·臨床經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴·

早產(chǎn)兒與足月兒敗血癥臨床及病原菌分析

新生兒敗血癥往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，早產(chǎn)兒更是如此，但病情進(jìn)展迅速，是引起嬰兒尤其是早產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的主要原因。隨著大量抗菌藥物的使用，新生兒敗血癥病原菌特點(diǎn)呈現(xiàn)出時(shí)代和地域的差異，而足月兒和早產(chǎn)兒在敗血癥病原菌分布、臨床特征、耐藥性方面也有所不同。本文回顧性分析142例新生兒敗血癥臨床及耐藥情況，為臨床診治提供依據(jù)。

1 臨床資料

2013年1月至2015年12月在南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院確診的新生兒敗血癥患兒142例，均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組2003年制訂的新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照胎齡分為足月兒組（胎齡≥37周）47例，早產(chǎn)兒組（胎齡＜37周）95例。兩組患兒在性別、宮內(nèi)窘迫、生后窒息的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早產(chǎn)兒組敗血癥患兒的胎膜早破、PICC置管、臍靜脈置管和靜脈營養(yǎng)率明顯高于足月兒組，而母圍產(chǎn)期感染、羊水污染明顯低于足月兒組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組敗血癥患兒高危因素比較[n(%)]

早產(chǎn)兒組患兒的反應(yīng)差、休克、喂養(yǎng)不耐受、腹脹、呼吸困難發(fā)生率明顯高于足月兒組患兒，而體溫異常、病理性黃疸、皮膚感染的發(fā)生率明顯低于足月兒組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且早產(chǎn)兒組的感染性休克、壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率明顯高于足月兒組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組敗血癥患兒臨床癥狀及并發(fā)癥比較[n(%)]

早產(chǎn)兒組共檢出革蘭陽性球菌45株（47.37%），其中屎腸球菌19株（20.0%），表皮葡萄球菌9株（9.47%），溶血葡萄球菌7株（7.37%），金黃色葡萄球菌、沃氏葡萄球菌各3株（3.16%），無乳鏈球菌2株（2.11%），木糖葡萄球菌、人葡萄球菌各1株（1.05%）；檢出革蘭陽性桿菌6株（6.32%），其中產(chǎn)單核李斯特菌4株（4.21%），短桿菌屬2株（2.11%）；檢出革蘭陰性桿菌31株（32.63%），其中大腸埃希菌10株（10.53%），肺炎克雷伯9株（9.47%），黏質(zhì)沙雷菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌與嗜麥芽窄食單胞菌各2株（2.11%），木糖氧化無色桿菌、人蒼白桿菌、陰溝腸桿菌與泛菌屬各1株（1.05%）；檢出真菌13株（13.68%）。

足月兒組中共檢出革蘭陽性球菌36株（76.60%），其中表皮葡萄球菌13株（27.66%），無乳鏈球菌7株（14.89%），金黃色葡萄球菌6株（12.76%），糞腸球菌、溶血葡萄球菌各3株（6.38%），沃氏葡萄球菌、木糖葡萄球菌、腐生葡萄球菌、產(chǎn)色葡萄球菌各1株（2.13%）；檢出革蘭陽性桿菌1株（2.13%）；革蘭陰性桿菌9株（19.15%），其中大腸埃希菌5株（10.64%），肺炎克雷伯菌2株（4.26%），陰溝腸桿菌與洋蔥伯克霍爾德菌各1株（2.13%）。早產(chǎn)兒組真菌檢出率明顯高于足月兒組，革蘭陽性球菌檢出率明顯低于足月兒組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.735、14.684, P均＜0.05）。

對早產(chǎn)兒組檢出的24株葡萄球菌進(jìn)行耐藥性分析，耐藥率由高到低的抗菌藥物依次為左氧氟沙星（83.33%）、青霉素（75.0%）、頭孢唑林（70.83%）、頭孢西?。?5.83%）、阿米卡星（41.67%）、復(fù)方新諾明（37.5%）、利福平（33.33%）、紅霉素（16.67%）、替考拉寧（16.67%）、克林霉素（8.33%），對萬古霉素與利奈唑胺無耐藥性。足月兒組檢出的26株葡萄球菌耐藥率依次為頭孢唑林（73.08%）、左氧氟沙星（65.38%）、復(fù)方新諾明（61.54%）、青霉素（53.84%）、頭孢西?。?4.62%）、阿米卡星（26.92%）、利福平（23.08%）、紅霉素（15.38%）、克林霉素（11.54%），對替考拉寧、萬古霉素與利奈唑胺無耐藥性。

