具有獨特的診斷價值，在膽道成像上幾乎可以替代經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，對判斷腫瘤侵犯膽管系統(tǒng)的部位進而設(shè)計手術(shù)方案具有重要價值。

3.3.4 PTC/ERCP(ⅡA類推薦)

(1)僅適用于膽囊腫瘤侵犯肝門部或肝外膽管，合并有梗阻性黃疸癥狀或膽管炎癥狀時，酌情實施，不建議單純作為診斷手段而實施。

(2)對合并梗阻性黃疸患者，可作為術(shù)前引流減黃的措施。因經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)導(dǎo)致膽道感染的幾率低于ERCP，對于術(shù)前評估具有腫瘤R0切除機會的患者，建議優(yōu)先選擇PTCD，可實現(xiàn)膽汁外引流和(或)內(nèi)引流，并可進行精細(xì)的膽道造影。

(3)對合并有膽管囊腫或膽胰管匯合異常危險因素的患者，ERCP有助于明確診斷[26]。

3.3.5 氟脫氧葡萄糖(FDG)PET-CT(ⅡA類推薦)

(1)對于鑒別診斷不清的膽囊腺瘤性息肉等良性疾病與膽囊癌，具有重要價值[27]。

(2)黃色肉芽腫性膽囊炎等炎性疾病與膽囊癌的鑒別，應(yīng)警惕FDG PET-CT可能會出現(xiàn)假陽性[28-29]。

(3)膽囊癌具有極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理特點，正常大小的淋巴結(jié)可能已有轉(zhuǎn)移，而增大的淋巴結(jié)可能是炎性增生。FDG PET-CT對于診斷腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠隔器官轉(zhuǎn)移具有價值。

(4)不建議常規(guī)應(yīng)用于早、中期腫瘤的檢查。

3.3.6 腹腔鏡探查(ⅡB類推薦)

(1)對術(shù)前無法判斷是否存在腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、因而無法確定根治性切除方案患者，腹腔鏡可考慮用于腹腔探查以明確相關(guān)情況。

3.4 術(shù)中病理診斷(Ⅰ類推薦)

(1)對鑒別膽囊腺瘤性息肉、黃色肉芽腫性膽囊炎等膽囊良性疾病與膽囊癌，具有重要價值[30-31]。

(2)術(shù)中明確有無腹腔超出區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移或遠隔部位轉(zhuǎn)移。

(3)膽囊頸部癌或膽囊管癌侵犯肝外膽管時，行腫瘤根治性切除聯(lián)合肝外膽管切除時，需通過術(shù)中病理診斷明確膽管切緣是否陽性。

4 術(shù)前特殊準(zhǔn)備

4.1 經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)/ERCP膽道引流原則

(1)僅適用于腫瘤侵犯肝門部或肝外膽管、合并有梗阻性黃疸癥狀者。

(2)黃疸患者如術(shù)前評估無需聯(lián)合大部肝切除者，鑒于膽囊癌惡性程度較高、易發(fā)生臨近及遠隔器官轉(zhuǎn)移，不建議常規(guī)實施術(shù)前膽道引流。在評估身體狀況、營養(yǎng)狀況及肝、腎功能等情況下，酌情盡快實施腫瘤規(guī)范化切除；如患者上述狀況不良，可在膽道引流相關(guān)狀況改善后盡快實施腫瘤規(guī)范化切除。(3)黃疸患者如手術(shù)方案擬行膽囊癌根治性切除聯(lián)合大部肝切除(≥4～5個肝段)、術(shù)前TBil超過128.3～171.0 μmol/L(7.5～10.0 mg/dl)，或存在膽道感染且藥物治療無效者，建議術(shù)前膽道引流。根據(jù)TBil下降速率、肝功能恢復(fù)狀況(各肝臟代謝酶類、血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白)，及患者是否合并肝炎肝硬化等情況，進行肝儲備功能等綜合評估，并建議常規(guī)行肝臟體積測定、了解擬切除肝段及殘余肝體積情況，個體化制訂、實施肝切除手術(shù)時機和方案[32]。(4)應(yīng)當(dāng)根據(jù)所在中心條件選擇，并進行多學(xué)科協(xié)作團隊討論，共同制訂膽道引流的策略和方式，并遵循膽道引流的共同原則。

