謝才德，蘭 藍(lán)，羅 婷，段 麗

(1.重慶市第九人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400700；2.重慶市北碚區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科 400700)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

慢性腎功能不全并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎的臨床特點(diǎn)分析

謝才德1，蘭 藍(lán)2，羅 婷1，段 麗1

(1.重慶市第九人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400700；2.重慶市北碚區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科 400700)

目的 通過對(duì)慢性腎功能不全(CKD)并發(fā)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者的臨床資料進(jìn)行分析，提高對(duì)該疾病臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。方法 選擇2006～2015年在重慶市第九人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科確診CAP的216例患者，其中并發(fā)CKD的患者有116例(并發(fā)組)，對(duì)照組100例患者的臨床資料，對(duì)CKD并發(fā)CAP的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。結(jié)果 并發(fā)組與對(duì)照組臨床癥狀比較：咳嗽(61例∶77例)、咳痰(31例∶62例)、發(fā)熱(25例∶52例)、胸痛(0例∶26例)、納差(13例∶0例),其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；呼吸困難(26例∶11例，P=0.026)、惡心嘔吐(10例∶0例，P=0.002)、咯血(0例∶7例，P=0.003)為主要表現(xiàn)；CURB-65≥2分(64例∶8例，P<0.001)，輔助檢查：白細(xì)胞(WBC)>10×109/L(44例∶52例，P=0.037)、胸腔積液(65例∶12例，P<0.001)、低蛋白血癥(57例∶36例，P=0.051)、貧血(107例∶20例，P<0.001)。結(jié)論 CKD并發(fā)肺部感染患者臨床表現(xiàn)不典型，可以消化道癥狀為主，多并發(fā)高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，病情更嚴(yán)重，易并發(fā)貧血及胸腔積液。

慢性腎功能不全；社區(qū)獲得性肺炎；臨床特點(diǎn)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)和慢性腎功能不全(CKD)均為常見疾病，且近年來的發(fā)病率均不斷增高。因CKD患者內(nèi)環(huán)境的紊亂及免疫功能的低下，更易并發(fā)CAP，但目前對(duì)于CKD并發(fā)CAP的臨床研究卻不多見。為了提高對(duì)該疾病臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，提高診治水平。本文通過收集相關(guān)病例臨床資料對(duì)相關(guān)CAP和CKD的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2015年10月在重慶市第九人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科確診的CAP并發(fā)CKD的住院患者116例(并發(fā)組)，男58例，女58例，年齡14～97歲，平均(62.9±15.7)歲；其中CKD2 共2例，男女各1例；CKD3共 8例，其中男4例，女4例，年齡36～97歲，平均(70.3±20.5)歲；CKD4 共9例，男3例，女6例，年齡48～84歲，平均(64.6±12.9)歲；CKD5 共97例，男50例，女47例，年齡14～88歲，平均(62±15.5)歲。同期住院的CAP患者100例作為對(duì)照組，其中男55例，女45例，年齡14～92歲，平均(55.9±19.5)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

表1 一般資料

1.2 方法 CURB-65評(píng)分及輔助檢查：肺炎嚴(yán)重度評(píng)分情況采用CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，意識(shí)障礙、尿素大于7 mmol/L、呼吸頻率大于或等于30次/min、低收縮壓(<90 mm Hg)或舒張壓(≤60 mm Hg)及年齡大于或等于65歲，每個(gè)項(xiàng)目1分，共5分[2]。對(duì)所有入選患者的一般情況、既往史、危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、 輔助檢查結(jié)果等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1999年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)制訂的CKD的定義及分期方法。CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考CAP診斷和治療指南[1]；排除并發(fā)慢性阻塞性肺病、肺部腫瘤的患者。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 CKD病因：CKD2共2例，其中高血壓腎病1例，多發(fā)性骨髓瘤腎病1例；CKD3共8例，其中高血壓腎病2例，缺血性腎病1例，糖尿病腎病1例，多發(fā)性骨髓瘤腎病1例，IgA腎病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病1例，不明原因1例；CKD4共8例，其中糖尿病腎病4例，IgA腎病1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病1例，高血壓腎病1例，乙型病毒肝炎腎病1例；CKD5共97例，其中糖尿病腎病23例，高血壓性腎病22例，不明原因19例，慢性腎小球腎炎14例，多囊腎8例，ANCA相關(guān)性血管炎5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病3例，IgA腎病1例，痛風(fēng)性腎病1例，移植腎失功能1例。并發(fā)基礎(chǔ)疾病情況見表2。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 癥狀 見表3。

2.2.2 體征 肺部聽診，并發(fā)組患者中單側(cè)肺部啰音17例(14.65%)，雙側(cè)肺部啰音61例(52.58%)，未聽到啰音患者38例(32.75%)。對(duì)照組患者中單側(cè)肺部啰音29例(29%)，雙側(cè)肺部啰音25例(25%)，未聽到啰音患者46例(46%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 CAP并發(fā)基礎(chǔ)疾病情況[n(%)]

