朱彤 王兵

·論著·

乙肝抗纖湯聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝肝硬化的療效及對炎性因子的影響

朱彤 王兵

目的 觀察乙肝抗纖湯聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝肝硬化的療效及其對炎性因子的影響。方法 選擇2012年1～12月就診的乙肝后肝硬化代償期患者94例，隨機將患者分為觀察組和對照組，每組47例，對照組予以恩替卡韋治療，而觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以乙肝抗纖湯。觀察2組療效，2組治療前后門靜脈內(nèi)徑，脾臟厚度，Stiffness值，乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)，血小板源性生長因子-BB(PDGF-BB)，基質(zhì)金屬蛋白酶1(MMP1)，基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑1(TIMP1)，TIMP1/MMP1，白介素(IL)-6，IL-8，干擾素(INF)-γ和IL-10水平變化。結(jié)果 觀察組總有效率為87.23%，明顯高于對照組的68.09%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.924，P<0.05)。2組治療前門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、Stiffness值、HBV-DNA、PDGF-BB、MMP1、TIMP1、TIMP1/MMP1、IL-6、IL-8、INF-γ和IL-10水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、Stiffness值、HBV-DNA、PDGF-BB、TIMP1、TIMP1/MMP1、IL-6和IL-8均較治療前明顯降低(P<0.01)，MMP1、INF-γ和IL-10水平較治療前明顯升高(P<0.01)，觀察組門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、Stiffness值、PDGF-BB、MMP1、TIMP1、TIMP1/MMP1、IL-6、IL-8、INF-γ和IL-10降低或者升高更為明顯(P<0.01)，而HBV-DNA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 乙肝抗纖湯聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝肝硬化的療效顯著，可能與乙肝抗纖湯具有改善肝細(xì)胞損傷，緩解肝纖維化，糾正機體炎性因子紊亂有關(guān)。

乙型肝炎；肝硬化；肝纖維化；乙肝抗纖湯；恩替卡韋

慢性肝病的發(fā)病率逐年遞增，其中25%～30%的慢性乙肝的患者最終發(fā)展為肝硬化。肝硬化患者是一種慢性進(jìn)行性肝病，病理組織表現(xiàn)為肝細(xì)胞的壞死、再生，結(jié)締組織增生和纖維隔形成，形成肝硬化和肝纖維化[1]。肝硬化和肝纖維化的形成機制中最為密切的與機體內(nèi)細(xì)胞因子的紊亂具有明顯的相關(guān)性，并在動物實驗和臨床采用細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)劑治療肝纖維化取得了一定療效[2]。早期肝硬化和肝纖維化治療可以逆轉(zhuǎn)，乙肝抗纖湯治療乙肝肝硬化療效顯著，乙肝抗纖湯是否能夠緩解機體白介素(IL)-6、IL-8、IL-10和干擾素(INF)等炎性因子的紊亂國內(nèi)外未見報道，本組采用乙肝抗纖湯聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝肝硬化取得了較好的療效，并觀察其對機體炎性指標(biāo)的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年12月在上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院就診的乙肝后肝硬化代償期患者94例，按照隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，每組47例。其中觀察組男24例，女23例；年齡18～60歲，平均年齡(45.69±8.67)歲；病程2～15年，平均病程(5.64±1.29)年。Child-Pugh分級：A級12例和B級35例。對照組男26例，女21例；年齡18～60歲，平均年齡(46.18±7.64)歲，病程2～15年，平均病程(5.73±1.48)年。Child-Pugh分級：A級11例和B級36例。所有患者均初診為乙肝肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)>1 Log 10 copies/ml；肝功能異常，肝纖維化指標(biāo)至少出現(xiàn)2項異常；患者均知情同意，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他肝炎或者其他原因引起的肝硬化；肝癌患者；肝硬化失代償期；本研究藥物過敏者；心、肺、腎等重要臟器功能不全；孕婦和哺乳期患者。2組年齡、性別比、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:2組患者均予以監(jiān)測電解質(zhì)，保肝退黃，營養(yǎng)支持對癥治療，同時予以恩替卡韋0.5 mg，口服，1次/d，連用12周為1個療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以乙肝抗纖湯。乙肝抗纖湯：黃芪、鱉甲、太子參各30 g，丹參20 g，菟絲子、蜈蚣、茯苓、白術(shù)、川芎各15 g，漢防已、當(dāng)歸各12 g，炮山甲10 g，柴胡9 g，甘草6 g。對于有黃疸者加用綿茵陳，田基黃各20 g；對于納差患者加用山楂20 g；疲倦者加用西洋參10 g；脅痛加用郁金、元胡15 g。水煎，150 ml，2次/d，3個月為1個療程。

