姚月蓉，王晗敏，朱蓓菁，朱煒敏，繆晚虹，唐建明

中藥聯(lián)合雷珠單抗及激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的臨床觀察

姚月蓉1，王晗敏2，朱蓓菁1，朱煒敏1，繆晚虹1，唐建明1

目的觀察自擬培土消水方治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫的臨床療效。方法收集2014年1月至2015年12月在上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞，并經(jīng)OCT及FFA檢查明確存在黃斑水腫的患者共82例90眼，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組42例45眼及對(duì)照組40例45眼。對(duì)照組采用雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合激光光凝治療，聯(lián)合治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上口服培土消水方治療。于治療后1周及1、3、6個(gè)月檢測(cè)所有患眼的最佳矯正視力（BCVA）以及黃斑中心凹厚度（CMT），并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果在治療后各時(shí)間點(diǎn)2組病例的BCVA及CMT比治療前均有明顯的改善（P＜0.05），在治療后1周及1個(gè)月時(shí)，2組間的BCVA及CMT無明顯差別（P＞0.05），而在3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)聯(lián)合治療組BCVA及CMT的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用培土消水方聯(lián)合雷珠單抗及激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫能夠明顯提高臨床療效，其在減輕黃斑水腫、改善患者視力及延遲復(fù)發(fā)時(shí)間等方面優(yōu)于對(duì)照組。

培土消水方；雷珠單抗；黃斑水腫；視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一種常見的視網(wǎng)膜血管致盲性眼病，當(dāng)前尚無特效療法。而黃斑水腫（Macular edema，ME）引起的視力喪失則是其致盲的重要原因[1]。該病的西醫(yī)治療方法主要包括眼內(nèi)注藥、眼底光凝術(shù)等，根據(jù)大量的臨床資料，這些治療方法雖能取得較好的療效，但也存在一定局限性，包括部分患者視力無提高、出現(xiàn)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥或黃斑水腫復(fù)發(fā)等[2]。本研究采用培土消水方，聯(lián)合雷珠單抗玻璃體腔注射及眼內(nèi)光凝治療DME患者，取得了一定的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及納入標(biāo)準(zhǔn)

收集2014年1月至2015年12月在上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診及住院部經(jīng)臨床確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO），并經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（Optical Coherence Tomography，OCT）及熒光素眼底血管造影（FFA）檢查存在明確黃斑水腫（ME）的患者共82例90眼，其中男性51例57眼，女性31例33眼，年齡46～82歲，平均（68.6±9.8）歲。

RVO及ME的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)全國(guó)高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《眼科學(xué)》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間為3個(gè)月內(nèi)，且均為首次發(fā)作；（2）接受本課題治療前，未行眼部相關(guān)治療；（3）除外合并有視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重眼底疾??；（4）除外嚴(yán)重屈光間質(zhì)混濁影響OCT檢查的疾?。唬?）除外伴有其他重要臟器（如心、肝、腎等）的嚴(yán)重?fù)p害；（6）愿意且能堅(jiān)持中藥治療。所有患者均簽署知情同意書，愿意積極配合治療，并能堅(jiān)持定期隨訪。

所有患者治療前均進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查，包括國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力；前置鏡檢查眼底，非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，OCT（德國(guó)ZEISS OCT，掃描深度為2mm）、FFA等。所有患眼的最佳矯正視力（BCVA）換算為最小分辨視角的對(duì)數(shù)值（Logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR），采用OCT測(cè)量所有患眼的黃斑中心凹厚度（Central macular thickness，CMT）。