4.2 PTBD膽道引流(ⅡA類推薦)

(1)如膽囊癌侵犯肝總管或膽總管，肝左葉或肝右葉膽管穿刺置管引流均可，首選肝左葉膽管置管引流。

(2)如膽囊癌侵犯右肝管、需聯(lián)合右半肝切除，術(shù)前評估黃疸較深、右肝體積較大，直接行右半肝切除術(shù)后肝衰竭風(fēng)險較大，而術(shù)前僅選擇性肝左葉膽管單側(cè)膽道引流可能導(dǎo)致肝功能恢復(fù)緩慢，故應(yīng)盡可能實施多根膽道穿刺引流以縮短減黃進程，盡快實施腫瘤根治性手術(shù)、防范腫瘤轉(zhuǎn)移。

(3)存在肝內(nèi)多肝葉膽管炎時，盡快實施多根膽道穿刺引流改善炎癥，以期盡快實施腫瘤根治性手術(shù)、防范腫瘤轉(zhuǎn)移。

4.3 ERCP膽道引流(ⅡB類推薦)[33]

(1)經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架內(nèi)引流，盡管在舒適性、恢復(fù)膽汁腸肝循環(huán)上具有優(yōu)勢，但膽囊癌侵犯肝門部膽管導(dǎo)致高位膽管梗阻時，行ERCP肝內(nèi)膽道逆行感染發(fā)生率高，且膽道內(nèi)置管后難以評價受侵膽管段范圍，同時也因更易發(fā)生肝十二指腸韌帶炎癥從而不利于術(shù)中區(qū)域淋巴結(jié)清掃，應(yīng)慎重考慮。

(2)經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管外引流，能夠降低膽道逆行感染發(fā)生機率。

4.4 選擇性門靜脈栓塞(portal vein embolization,PVE)(Ⅲ類推薦)

(1)對于膽囊癌侵犯肝門部膽管分支的患者，為行腫瘤根治性切除術(shù)可能需聯(lián)合行大部肝切除(≥5個肝段)。雖然實施擴大肝切除術(shù)術(shù)前行PVE有利于增加功能性未來殘余肝體積，降低術(shù)后肝衰竭及死亡發(fā)生的風(fēng)險。但鑒于膽囊癌惡性程度極高，PVE術(shù)后至腫瘤切除術(shù)期間可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，不建議常規(guī)實施PVE，可酌情個體化實施。

5 腫瘤分期

目前臨床較常采用美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期，基于病理組織學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后評價局部和遠處轉(zhuǎn)移的情況。分期主要對腫瘤預(yù)后具有指導(dǎo)意義[34-36]。

5.1 原發(fā)腫瘤分期(T分期) 基于腫瘤數(shù)目、血管侵犯、及腫瘤肝外直接侵犯等三個主要因素。

(1)TX 原發(fā)腫瘤無法評估；

(2)T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)；

(3)Tis 原位癌；

(4)T1 腫瘤侵及膽囊固有層或肌層， T1a 腫瘤侵及固有層， T1b 腫瘤侵及肌層；

(5)T2 腫瘤侵及周圍結(jié)締組織，尚未侵透漿膜或進入肝臟；

(6)T3 腫瘤侵透漿膜(臟腹膜)和(或)直接侵及肝臟和(或)一個其他鄰近器官或組織，如胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管；

(7)T4 腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈，或侵犯兩個或更多肝外器官或組織。

5.2 淋巴分期(N分期) 基于存在或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。區(qū)域淋巴結(jié)包括：膽囊管周圍淋巴結(jié)、膽總管周圍淋巴結(jié)、門靜脈周圍淋巴結(jié)、肝總動脈周圍淋巴結(jié)和胰腺后上淋巴結(jié)。