1.2.2 療效評價:療程結(jié)束進(jìn)行療效評價，患者臨床癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，血清質(zhì)酸(HA)下降超過70%，層粘蛋白(LN)或Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)下降超過50%，肝纖維化積分下降3～4分為顯效；患者的自覺癥狀消退，肝功能基本恢復(fù)正常，血清HA下降超過50%，LN和Ⅳ-C超過30%，肝纖維化積分下降1～2分為有效；患者自覺癥狀，肝功能和生化指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯改善為無效?？傆行?(有效+顯效)/總病例數(shù)×100%。

1.2.3 Stiffness值測定:治療前后分別采用法國ECHOSENS公司生產(chǎn)的FibroScan 儀器進(jìn)行肝硬度的檢測，嚴(yán)格按照FibroScan手冊進(jìn)行操作，取患者仰臥位，在右側(cè)腋前線和腋中線的第7、8、9肋間，進(jìn)行連續(xù)性檢測10次，取中位數(shù)為最終結(jié)果。

1.2.4 血液標(biāo)本的抽取及檢測:患者入院時和手術(shù)2周后空腹取肘靜脈血，將標(biāo)本分別裝與干燥試管中4 ml。干燥試管中的血液標(biāo)本予以室溫下靜置1 h，以3 000 r/min的速度，離心5 min，離心半徑9 cm，將血清保存在-70℃的冰箱中保存待檢測。血小板源性生長因子-BB(PDGF-BB)，基質(zhì)金屬蛋白酶1(MMP1)、基質(zhì)金屬蛋白酶的組織抑制劑1(TIMP1)、IL-6、IL-8、INF-γ和IL-10應(yīng)用美國Beckman Coulter公司的Access 2 全自動免疫分析儀及配套的試劑，采用固相化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定，批內(nèi)和批間CV<1%。

1.2.5 觀察指標(biāo):觀察2組療效，2組治療前后門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、Stiffness值、HBV-DNA、PDGF-BB、MMP1、TIMP1、TIMP1/MMP1、IL-6、IL-8、INF-γ和IL-10水平的變化。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率為87.23%，明顯高于對照組的68.09%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.924，P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 n=47，例

注: 與觀察組比較，*P<0.05

2.2 2組治療前后門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、Stiffness值和HBV-DNA水平變化 2組治療前門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、Stiffness值和HBV-DNA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組上述指標(biāo)均較治療前明顯降低(P<0.01)，而觀察組門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度和Stiffness值降低水平更為明顯(P<0.01)，而2組HBV-DNA水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別門靜脈內(nèi)徑(cm)治療前治療后脾臟厚度(cm)治療前治療后Stiffness值(kPa)治療前治療后HBV-DNA(Log10copies/ml)治療前治療后觀察組1.42±0.461.03±0.34*4.76±0.563.61±0.57*22.64±3.678.64±5.17*6.15±1.653.05±1.19*對照組1.45±0.481.24±0.27*4.71±0.523.95±0.49*23.17±4.1811.35±4.19*6.11±1.343.13±1.27*t值0.3093.3160.4493.1010.6532.7920.1290.315P值0.7580.0010.6550.0030.5150.0060.8980.753

注: 與治療前比較，*P<0.01

2.3 2組治療前后PDGF-BB、MMP1、TIMP1和TIMP1/MMP1水平變化 2組治療前PDGF-BB、MMP1、TIMP1和TIMP1/MMP1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組PDGF-BB、TIMP1和TIMP1/MMP1水平較治療前均明顯降低(P<0.01)；而MMP1水平較治療前均明顯升高(P<0.01)；而觀察組的4個指標(biāo)降低或者升高水平較對照組更為明顯(P<0.01)。見表3。

組別PDGF-BB(ng/L)治療前治療后MMP1(μg/L)治療前治療后TIMP1(μg/L)治療前治療后TIMP1/MMP1治療前治療后觀察組155.64±14.17118.16±10.64*9.16±2.1412.64±2.72*176.24±34.64129.64±24.68*19.16±1.6510.25±0.98*對照組154.97±12.64124.67±12.38*9.21±1.6811.16±1.95*174.68±32.19142.37±21.85*18.96±1.5712.34±1.06*t值0.2422.7340.1263.0320.2262.6470.6029.925P值0.8090.0080.9000.0030.8220.0090.5490.000