表3 CKD并發(fā)CAP與單純CAP癥狀比較[n(%)]

2.3 CURB-65評(píng)分及輔助檢查結(jié)果 CUKB-65≥2分者64例，對(duì)照組8例，見表4。 輔助檢查中，因部分患者的胸部影像學(xué)檢查已在院外完善，故病例上沒有具體描述影像學(xué)部位，所以數(shù)據(jù)不夠那么多。見表5、 6。

表4 兩組CURB-65評(píng)分分布情況[n(%)]

表5 相關(guān)炎性指標(biāo)及并發(fā)癥分布情況[n(%)]

2.4 病原菌及抗菌藥物的選擇 CKD并發(fā)CAP所有病例中56例送檢痰培養(yǎng)，4例送檢血培養(yǎng)，其中6例有病原菌證據(jù)，其中3例痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌，1例副流感嗜血桿菌，1例銅綠假單胞菌，1例黏質(zhì)沙雷菌。單純CAP患者中71例送檢痰培養(yǎng)，10例送檢血培養(yǎng)，其中7例有病原菌證據(jù)，3例為副流感嗜血桿菌，1例為流感嗜血桿菌，1例為肺炎鏈球菌，1例為草綠色鏈球菌，1例為彭氏變形桿菌。抗菌藥物的選擇一般為經(jīng)驗(yàn)性用藥，然后根據(jù)病原菌結(jié)果調(diào)整藥物。CKD并發(fā)CAP患者中，CKD2均為單藥治療，1例選用頭霉素類，1例選用含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類，CKD3均為單藥治療，7例選擇含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類，1例選擇氨基糖苷類；CKD4 8例為單藥治療，其中5例選用含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類，2例選用單環(huán)類β內(nèi)酰胺類，1例為含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合用藥；CKD5 81例為單藥治療，其中61例選用含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類，6例選用單環(huán)類β內(nèi)酰胺類,8例選用氨基糖苷類，6例選用氟喹諾酮類，1例氟康唑；16例聯(lián)合用藥，其中4例含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合用藥，3例單環(huán)類β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合用藥，2例含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類聯(lián)合用藥，2例氨基糖苷類與氟喹諾酮類聯(lián)合用藥，其余聯(lián)合用藥均以覆蓋革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌為主。單純CAP患者中 71例單藥治療，51例選用氟喹諾酮類，6例2代頭孢，4例4代頭孢，3例含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類，2例3代頭孢，2例大環(huán)內(nèi)酯類，2例氨基糖苷類，1例含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類，30例聯(lián)合用藥，6例氨基糖苷類與氟喹諾酮類聯(lián)合用藥，6例含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合用藥，3例4代頭孢與氨基糖苷類聯(lián)合用藥，3例碳青霉烯類聯(lián)合溏肽類，4例β內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類聯(lián)合用藥，5例含酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類聯(lián)合用藥，3例3代頭孢與氨基糖苷類聯(lián)合用藥。最終CKD并發(fā)CAP患者中114例好轉(zhuǎn)出院，2例死亡；單純CAP患者均好轉(zhuǎn)出院。

表6 影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)果[n(%)]

3 討 論

3.1 發(fā)病率與臨床表現(xiàn) 隨著血液透析的廣泛運(yùn)用,終末期腎病患者生存率增高,但CKD患者繼發(fā)感染的發(fā)生率也相應(yīng)增高，而肺炎為最常見感染，且CKD患者因肺炎住院的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人。研究表明尿毒癥患者肺部感染率高達(dá)50%,是很多老年尿毒癥患者的死亡原因[3]，本研究中并發(fā)組患者病情明顯比普通人群CAP嚴(yán)重，CURB-65評(píng)分高于普通人群(CURB-65≥2分，CKD并發(fā)CAP 64例∶單純CAP 8例，P<0.001)。同時(shí)有研究顯示尿毒癥患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍[4]。

并發(fā)組臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咳痰、咽痛、發(fā)熱、胸悶，以及一些肺外表現(xiàn)如納差、惡心、嘔吐。與對(duì)照組相比發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀不典型，肺外癥狀較明顯。故不典型的臨床表現(xiàn)容易延誤診斷和治療，甚至誤診，嚴(yán)重時(shí)可能危及到患者生命。因此需特別重視此類患者的呼吸系統(tǒng)以外表現(xiàn)，如消化系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀等。若CKD患者在無發(fā)熱的情況下出現(xiàn)心率或呼吸頻率的增快，原有基礎(chǔ)疾病病情突然惡化，或神經(jīng)精神狀態(tài)的變化需高度警惕肺部感染的可能性。且CKD并發(fā)CAP患者更易并發(fā)胸腔積液、影像學(xué)表現(xiàn)也以雙肺間質(zhì)性改變?yōu)橹鳌?/p>