(1)NX，區(qū)域淋巴結(jié)無法評估；

(2)N0，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；

(3)N1，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。

5.3 遠隔轉(zhuǎn)移(M分期)

(1)M0，無遠隔器官轉(zhuǎn)移；

(2)M1，存在遠隔其他器官轉(zhuǎn)移。

5.4 結(jié)合T、N和M分期，膽囊癌TNM分期(第7版)(Ⅰ類推薦)(表1)

表1 UICC/AJCC膽囊癌TNM分期(第7版)[34]

6 治療

6.1 手術(shù)治療

(1)是目前治療膽囊癌最為積極、有效的手段，徹底清除癌組織為患者提供了唯一治愈和長期生存的機會[16,35-37]。

(2)強調(diào)實施盡可能多切緣陰性的完整的腫瘤切除。

6.1.1 根治性切除的原則(Ⅰ類推薦)

(1)根治性手術(shù)切除范圍：基于膽囊解剖、臨床相關(guān)研究及臨床實踐結(jié)果，建議T1b期以上期膽囊癌根治性切除應(yīng)包括膽囊、鄰近膽囊床肝組織(肝切緣距膽囊2～3 cm以上)和區(qū)域淋巴結(jié)。對于生長在膽囊床肝側(cè)的膽囊體部腫瘤，必要時需行肝Ⅳb段及Ⅴ段切除[35,39-46]。

(2)如腫瘤侵犯至膽囊周圍肝外膽管、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜等一個鄰近器官或組織，可擴大切除范圍并力求使各器官組織切緣均為陰性[17,32，35,47-50]。

(3)如腫瘤侵犯至膽囊周圍胃、十二指腸、胰腺一個或二個鄰近器官或組織，雖然擴大切除范圍可能達到腫瘤R0切除，但鑒于膽囊癌高度惡性、輔助治療效果不良、愈后極差的臨床特點，擴大切除范圍意味著患者需承受更高的手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險而未能顯著改善預(yù)后，故不建議常規(guī)實施[17,35,38,51]。

(4)血管侵犯不是手術(shù)的絕對禁忌證，可聯(lián)合受侵的門靜脈/肝動脈血管切除、重建。雙側(cè)門靜脈支均被腫瘤侵犯，或門靜脈主干廣泛的包繞或梗阻是R0切除的禁忌證[35-36]。

(5)聯(lián)合受腫瘤侵犯的肝固有動脈主干或雙側(cè)肝動脈切除，并不是腫瘤切除的絕對禁忌證，但未重建肝動脈血流術(shù)后發(fā)生膽汁瘤、感染的風(fēng)險較高[35]。

(6)組織學(xué)證實的遠處轉(zhuǎn)移(腹腔、肺、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移等)和超出區(qū)域淋巴結(jié)(腹腔動脈、腹主動脈旁、胰頭后下淋巴結(jié))的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是R0切除的絕對禁忌證[35]。6.1.2 腹腔淋巴結(jié)清掃(Ⅰ類推薦)

(1)推薦根據(jù)日本JSBS分期，將膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為三站：N1、N2和N3[52]。

(2)N1：肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(12組)，根據(jù)周圍的關(guān)系分為膽囊管旁(12c組)，膽總管旁(12b組)、門靜脈后(12p組)，肝固有動脈旁(12a組)。

(3)N2：胰腺后上(13a組)和沿肝總動脈旁淋巴結(jié)(8組)。(4)N3：腹主動脈(16組)，腹腔干(9組)，腸系膜(14組)或胰前(17組)和胰腺后下(13b組)淋巴結(jié)。

(5)區(qū)域淋巴結(jié)范圍限于N1站及N2站。

(6)建議R0切除須同時進行規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)(N1和N2站)骨骼化清掃術(shù)。其能提供準(zhǔn)確的分期信息。而不準(zhǔn)確的分期會影響切除后治療的選擇，后者可能會影響預(yù)后[35,53-56]。