注: 與治療前比較，*P<0.01

2.4 2組治療前后IL-6、IL-8、INF-γ和IL-10水平變化 2組IL-6、IL-8、INF-γ和IL-10水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組IL-6和IL-8水平較治療前明顯降低(P<0.01)，而INF-γ和IL-10水平較治療前明顯升高(P<0.01)，而觀察組降低或者升高更為明顯(P<0.01)。見表4。

組別IL-6(ng/L)治療前治療后IL-8(μg/L)治療前治療后INF-γ(μg/L)治療前治療后IL-10(μg/L)治療前治療后觀察組146.21±19.3475.61±18.67*0.68±0.090.25±0.04*12.64±4.6732.54±6.79*23.64±8.6742.64±9.58*對照組143.49±21.4887.85±21.44*0.66±0.110.32±0.05*12.87±4.1824.60±5.94*24.18±7.6935.85±8.46*t值0.6452.9520.9657.4950.2526.0340.3193.642P值0.5200.0040.3370.0000.8020.0000.7500.000

注: 與治療前比較，*P<0.01

3 討論

乙肝后肝纖維化是慢性肝病向肝硬化轉(zhuǎn)變構(gòu)成的共同病理過程，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，機體會出現(xiàn)門脈高壓癥，肝硬化，肝衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。病理生理特點主要表現(xiàn)匯管區(qū)大量的膠原蛋白沉積和纖維膈膜形成，肝細(xì)胞變性。壞死和結(jié)節(jié)狀再生。臨床研究表明早期肝纖維化若得到科學(xué)有效的干預(yù)，肝纖維化的病程能夠被有效控制，甚至達(dá)到痊愈療效，故如何早期干預(yù)肝硬化具有重要的臨床價值[3,4]。乙肝后肝硬化和肝纖維化的發(fā)病機制較為復(fù)雜，涉及到肝臟星形細(xì)胞和多種細(xì)胞因子參與，與HBV感染后，病毒在體內(nèi)大量連續(xù)的復(fù)制，刺激肝臟組織的膠原纖維大量生成，并且抑制機體的膠原降解，最終導(dǎo)致肝臟纖維化的產(chǎn)生。目前，按照2015版慢性乙肝防治指南，一旦存在肝硬化客觀依據(jù)時，均需積極抗病毒治療，但單純應(yīng)用抗病毒藥物對肝硬化的遠(yuǎn)期療效往往不盡如人意，而聯(lián)合中醫(yī)中藥治療可取得較好的療效[5,6]。本組研究采用乙肝抗纖湯聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝肝硬化的療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，并發(fā)現(xiàn)乙肝抗纖湯能夠明顯改善門靜脈內(nèi)徑，脾臟厚度和Stiffness值，說明乙肝抗纖湯具有降低門靜脈壓力，由于Stiffness值主要反映肝組織壞死嚴(yán)重程度和纖維化嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，本組研究進(jìn)一步說明乙肝抗纖湯具有明顯緩解肝細(xì)胞壞死和纖維化的過程。其作用機制可能與該方的組成有關(guān)[7-9]：方中有太子參、茯苓、白術(shù)和甘草為四君子湯，具有益氣健脾，提高機體免疫力的功效，黃芪、丹參、鱉甲具有活血化瘀，散瘀通絡(luò)，提高免疫功能的效果；菟絲子具有補肝腎等功效，蜈蚣具有解毒散結(jié)等作用，整個方子具有清熱解毒，活血通絡(luò)，益氣除濕等作用，現(xiàn)代藥理學(xué)證實乙肝抗纖湯具有保肝護(hù)肝，抑制肝臟纖維化的作用。