1.2 分組及治療

將所有病例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組40例45眼，其中男25例28眼，女15例17眼，采用雷珠單抗玻璃體腔注射聯(lián)合眼內(nèi)激光治療；聯(lián)合治療組42例45眼，其中男26例29眼，女16例16眼，治療在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再口服中藥培土消水方。治療前經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，保證兩組間性別、年齡、病程、BCVA、眼壓、黃斑中心凹厚度、FFA表現(xiàn)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.1 玻璃體腔內(nèi)注射：2組病例均采用雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射，每月1次，共3次。手術(shù)前患眼滴用可樂必妥滴眼液連續(xù)3天，每日4次。手術(shù)時(shí)患者平躺于手術(shù)臺(tái)上，行愛爾凱因表面麻醉，沖洗結(jié)膜囊，常規(guī)消毒，在顯微鏡下，用4.5號(hào)針頭于眼球顳下方距角膜緣3.5 mm處穿刺進(jìn)入玻璃體腔1 cm，注射0.5 mg雷珠單抗，注射完畢復(fù)方妥布霉素（典必殊）眼膏封眼包扎。

1.2.2 眼內(nèi)光凝：兩組病例在行雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射后1周，對(duì)于治療前FFA檢查有視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的患者行眼內(nèi)局灶光凝，采用Zeiss眼底激光器（型號(hào)：1149-675）。激光參數(shù)及方法：激光波長(zhǎng)為532 nm，根據(jù)無灌注區(qū)位置選擇光斑大小，時(shí)間0.3秒，能量根據(jù)光斑反應(yīng)調(diào)整到Ⅲ級(jí)。據(jù)RVO的范圍和嚴(yán)重程度，予行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)、次全視網(wǎng)膜光凝術(shù)、象限光凝術(shù)。

1.2.3 中藥治療：聯(lián)合治療組在用雷珠單抗及眼內(nèi)光凝治療的同時(shí)，加用培土消水方治療。方劑組成：黨參15 g，黃芪30 g，白術(shù)10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，枳殼10 g，半夏10 g，甘草10 g，三七2 g，紅花5 g。服用方法：每日1劑，水煎400 ml，早晚各1次，飯后溫服。連續(xù)服用1個(gè)月為1個(gè)療程，共服用3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后1周及1、3、6個(gè)月對(duì)所有患眼進(jìn)行詳細(xì)的專科檢查。隨訪期間仔細(xì)觀察有無并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)記錄復(fù)發(fā)病例及其所占的比重。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：（1）視力；（2）OCT檢查：對(duì)黃斑中心直徑1 mm區(qū)域內(nèi)進(jìn)行線性掃描，并記錄黃斑中心凹的厚度。（3）復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間CMT厚度降至正常后再次高于280 μm，且OCT圖像中出現(xiàn)黃斑囊樣水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用x±s表示，治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后視力的對(duì)比

治療前兩組最佳矯正視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后各時(shí)間點(diǎn)，2組病例的最佳矯正視力比治療前均有不同程度的提高；在治療后1周及1個(gè)月時(shí)，2組間的最佳矯正視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)聯(lián)合治療組病例的最佳矯正視力明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者治療前后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)logMAR視力對(duì)比（x±s）

2.2 治療前后CMT的對(duì)比

治療前兩組CMT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后各時(shí)間點(diǎn)，2組病例的CMT比治療前均有不同程度的降低；在治療后1周及1個(gè)月時(shí)，2組的CMT保持平穩(wěn)，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)聯(lián)合治療組的CMT仍保持在相對(duì)正常水平，而對(duì)照組的CMT則呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)（表2），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫患者治療前后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)CMT對(duì)比（x±s）

2.3 不良反應(yīng)

根據(jù)治療前FFA結(jié)果，聯(lián)合治療組共23例23眼行視網(wǎng)膜光凝術(shù)，對(duì)照組24例26眼行視網(wǎng)膜光凝術(shù)，均未出現(xiàn)相關(guān)眼底并發(fā)癥。注藥后6例患者出現(xiàn)結(jié)膜下出血，1周后自行吸收。隨訪期間，對(duì)照組復(fù)發(fā)15例19眼，復(fù)發(fā)率為42.2%，聯(lián)合治療組復(fù)發(fā)10例11眼，復(fù)發(fā)率為26.1%。聯(lián)合治療組中3例患者無法堅(jiān)持服藥，退出治療，其余患者未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。