(7)當(dāng)已經(jīng)確認(rèn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖然進一步擴大淋巴清掃范圍(N3站)對改善預(yù)后的意義尚存爭議[35,55-57]，但更大范圍的淋巴結(jié)清掃可提供更準(zhǔn)確的分期信息[36]。

6.1.3 肝移植(ⅡA類推薦)

(1)膽囊癌惡性程度高、易發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時間短、生存率低，無肝移植指征[58]。

6.2 腫瘤輔助治療

6.2.1 化療(Ⅰ類推薦) 目前，對于進展期膽囊癌(T2期，腫瘤侵犯至膽囊壁肌層及以外部位)術(shù)后輔助化療，晚期腫瘤姑息性輔助化療、及復(fù)發(fā)性腫瘤化療方案的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，對其標(biāo)準(zhǔn)化輔助治療方案還沒有達成廣泛共識，建議采用以下兩種方案。(1)吉西他濱 + 鉑類藥物方案(3期藥物臨床試驗支持，1級循征醫(yī)學(xué)證據(jù))[59]。

(2)S1為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案(2期藥物臨床試驗支持)[60-61]。

6.2.2 精準(zhǔn)醫(yī)療(ⅡB類推薦)

(1)截至2015年，已結(jié)束的多個膽道腫瘤癌基因靶向治療臨床藥物試驗，仍未取得突破。

(2)靶向治療聯(lián)合化療的臨床研究亦未取得突破(靶向EGFR基因，西妥昔單抗Ⅱ期、厄洛替尼Ⅲ期的靶向治療聯(lián)合吉西他濱和奧沙利鉑化療)[62-63]。

(3)隨著精準(zhǔn)醫(yī)療概念提出及研究的深入，膽囊癌表觀遺傳學(xué)研究取得的較大進展，多個相關(guān)癌基因及信號通路已被發(fā)現(xiàn)[64-65]。隨著研究的深入，基于膽囊癌癌基因靶向治療、免疫治療等個體化治療理念將會發(fā)揮重要的臨床價值。

6.2.3 放療(ⅡB類推薦)

(1)由于缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，單獨實施放療的方案在膽囊癌特別是晚期膽囊癌患者中的應(yīng)用價值未得到廣泛共識。應(yīng)同時聯(lián)合化療，對發(fā)生腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腹壁轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等進展期或晚期膽囊癌進行姑息性輔助治療。

(2)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)伴肝臟局部轉(zhuǎn)移、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(3)建議三維適形、調(diào)強放療[66-67]。

6.2.4 介入治療

(1)晚期膽囊癌侵犯肝門部或肝外膽管導(dǎo)致的梗阻性黃疸，膽道內(nèi)支架能夠解除患者黃疸癥狀，推薦肝外膽管或肝門部單側(cè)、雙側(cè)膽道置入覆膜金屬支架[33,68-69](ⅡB類推薦)。

(2)腹腔轉(zhuǎn)移灶熱灌注化療對控制腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移及惡性腹水具有效果[70](ⅡB類推薦)。

7 意外膽囊癌治療策略

(1)意外膽囊底部或體部癌，病理檢查腫瘤為Tis或T1a期，如術(shù)中未發(fā)生膽囊破裂膽汁外溢，可定期復(fù)查隨訪；病理檢查腫瘤已侵犯至膽囊肌層(T1b期)或以上，應(yīng)再次行腫瘤根治性切除術(shù)(鄰近膽囊床肝組織切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù))，根治性切除原則同前述[30-31,71-77](ⅡA類推薦)。

(2)意外膽囊管癌，由于腫瘤切緣往往為陽性，即便病理檢查腫瘤為T1a，仍有再次手術(shù)指征。術(shù)中應(yīng)聯(lián)合行肝外膽管切除、膽腸再吻合術(shù)。如果肝外膽管受腫瘤侵犯范圍有限，也可行受侵段肝外膽管切除、膽管對端吻合術(shù)。上述兩種手術(shù)方案均必須行術(shù)中快速病理檢查以保證膽管切緣陰性[31,35](ⅡA類推薦)。