本研究中患者僅37.9%的并發(fā)組患者白細(xì)胞增高。有研究表明CKD患者并發(fā)感染時(shí)，因尿毒癥毒素的潴留及透析的影響，導(dǎo)致白細(xì)胞的凋亡增加，中性粒細(xì)胞反應(yīng)降低，使周圍血白細(xì)胞檢查對(duì)診斷細(xì)菌學(xué)感染可靠性下降[5]，所以此類患者更需重視影像學(xué)的檢查。

3.2 病原學(xué) 肺部感染的致病菌大多來自口咽部定植的細(xì)菌，主要以肺炎鏈球菌為主，但隨著年齡的增長(zhǎng)，口咽部的菌群比例發(fā)生改變，金黃色葡萄球菌及革蘭陰性菌的數(shù)量逐漸增多[6]。國(guó)外研究表明CKD并發(fā)肺部感染最常見的致病菌為肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌[7]。而本研究中僅6例CKD并發(fā)CAP患者有病原學(xué)證據(jù)，考慮原因?yàn)榉置谖锼蜋z率低及送檢時(shí)已使用抗生素；其中3例痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌，1例副流感嗜血桿菌，1例銅綠假單胞菌，1例黏質(zhì)沙雷菌，均為革蘭陰性菌。

3.3 危險(xiǎn)因素 CKD患者易并發(fā)感染的主要危險(xiǎn)因素如下。(1)免疫功能缺陷:本組資料顯示CKD并發(fā)肺部感染患者僅37.9%的患者血象增高；因慢性腎臟病患者1～5期都存在免疫功能的異常，患者體液免疫和細(xì)胞免疫均有缺陷,其中以細(xì)胞免疫功能低下尤為明顯。研究結(jié)果表明，尿毒癥患者體內(nèi)各種細(xì)胞因子功能紊亂，使機(jī)體處于高細(xì)胞因子狀態(tài)，抗炎因子和致炎因子水平均增高[8]。尿毒癥患者機(jī)體細(xì)胞因子水平增高原因，一方面可能是由于腎臟清除能力降低而造成的細(xì)胞因子蓄積[9]；另一方面還可能與代謝功能紊亂、氧化應(yīng)激、容量負(fù)荷過重以及相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)。外周血T細(xì)胞亞群是細(xì)胞免疫中重要的細(xì)胞群，是反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)的指標(biāo)。有研究表明,尿毒癥血液透析患者T淋巴細(xì)胞和中心記憶T淋巴細(xì)胞凋亡增加，T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少,隨著透析過程的延長(zhǎng),患者的細(xì)胞免疫功能逐漸下降[10]。王蕾等[11 ]研究證實(shí),尿毒癥患者的 T淋巴細(xì)胞亞群功能存在明顯的失衡。(2)低蛋白血癥:本組資料顯示患者49.1%CKD患者并發(fā)低蛋白血癥；因CKD患者常因蛋白質(zhì)攝入不足、厭食或者消化功能障礙及長(zhǎng)期代謝性酸中毒狀態(tài)抑制蛋白質(zhì)的合成,導(dǎo)致負(fù)氮平衡引起低蛋白血癥,使免疫球蛋白、抗體、補(bǔ)體等生成減少[12]。(3)透析因素:本組資料顯示56%CKD并發(fā)CAP患者并發(fā)有胸腔積液；因透析不充分也是誘發(fā)肺部感染的一個(gè)重要原因，目前常規(guī)的血液透析主要是清除尿素氮、肌酐等小分子水溶性物質(zhì)，而對(duì)中分子及大分子毒素不能或者很少清除[13]。另外血液透析技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟,但與健康人體保持水鈉動(dòng)態(tài)平衡的功能相比,仍有很大差異,水鈉潴留仍然影響患者的心肺功能[14]。(4)基礎(chǔ)疾病多，本組資料顯示CKD患者中83.62%的患者并發(fā)有高血壓，40.52%并發(fā)有2型糖尿病，34.48%并發(fā)有冠心病。

總之，隨著環(huán)境危險(xiǎn)因素的增多,我國(guó)高血壓病、糖尿病、慢性腎小球腎炎等疾病引起的CKD患者也在不斷增加[15]?？梢灶A(yù)測(cè),CKD患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)肺部感染其發(fā)病率在今后一段時(shí)間將呈上升趨勢(shì)。臨床醫(yī)師床需警惕此類患者臨床表現(xiàn)不典型，需注意查體及影像學(xué)及病原學(xué)的檢查，加強(qiáng)診斷意識(shí)，從而避免誤診及漏診。

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謝才德(1973-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科臨床研究。

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