3 討論

黃斑水腫是由于多種眼內(nèi)病變所引起的一種病理變化過程，可繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、老年性黃斑變性、白內(nèi)障術(shù)后、葡萄膜炎等多種疾病。臨床診斷的黃斑水腫是指黃斑中心部位細(xì)胞間的液體積聚，分為黃斑囊樣水腫和彌漫性黃斑水腫，可嚴(yán)重威脅患者的中心視力，是多種眼病導(dǎo)致視力減退的主要原因，因而引起廣泛的重視[1]。

目前黃斑水腫采用西醫(yī)治療的方法主要有激光光凝治療，該方法可以穩(wěn)定病情或者提高患者的視力，防止病情進(jìn)一步惡化。但是激光光凝治療也是一種病理過程，會(huì)引起視網(wǎng)膜水腫，產(chǎn)生光損傷，對(duì)患者視力、視野及暗適應(yīng)造成一定的損害[4-5]。另外有研究證實(shí)，在視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的玻璃體液中VEGF濃度明顯升高[6]，故眼內(nèi)注射抗VEGF藥物已成為治療黃斑水腫的一種新的有效手段，但是這種治療價(jià)格較為昂貴，且可能會(huì)并發(fā)高眼壓、眼內(nèi)炎等危險(xiǎn)[2]，而玻璃體切除術(shù)和內(nèi)界膜剝除術(shù)通常用于治療由于后部玻璃體對(duì)黃斑部的牽引所引起的水腫，且手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用已較少。黃斑水腫作為一種難治性眼底疾病，已成為眼科界諸多學(xué)者共同的難題，有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于許多RVO患者來說，玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療雖能在短時(shí)間內(nèi)減輕其黃斑水腫，但遠(yuǎn)期效果并不十分令人滿意[7]。

對(duì)于黃斑水腫，中醫(yī)認(rèn)為，濕聚為水，積水為飲，飲凝為痰，黃斑水腫起因是濕濁不化，上犯目竅。源于水濕積聚，根于五臟失和，久之變成瘀、成痰。所以，本證治療關(guān)鍵是平和臟腑，條暢氣機(jī)，活血益氣，健脾消腫。黃斑位于瞳神內(nèi)，局部辨證屬于腎，眼底辨證應(yīng)用脾，微觀辨證關(guān)乎肺。經(jīng)云：諸濕腫滿皆屬于脾。脾主運(yùn)化，輸布精氣津液。相比較于肺金與腎水而言，脾運(yùn)失健，是致濕濁上泛、黃斑水腫的主要成因之一[8]。黃斑水腫的形成與發(fā)展，病程較長(zhǎng)，且已成水，成淤，成痰，所以治療直取中焦，以冀加速精氣轉(zhuǎn)運(yùn)，重新輸布水液，達(dá)到消除水腫的目的。故我們采用培土消水方，此方是上海市名老中醫(yī)朱煒敏教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)方，方中黨參、黃芪為君藥培補(bǔ)脾土；白術(shù)、茯苓為臣藥利水消腫；佐以桂枝溫陽以發(fā)越水氣，半夏化痰濕，枳殼通利脾土；甘草為使調(diào)和諸藥，全方共奏通利氣血，利水消腫之效。研究發(fā)現(xiàn)在治療后各時(shí)間點(diǎn)2組病例的BCVA及CMT比治療前均有明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），然而在治療后1周及1個(gè)月時(shí)，2組間的BCVA及CMT并無明顯差異（P＞0.05）；而在3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)聯(lián)合治療組患者的CMT仍保持在相對(duì)正常水平，而對(duì)照組的CMT則呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，且聯(lián)合治療組的BCVA改善程度也優(yōu)于對(duì)照組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明中西醫(yī)聯(lián)合治療組的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療組，培土利水法的應(yīng)用對(duì)于維持黃斑中央凹厚度在正常水平、延遲黃斑水腫復(fù)發(fā)時(shí)間等方面具有一定的效果。