(3)腹腔鏡膽囊切除意外膽囊癌，再次行腫瘤根治性手術(shù)應(yīng)聯(lián)合Trocar竇道切除。

(4)如初次手術(shù)術(shù)中曾發(fā)生膽囊破裂膽汁外溢，再次行腫瘤根治性手術(shù)時，聯(lián)合腹腔熱灌注化療具有價值。(5)再次手術(shù)應(yīng)在病理診斷明確后盡快實施，以初次手術(shù)后1～4周內(nèi)實施為宜[31]。

8 具有膽囊癌危險因素的膽囊良性疾病治療策略

8.1 膽囊結(jié)石

8.1.1 有癥狀的膽囊結(jié)石

(1)不論單發(fā)結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，建議行膽囊切除術(shù)(ⅡA類推薦)；(2)需要明確的是，部分膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎患者，臨床癥狀并非典型的“右上腹痛及(或)合并肩背部放射痛”癥狀，患者往往主訴為“消化不良、定位不明的上腹不適”等癥狀。在排除可導(dǎo)致此類癥狀的其他消化道疾病后，膽囊切除術(shù)具有適應(yīng)證(ⅡA類推薦)。

8.1.2 無癥狀的膽囊結(jié)石，具有以下情況之一者，建議手術(shù)切除膽囊(ⅡB類推薦)

(1)單發(fā)結(jié)石，直徑超過3 cm；

(2)多發(fā)結(jié)石，具有結(jié)石脫落入膽總管下段引發(fā)膽源性胰腺炎的風(fēng)險；

(3)合并瓷化膽囊；

(4)合并糖尿??；

(5)影像學(xué)檢查提示膽囊壁顯著增厚，需病理檢查排除膽囊癌變。而基于腫瘤外科原則及穿刺活組織檢查局限性，不建議術(shù)前膽囊穿刺活組織檢查、需手術(shù)切除并行術(shù)中快速病理檢驗排除膽囊癌變；

(6)影像學(xué)檢查提示合并黃色肉芽腫性膽囊炎患者，雖無癥狀，建議立即手術(shù)病理檢查排除膽囊癌變；

(7)直徑<3 cm的單發(fā)結(jié)石，雖無癥狀及影像學(xué)檢查無膽囊壁顯著增厚，如有以下情況：膽囊結(jié)石家族史、患者年齡超過50歲、合并多年糖尿病史，建議手術(shù)切除膽囊。

8.1.3 關(guān)于“保膽取石”爭議的專家組共識 基于以下原因，專家組不建議現(xiàn)階段廣泛開展“保膽取石”術(shù)式(ⅡA類推薦)

(1)膽囊結(jié)石發(fā)病機制目前仍未明晰。目前臨床實踐表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，2016年發(fā)表的一項中國1002例“保膽取石”薈萃分析結(jié)果顯示，保膽取石術(shù)后總的復(fù)發(fā)率為30%[78]。此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，而藥物治療亦無法避免術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。故目前不宜廣泛開展。

(2)結(jié)石復(fù)發(fā)、反復(fù)“保膽取石”，會增加患者痛苦及醫(yī)療費用。

(3)在膽囊結(jié)石的病因及疾病發(fā)展結(jié)局中，膽囊慢性炎癥始終貫穿疾病全程，目前無證據(jù)表明“保膽取石”能夠逆轉(zhuǎn)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊慢性炎癥病程。而目前“炎-癌轉(zhuǎn)化”已明確是包括膽囊癌在內(nèi)多種腫瘤發(fā)生的重要機制。

(4)膽囊結(jié)石是膽囊癌的首要危險因素[10,78-83]。基于目前膽囊癌惡性程度極高、早期診斷困難、疾病進展迅速、輔助治療手段匱乏、預(yù)后極差的現(xiàn)實情況，微創(chuàng)切除患有結(jié)石的膽囊、避免結(jié)石癌變，具有切實可行的意義及臨床價值。