PDGF-BB是人體肝星形細(xì)胞作用最強的有絲分裂原，可以激活肝星形細(xì)胞的增殖、分化和遷移，分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)，使其產(chǎn)生增多，降解不足，導(dǎo)致肝臟纖維化的形成，是肝炎后肝硬化早期肝纖維化程度的重要指標(biāo)[10]。本組研究表明乙肝抗纖湯具有明顯降低機體的PDGF-BB水平的作用，說明乙肝抗纖湯可能通過降低機體的PDGF-BB水平，從而達(dá)到對機體抗纖維化作用。MMPl是機體中反映促進(jìn)膠原降解作用的重要指標(biāo)，而TIMPl是抑制膠原酶降解活性的重要指標(biāo)，兩者在機體中存在某種平衡，當(dāng)機體出現(xiàn)肝硬化時，這種平衡被打破，導(dǎo)致纖維化形成[11]。本組研究表明乙肝抗纖湯具有明顯TIMP1和TIMP1/MMP1水平，提高M(jìn)MP1水平，說明乙肝抗纖湯同時具有提高膠原酶活性，同時具有解除膠原酶降解活性抑制作用，從而達(dá)到改善機體肝硬化和肝纖維化的作用。

肝纖維化的發(fā)生發(fā)展是一個多因素參與的復(fù)雜的動態(tài)過程，多種細(xì)胞因子在肝纖維化發(fā)生發(fā)展的過程中具有十分重要的調(diào)控作用。細(xì)胞因子與其受體結(jié)合后，導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄因子的啟動和信號通路被激活。根據(jù)細(xì)胞因子對肝硬化的作用不同分為兩類：一類是促肝纖維化的細(xì)胞因子，主要有腫瘤壞死因子-α、IL-1、IL-8和血小板衍生因子等；另一類為抗纖維化的細(xì)胞因子，主要有IL-10和INF-γ等組成[12]。肝硬化后出現(xiàn)上述細(xì)胞因子的紊亂，是導(dǎo)致肝細(xì)胞纖維化的重要原因。本組研究表明乙肝抗纖湯具有明顯降低機體的IL-6和IL-8水平，而升高機體的INF-γ和IL-10水平具有明顯改善肝硬化患者機體的細(xì)胞因子紊亂的作用。INF-γ是目前研究較多的抗纖維化的細(xì)胞因子，具有抑制成纖維細(xì)胞膠原蛋白的合成的作用[13]。IL-10是抑制纖維化的細(xì)胞因子，具有促進(jìn)膠原酶的合成，抑制膠原的表達(dá)，延緩肝纖維化的進(jìn)程[14]。IL-8和IL-6作為肝細(xì)胞的刺激因子，可以誘導(dǎo)肝細(xì)胞的急性期反應(yīng)，促進(jìn)機體的α-巨球蛋白的表達(dá)，抑制膠原酶的活性，促進(jìn)肝纖維化的形成。本組研究進(jìn)一步說明乙肝抗纖湯改善肝纖維化可能與糾正患者機體的細(xì)胞因子紊亂，降低IL-8和IL-6水平，提高機體的IL-10和INF-γ水平有關(guān)。

總之，乙肝抗纖湯聯(lián)合恩替卡韋治療乙肝肝硬化的療效顯著，可能與乙肝抗纖湯具有改善肝細(xì)胞損傷，緩解肝纖維化，糾正機體的炎性因子紊亂有關(guān)。

1 陳霖，黃玉波，徐軍，等.HBV感染慢性肝病患者血清GP73濃度對肝纖維化程度的診斷意義.中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志,2014,28:44-46.

2 李小溪，李波，李筱涵，等.肝纖維化相關(guān)細(xì)胞因子的血清學(xué)檢測對慢性乙型肝炎肝纖維化進(jìn)程的診斷價值.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14:3109-3111.

3 張東鋒，王煜姝，騰軍放.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合青霉胺治療肝豆?fàn)詈俗冃愿卫w維化的效果.實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31:3195-3199.

4 趙乾，吳新慈.拉米夫定聯(lián)合復(fù)方牛胎肝提取物治療肝纖維化的臨床療效及安全性評價.中國臨床藥理學(xué)雜志,2015,31:1088-1090.

5 葛華階，白定華，夏曉玲，等.軟肝丸治療血吸蟲病肝纖維化的效果.中國血吸蟲病防治雜志,2014,26:197-199,202.

6 楊瑞華，李芹，陳瑋.扶正化瘀膠囊治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效的Meta分析.中華肝臟病雜志,2015,23:295-296.

7 賈華鋒.乙肝抗纖湯聯(lián)合干擾素治療乙型肝炎后肝纖維化療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25:631-633.

8 李宏.乙肝抗纖湯聯(lián)合干擾素治療乙肝后肝纖維化60例.陜西中醫(yī),2011,32:26-28.

9 梁柱權(quán)，郭小苗，黨冬梅.乙肝抗纖湯聯(lián)合干擾素治療乙肝肝纖維化臨床療效.海峽藥學(xué),2015,27:155-156.