黃斑水腫作為一種復(fù)雜性難治的眼底疾病，每位患者的病因及臨床體征并不完全一樣，對(duì)治療的敏感性也是因人而異，差異很大，中醫(yī)藥治療不失為一種有效的方法，我們認(rèn)為其主要的應(yīng)用價(jià)值在于：（1）聯(lián)合應(yīng)用中藥治療可能增強(qiáng)單純使用西醫(yī)方法的治療效果，從我們的數(shù)據(jù)來看，聯(lián)合治療使黃斑水腫消退得更為徹底，并且使CMT更長(zhǎng)時(shí)間地維持在正常水平。（2）中藥治療在6個(gè)月后乃至維持病情穩(wěn)定更長(zhǎng)時(shí)間具有一定的優(yōu)勢(shì)。黃斑水腫病程較長(zhǎng)，并且受到許多全身性疾病的影響，許多患者容易復(fù)發(fā)，故黃斑水腫一般需要長(zhǎng)期隨訪，維持治療。而無論是眼內(nèi)注藥或者激光治療，僅能作為短期強(qiáng)效的沖擊性治療，且其價(jià)格昂貴，普通患者經(jīng)濟(jì)上難以承受。（3）中醫(yī)學(xué)對(duì)黃斑水腫采取標(biāo)本兼治，“中醫(yī)調(diào)整體、西醫(yī)治局部”。中西醫(yī)結(jié)合使兩者的有機(jī)互補(bǔ)，相互滲透融合，揚(yáng)長(zhǎng)棄短，中藥方劑培土消水方在促進(jìn)局部水腫消退的同時(shí)，改善全身微環(huán)境，降低了黃斑水腫復(fù)發(fā)率，而不足之處在于中藥治療需要達(dá)到一定的療程，而在我們的研究中有少部分患者因各種原因無法耐受長(zhǎng)期服用中藥，故而無法使用聯(lián)合治療。

我們認(rèn)為，中西醫(yī)在黃斑水腫的治療上具有各自的優(yōu)勢(shì)，兩者結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可以增強(qiáng)療效，延遲復(fù)發(fā)時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能減輕患者的治療負(fù)擔(dān)，提高療效。

[1]葛堅(jiān)．眼科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：302.

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Traditional Chinese Medicine combined with intravitreal ranibizumab injection and retinal laser surgery treating macular edema due to retinal vein occlusion

YAO Yuerong,WANG Hanmin,ZHU Beijing, et al.
Baoshan District,Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Shanghai 201900,China

OBJECTIVE To investigate the clinical efficacy of traditional Chinese medicine in the treatment of macular edema due to retinal vein occlusion.METHODS The 82 patients(90 eyes)diagnosed with macular edema owing to retinal vein occlusion in Baoshan District Traditional Chinese and Western Medicine Hospitalwere randomlydividedintotwogroups(combinedtreatmentgroupandcontrolgroup).Thecombinedtreatmentgroup(42cases, 45 eyes)was treated with intravitreal injection of ranibizumab,retinal laser surgery and privately composed Peitu Xiaoshui formula.While the control group(40cases,45 eyes)was treated with intravitreal injection of ranibizumab combined with retinal laser surgery.The changes of best corrected visual acuity(BCVA)and central macular thickness (CMT)were observed to assess the effects at the1st week,1st month,3rdmonth,6thmonth after treatment.RESULTS The BCVA and CMT values of the two groups were significantly improved after treatment at each time point(P＜0.05). There was no statistical difference of the BCVA and CMT values between two groups at the 1stweek and 1stmonth aftertreatment(P＞0.05).TheBCVAandCMTvaluesofthecombinedtreatmentgroupwereimprovedmoresignificantly than counterparts of control group(P＜0.05)at the 3rdand 6thmonth after treatment.CONCLUSION Combined therapeutic plan for macular edema due to retinal vein occlusion could significantly enhance the clinical efficacy.Specifically,it had certain effects in relieving macular edema,improving visual acuity and delaying recurrent rate.

Peitu Xiaoshui formula;ranibizumab;macular edema;retinal vein occlusion

R774.1

B

1002-4379（2017）01-0024-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.006

上海市中醫(yī)藥三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目（ZY3-CCCX-3-3046）

1上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海201900；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海200062

唐建明，E-mail：13916977039@163.com