早產(chǎn)兒組檢出的27株腸桿菌的耐藥率依次為頭孢呋辛（77.78%）、頭孢噻肟（62.96%）、頭孢他啶（48.15%）、復(fù)方新諾明（44.44%）、頭孢肶肟（37.04%）、氨芐西林（22.22%）、左氧氟沙星（14.81%）、頭孢西?。?1.11%）、頭孢哌酮（3.70%），對哌拉西林、亞胺培南、阿米卡星無耐藥。足月兒組檢出的8株腸桿菌抗菌藥物耐藥率依次為復(fù)方新諾明（37.5%）、頭孢呋辛（25.0%）、頭孢噻肟（25.0%）、左氧氟沙星（25.0%）、氨芐西林（12.5%）、頭孢他啶（12.5%）、頭孢西?。?2.5%），對頭孢哌酮、哌拉西林、頭孢肶肟、亞胺培南、阿米卡星無耐藥。

2 討論

國內(nèi)研究顯示長期住院新生兒敗血癥病死率達(dá)到10%～50%。

新生兒敗血癥的發(fā)生與很多因素有關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，廣譜抗生素的使用、腸外營養(yǎng)、侵襲性的操作和長期血管管道留置是早產(chǎn)兒發(fā)生敗血癥的高危因素。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒組胎膜早破、ICC置管、臍靜脈置管、靜脈營養(yǎng)的發(fā)生率更高。由于器官發(fā)育不完全，呼吸消化能力弱，免疫功能不完善，一部分早產(chǎn)兒需要采用機(jī)械通氣、靜脈營養(yǎng)等特殊護(hù)理，導(dǎo)致各類侵入性操作增加和置管時(shí)間延長是早產(chǎn)兒感染病原菌風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因。

本研究顯示，早產(chǎn)兒組患兒產(chǎn)生反應(yīng)差、休克、喂養(yǎng)不耐受、腹脹、呼吸困難癥狀的比率較足月兒更高，更易發(fā)生感染性休克及壞死性小腸結(jié)腸炎。主要原因是早產(chǎn)兒相對于足月兒各系統(tǒng)發(fā)育不完善，特異性和非特異性免疫功能低下，機(jī)體的自我保護(hù)能力不足，導(dǎo)致更多的不良癥狀和并發(fā)癥出現(xiàn)。

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道新生兒敗血癥感染的主要病原菌是革蘭陽性菌。本研究95例早產(chǎn)患兒中檢出革蘭陽性菌51株（53.68%），47例足月患兒中檢出革蘭陽性菌36株（76.60%），表明新生兒敗血癥病原菌以革蘭陽性菌為主。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒組革蘭陽性球菌檢出率明顯低于足月兒組；早產(chǎn)兒組真菌的檢出率明顯高于足月兒組，主要是由于早產(chǎn)兒免疫功能不完善，實(shí)施侵入性操作、機(jī)械通氣、腸外營養(yǎng)、廣譜抗生素使用都很大程度上增加了真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

選擇敏感性的抗菌藥物對治療敗血癥至關(guān)重要。本研究顯示，對早產(chǎn)兒和足月兒感染的葡萄球菌的耐藥率均＞50%的藥物有左氧氟沙星、青霉素、頭孢唑林，均無耐藥性的藥物有萬古霉素與利奈唑胺；對早產(chǎn)兒感染的腸桿菌的耐藥率＞50%的藥物有頭孢呋辛和頭孢噻肟，對所有敗血癥新生兒感染的腸桿菌無耐藥性的藥物有哌拉西林、亞胺培南和阿米卡星。通過加強(qiáng)敗血癥早產(chǎn)兒和足月兒的病原菌構(gòu)成及耐藥性監(jiān)測與研究，可為制定合理的新生兒敗血癥臨床診斷、治療和預(yù)防措施提供參考。

[1.南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院兒科(河南南陽473058)；2.內(nèi)蒙古烏蘭察布醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院(內(nèi)蒙古烏蘭察布 012000) 張晉雷1張國英2]

(本文編輯： 梁 華）

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.03.019

2016-07-08）