8.2 膽囊息肉樣病變

8.2.1 有癥狀的膽囊息肉樣病變 在排除“息肉”為膽囊膽固醇結(jié)晶，或膽囊膽固醇結(jié)晶經(jīng)利膽治療癥狀無明顯緩解，不論息肉具體大小，建議行膽囊切除術(shù)(ⅡA類推薦)；

8.2.2 無癥狀的膽囊息肉樣病變，具有以下情況者，建議手術(shù)切除膽囊(ⅡA類推薦)

(1)合并膽囊結(jié)石；

(2)息肉最大直徑超過10 mm(CT或MRI);

(3)息肉基底部寬大;

(4)息肉呈細(xì)蒂狀囊內(nèi)生長，血供較好，增強CT檢查見息肉明顯強化;

(5)膽囊頸部息肉或息肉生長部位鄰近于膽囊管開口。8.2.3 無癥狀的膽囊息肉，應(yīng)定期隨訪、復(fù)查，具有以下情況者，建議進行膽囊切除術(shù)(ⅡB類推薦) 年齡超過50歲的患者，息肉最大直徑<8 mm，1年內(nèi)影像學(xué)(CT或MRI)復(fù)查息肉呈迅速增大。

8.3 黃色肉芽腫性膽囊炎 建議立即行膽囊切除

術(shù)，并根據(jù)術(shù)中快速病理檢查排除膽囊癌變(ⅡA類推薦)。

由于同一膽囊不同部位標(biāo)本可能分別存在癌變組織和炎性組織，強烈建議膽囊多個部位取材病理檢驗以避免漏診。

8.4 瓷化膽囊 建議立即行膽囊切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中快速病理檢查排除膽囊癌變(ⅡA類推薦)。

8.5 膽胰管匯流異常 建議手術(shù)治療實施“膽胰分流”(ⅡA類推薦)。

8.6 先天性肝外膽管囊腫 建議手術(shù)治療，切除膽管囊腫、實施“膽胰分流”(ⅡA類推薦) 。

膽囊癌診療流程(建議)見圖1。

圖1 膽囊癌診療流程圖(建議) FLR：剩余肝體積；TLV:全肝體積

注：本專家共識中的診斷、治療推薦標(biāo)準(zhǔn)，依照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)對臨床診治指南的推薦級別法分類方法。

Ⅰ類：基于高水平證據(jù)(如 隨機對照試驗)提出的建議，專家組一致同意。

ⅡA類：基于包括Ⅰ臨床經(jīng)驗在內(nèi)的較低水平證據(jù)提出的建議，專家組達成共識。

ⅡB類：基于包括臨床經(jīng)驗在內(nèi)的較低水平證據(jù)提出的建議，專家組基本同意，無明顯分歧。

Ⅲ類：基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組意見存在明顯的分歧。

執(zhí)筆：李斌、劉辰、姜小清

專家組成員：姜小清、李強、彭承宏、顧萬清、別平、仇毓東、殷曉煜、曾勇、劉厚寶、劉穎斌、黎樂群、王順祥、邢寶才、張學(xué)文、尹濤、羅祥基、馬維東、高鵬、劉景豐、 崔云甫、李桂臣、洪德飛、左朝暉、張志偉、李升平、王琦、郭佳、譚志健、胡冰、韓風(fēng)、李濱、羅放、羅丁、王耀東、劉辰

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[本文首次發(fā)表于中華肝膽外科雜志, 2016, 22(11): 721-728]

引證本文：Chinese Anti-Cancer Association. Guideline for the diagnosis and therapy of gallbladder carcinoma(2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 611-620. (in Chinese) 中國抗癌協(xié)會. 膽囊癌規(guī)范化診治專家共識(2016)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 611-620.

(本文編輯：邢翔宇)

Guideline for the diagnosis and therapy of gallbladder carcinoma(2016)

ChineseAnti-CancerAssociation

gallbladder neoplasms; diagnosis; therapy; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.002

2017-02-11；

2017-02-11。

姜小清，電子信箱：jxqehbh@sina.com。

R735.8

B

1001-5256(2017)04-0611-10