黃建皓，顏曉東

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，南寧 530021)

·經(jīng)驗交流·

垂體膿腫的臨床特點與治療方法探討

黃建皓，顏曉東

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，南寧 530021)

目的 探討垂體膿腫的臨床特點及診治方法。方法 對3例垂體膿腫患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌生化、治療及療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 治療前，3例患者均有頭痛和垂體內(nèi)分泌功能受累，均經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)病變切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)2例。復(fù)發(fā)患者中，1例經(jīng)額外側(cè)入路病變切除術(shù)，1例抗生素治療。治療后，3例患者頭痛均消失，但僅1例性腺軸功能得到恢復(fù)。結(jié)論 垂體膿腫可造成垂體功能減退，目前有效的干預(yù)手段有手術(shù)和抗生素治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個體化制訂治療方案。

垂體；膿腫；臨床特點；診斷；治療方法

垂體膿腫是一種臨床上非常少見的顱內(nèi)感染性疾病，隨著鞍區(qū)占位診療技術(shù)的不斷提高，這種少見的疾病陸續(xù)被報道。盡管如此，它的發(fā)生率仍低，占鞍區(qū)占位性病變的0.3%～0.5%[1]。因該患者數(shù)較少，臨床癥狀及影像學(xué)檢查缺乏特異性表現(xiàn)，術(shù)前容易誤診[2]。本院2010年1月至2015年11月收治垂體膿腫3例，作者對其臨床特點及治療方法進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年1月至2015年11月收治垂體膿腫3例，其中男1例，女2例；年齡19～51歲，平均36.33歲；病程2周至6個月。3例患者均無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀；但其中1例出現(xiàn)感染血象——白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對值升高(患者2)。占位效應(yīng)方面：3例均有頭痛，但均無視野缺損、視力下降。內(nèi)分泌功能臨床癥狀：3例均有食欲缺乏；2例出現(xiàn)怕冷惡寒、記憶力減退(患者1、2)；1例表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)(患者2)，1例表現(xiàn)為男性性欲減退(患者3)；1例出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿(患者2)。全垂體及靶腺激素水平：3例均出現(xiàn)促腎上腺皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失、血皮質(zhì)醇(F)水平低下的同時促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)無反應(yīng)性升高；2例甲狀腺激素(TH)水平低下的同時促甲狀腺激素(TSH)在正常范圍(患者1、2)；2例性激素提示為低促性腺激素性腺功能減退(患者2、3)。1例經(jīng)禁水加壓素試驗證實為部分性中樞性尿崩癥(患者2)。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 3例均進(jìn)行了磁共振成像(MRI)檢查。表現(xiàn)為鞍區(qū)類圓形占位；平掃像均見鞍底下陷、鞍膈抬高；有1例視交叉受壓上抬；有2例占位呈T1低信號、1例占位呈T1混雜信號。強化掃描后占位均呈環(huán)形強化，占位內(nèi)信號紊亂、不被強化。MRI診斷：1例為鞍區(qū)病變性質(zhì)待查(膿腫不除外)，2例為垂體瘤。典型患者M(jìn)RI圖像，見圖1。

A：矢狀位平掃像；B：冠狀位平掃像；C：矢狀位增強像；D：冠狀位增強像。

圖1 典型患者垂體MRI圖像

1.2.2 治療方法 3例均為內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)病變切除術(shù)，術(shù)中所見黃白色或黃綠色膿液，均留取膿液行病原學(xué)檢查，清除膿腫，予生理鹽水沖洗膿腔，輔以靜脈滴注抗生素治療。垂體功能減退者予相應(yīng)激素替代治療。有2例患者分別于術(shù)后2、4個月復(fù)發(fā)(患者1、2)。1例因合并蝶竇篩竇炎，行鼻內(nèi)鏡蝶竇篩竇手術(shù)后，再行經(jīng)額外側(cè)入路垂體膿腫切除術(shù)，術(shù)后放置膿腔引流管以慶大霉素沖洗膿腔(患者1)。另外1例(患者2)未行二次手術(shù)，靜脈注射頭孢曲松2.0 g每天2次，聯(lián)合甲硝唑0.5 g 每天2次，治療6周。

2 結(jié) 果

3例病理結(jié)果均證實垂體膿腫，膿液培養(yǎng)均陰性，術(shù)后頭痛癥狀均消失。3例患者的食欲缺乏癥狀均無改善，術(shù)后血F均低下。2例患者怕冷惡寒、記憶力減退癥狀無改善，術(shù)后血TH低下(患者1、2)；1例患者術(shù)前甲狀腺功能正常，術(shù)后無異常(患者3)。1例男性患者的性欲減退癥狀有所改善，其術(shù)后的黃體生成素(LH)和睪酮(T)水平較術(shù)前升高(患者3)；1例女性閉經(jīng)，術(shù)后未恢復(fù)自然月經(jīng)周期，促性腺激素(GnH)和雌二醇(E2)仍然低下，予雌孕激素序貫治療(患者2)術(shù)前就已存在中樞性尿崩癥患者(患者2)術(shù)后未恢復(fù)；術(shù)前垂體后葉功能正?；颊?患者1)經(jīng)額外側(cè)入路垂體膿腫切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生部分性中樞性尿崩癥；術(shù)前垂體后葉功能正?；颊?患者3)經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)病變切除術(shù)，術(shù)后垂體后葉功能仍正常，3例患者術(shù)前、術(shù)后尿量及激素水平比較，見表1。