10 張碩，袁希平，王慶林.根皮苷對血吸蟲病肝纖維化小鼠肝臟中TGF-β1和PDGF-BB表達(dá)的影響.華西藥學(xué)雜志,2015,30:42-46.

11 王建春，陳堅，劉緒舜.脾切除賁周血管離斷術(shù)對肝硬化患者術(shù)后血清MMP-1、TIMP-1及肝纖維化指標(biāo)的影響.臨床外科雜志,2015,23:200-202.

12AsanomaM,IkemotoT,MoriH,etal.Cytokineexpressioninspleenaffectsprogressionoflivercirrhosisthroughliver-spleencross-talk.HepatolRes,2014,44:1217-1223.

13SunY,LuY,XieL,etal.InterferongammapolymorphismsandhepatitisBvirus-relatedlivercirrhosisriskinaChinesepopulation.CancerCellInt,2015,15:35.

14LiuY,YuMC,ZhangAQ,etal.Interleukin-10genepromoterpolymorphismandriskoflivercirrhosis.GenetMolRes,2015,14:1229-1234.

Therapeutic effects of hepatitis B anti-fibrosis decoction combined with entecavir on liver cirrhosis due to hepatitis B and their influence on inflammatory factors

ZHUTong*,WANGBing.

*DepartmentofInfectiousDiseases,CentralHospitalofFengxianDistrict/SouthCampusofShanghaiSixthPeople’sHospital,Shanghai201499,China

Objective To observe the therapeutic effects of hepatitis B anti-fibrosis decoction combined with entecavir on liver cirrhosis due to hepatitis B and their influence on inflammatory factors.Methods Ninety-four patients with liver cirrhosis due to hepatitis B at compensation period who were treated in our hospital from January 2012 to December 2015 were randomly divided into observation group and control group,with 47 patients in each group. The patients in control group were treated by entecavir, however, the patients in observation group,on the basis of control group,were treated by hepatitis B anti-fibrosis decoction.The therapeutic effects, the changes of portal vein diameter, thickness of spleen, Stiffness value, hepatitis B virus DNA (HBV-DNA), platelet-derived growth factor-BB (PDGF-BB), matrix metalloproteinase 1 (MMP1), tissue inhibitor of matrix metalloproteinase 1 (TIMP 1), TIMP1/MMP1, interleukin (IL)-6, IL-8, interferon (INF)-γ and IL-10 before and after treatment were observed and compared between two groups.Results The total effective rate was 87.23% in observation group,which was significantly higher than that (68.09%) in control group (χ2=3.924,P<0.05).Beforetreatmenttherewerenosignificantdifferencesintheportalveindiameter,spleenthickness,Stiffnessvalue,thelevelsofHBV-DNA,PDGF-BB,MMP1,TIMP1,TIMP1/MMP1,IL-6,IL-8,INF-γandIL-10betweentwogroups(P>0.05),however,aftertreatment,theportalveindiameter,thicknessofspleen,Stiffnessvalue,thelevelsofHBV-DNA,PDGF-BB,TIMP1,TIMP1/MMP1,IL-6andIL-8weresignificantlydecreasedinbothgroups,ascomparedwiththosebeforetreatment(P<0.01),but the levels of MMP1, INF-γ and IL-10 were significantly increased (P<0.01).Moreoverthedecreasingorincreasinglevelsofportalveindiameter,spleenthickness,Stiffnessvalue,PDGF-BB,MMP1,TIMP1,TIMP1/MMP1,IL-6,IL-8,INF-γandIL-10inobservationgroupweremoresignificantthanthoseincontrolgroup(P<0.01),however,therewerenosignificantdifferencesinthelevelsofHBV-DNAbetweentwogroups(P>0.05).Conclusion Therapeutic effects of hepatitis B anti-fibrosis decoction combined with entecavir on liver cirrhosis due to hepatitis B are quite significant,which may be correlated to the effects of hepatitis B anti-fibrosis decoction in improving liver cell damage, alleviating liver fibrosis and correcting body’s inflammatory cytokine disorder.

hepatitis B; cirrhosis; liver fibrosis; hepatitis B Kangxian decoction; entecavir

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.08.008

201499 上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院感染性疾病科(朱彤)；上海市第六人民醫(yī)院中醫(yī)科(王兵)

R

A

1002-7386(2017)08-1151-04

2016-11-02)