表1 3例患者術(shù)前、術(shù)后尿量及激素水平比較

FT3：游離三碘甲腺原氨酸；FT4：游離四碘甲腺原氨酸；FSH：卵泡刺激素；-：未檢測。

3 討 論

垂體膿腫形成的機制目前傾向于以下幾個方面：(1)血運播散。垂體膿腫形成前已存在菌血癥，當(dāng)機體免疫力低下時，垂體門脈系統(tǒng)的細(xì)菌繁殖并形成膿腫。本文3例患者術(shù)中留取膿液培養(yǎng)均陰性，其原因可能與術(shù)前抗生素的使用有關(guān)。即便在培養(yǎng)陽性率不高的情況下，革蘭陽性球菌的檢出率最高，這對抗生素經(jīng)驗性用藥有所提示[3]。(2)周圍組織炎癥侵襲。鞍區(qū)附近組織，包括海綿竇、鼻竇等存在炎癥時，侵襲垂體也可形成垂體膿腫[4]?；颊?合并蝶竇、篩竇炎，單純經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)病變切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶竇篩竇手術(shù)治療蝶竇、篩竇炎后再手術(shù)處理垂體膿腫方痊愈。提示處理垂體膿腫的同時，積極治療原發(fā)炎性病灶同等重要。(3)繼發(fā)于鞍區(qū)侵入性手術(shù)或鞍區(qū)腫瘤?；颊?、2均存在經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)手術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)的情況，除外合并蝶竇、篩竇炎的因素，鞍區(qū)侵入性手術(shù)對垂體膿腫復(fù)發(fā)的影響也不能完全排除。垂體腫瘤也可形成垂體膿腫，其原因可能是垂體局部免疫功能紊亂、瘤內(nèi)新生血管血流異常等因素[5]。(4)原因不明?；颊?、3發(fā)病前未合并其他疾病，可能與機體免疫力下降有關(guān)。常見糖尿病、長期使用免疫抑制劑、嚴(yán)重創(chuàng)傷等情況[5]。

垂體膿腫的臨床表現(xiàn)包括：占位效應(yīng)、垂體內(nèi)分泌功能損害。本文3例患者起病時均有占位效應(yīng)，除患者3性腺軸治療后恢復(fù)外，其余患者均為垂體內(nèi)分泌多軸受累、術(shù)后未恢復(fù)?；颊?的病程短，垂體后葉、垂體柄均未受膿腫波及，故垂體內(nèi)分泌功能損害較輕、預(yù)后較好。說明垂體內(nèi)分泌功能損害的程度及預(yù)后與炎癥的范圍、病程的長短、膿腫的大小、垂體柄是否受累、手術(shù)二次創(chuàng)傷的程度等因素有關(guān)。本文3例患者均無全身感染癥狀，可能是因為垂體膿腫病灶相對局限、不足以引起嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)。但張曉云等[6]報道，當(dāng)垂體膿腫范圍擴大時，不但有全身感染癥狀，還可因侵襲腦膜而出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。

手術(shù)和抗生素是治療垂體膿腫的主要手段。手術(shù)治療具有兩面性，在去除病灶、排膿引流方面是有優(yōu)勢的；但手術(shù)本身也對垂體造成一定程度的損害。盡管手術(shù)存在二次傷害、繼發(fā)膿腫等問題，但通過合理選擇手術(shù)路徑、術(shù)中謹(jǐn)慎操作等方式，可降低其風(fēng)險。本文3例患者均首選經(jīng)鼻蝶入路，因為此入路可最大程度避免損傷垂體柄和正常垂體、避免感染向顱內(nèi)擴散[7]。此外，抗生素的應(yīng)用和手術(shù)同等重要。有明顯的占位效應(yīng)、全身炎癥反應(yīng)，合并白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)升高時，可盡早使用抗生素。患者2術(shù)后垂體膿腫復(fù)發(fā)，白細(xì)胞計數(shù)等炎癥指標(biāo)升高，聯(lián)合使用頭孢曲松、甲硝唑后痊愈，提示抗生素治療垂體膿腫也可達(dá)到一定的效果[8]。通常選擇能透過血腦屏障的廣譜抗生素，并適當(dāng)延長抗生素療程[9]。

術(shù)后隨訪應(yīng)注意觀察垂體內(nèi)分泌功能的恢復(fù)情況，如存在垂體功能減退，應(yīng)予相應(yīng)激素替代治療。本文3例患者術(shù)后下丘腦-垂體腎上腺軸未恢復(fù)，予氫化可的松替代治療。待氫化可的松充分替代后才評估垂體后葉功能。因為糖皮質(zhì)激素對腎小管水的重吸收有“返回阻止”的生理作用，所以糖皮質(zhì)激素的缺乏可掩蓋抗利尿激素缺乏的癥狀及嚴(yán)重程度[10]。如患者1、2所見，病程長、侵襲范圍廣泛的垂體膿腫，垂體功能減退往往較難恢復(fù)，故應(yīng)加強術(shù)后隨訪。

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黃建皓(1982-)，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌腺疾病的診治研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.037

R584.2

B

1671-8348(2017)08-1118-03

2016-07-24

2016-11-22)