王桃萍,程展道

(咸陽市第一人民醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

正骨理筋手法配合動(dòng)氣針刺法治療肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅰ期、Ⅱ期的臨床療效及對(duì)生存質(zhì)量影響

王桃萍,程展道

(咸陽市第一人民醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

目的：觀察正骨理筋手法配合動(dòng)氣針刺法治療肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅰ期、Ⅱ期的臨床療效及對(duì)生存質(zhì)量影響，并探討機(jī)制。方法：將我院針灸科就診的64例肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅰ期、Ⅱ期患者隨機(jī)分為正骨理筋手法組和常規(guī)理筋手法組,各32例。正骨理筋手法組給予正骨理筋手法配合動(dòng)氣針刺法,常規(guī)治療組給予常規(guī)理筋手法配合動(dòng)氣針刺法，兩組均14日為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察治療前后Constant-Murley評(píng)分、療效標(biāo)準(zhǔn)和生存質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：兩組患者治療后Constant-Murley評(píng)分比較，正骨理筋手法組在疼痛、功能活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、總分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在肌力方面，兩組相比較差異未見明顯異常(P>0.05)。正骨理筋手法組和常規(guī)理筋手法組有效率分別為93.75%、75%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前生存質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；兩組治療后生存質(zhì)量均較治療前評(píng)分增高，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：正骨理筋手法配合動(dòng)氣針刺法能夠明顯減輕肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅰ期、Ⅱ期患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，作用機(jī)制主要在于遵循骨關(guān)節(jié)的“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論，復(fù)位關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，改善局部血液、淋巴液的循環(huán)，從而提高臨床療效。

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征；正骨理筋手法；動(dòng)氣針刺法；生存質(zhì)量

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征(Subacromial impingement syndrome，SIS)在臨床中主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、功能活動(dòng)障礙[1]。肩關(guān)節(jié)局部解剖學(xué)和動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，肩關(guān)節(jié)在外展、上舉、內(nèi)旋活動(dòng)時(shí)，肩峰下局部組織反復(fù)受到肩峰及喙肩弓撞擊發(fā)生病理性改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)肩袖撕裂、肱二頭肌長頭肌腱炎。病理學(xué)根據(jù)肩峰下組織的損傷程度和肩袖的撕裂程度將SIS分為3期[4]，相關(guān)臨床報(bào)道Ⅰ期、Ⅱ期通過保守治療可以獲得較為滿意的臨床療效[5]。筆者在臨床中對(duì)SIS病理分期為Ⅰ期、Ⅱ期患者給予正骨理筋手法配合動(dòng)氣針刺法治療，能夠明顯緩解患者的臨床疼痛癥狀、改善肩關(guān)節(jié)功能、提高患者的生存質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

64例SIS患者均來自我院針推科門診就診患者，其中男性41例，女性23例；最大年齡50歲，最小年齡20歲，平均年齡(41.36±9.55)歲；病程最長3年，最短3個(gè)月，平均(10.89±8.76)個(gè)月；左肩45例，右肩19例；根據(jù)損傷分期：Ⅰ期38例,Ⅱ期26例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為正骨理筋手法組和常規(guī)理筋手法組,各32例。兩組患者一般資料比較具有可比性(P>0.05),具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)文獻(xiàn)[6],①肩峰前下方壓痛，上舉或外展活動(dòng)時(shí)疼痛加重；②疼痛弧試驗(yàn)(+)；③爍扎音,主要見于被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)；④肌力減退；⑤Neer撞擊試驗(yàn)(+)；⑥影像學(xué)檢查符合Ⅰ期、Ⅱ期標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合SIS分期為I期和II期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在20歲～50歲，病程≤3年且≥3個(gè)月；③影像學(xué)檢查示肩峰下可見局部硬化、少量骨贅、囊性變；④自愿簽署知情同意書，患者依存性高。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②伴有肩關(guān)節(jié)局部骨折、骨瘤等疾??；③妊娠、哺乳期婦女；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤患者依存性低，未按我科治療方案進(jìn)行治療者。

2 治療方法

正骨理筋手法組給予正骨理筋手法配合動(dòng)氣針刺法治療；常規(guī)理筋手法組給予常規(guī)理筋手法配合動(dòng)氣針刺法，兩組均治療14日。

2.1 常規(guī)理筋手法

患者俯臥位于治療床，醫(yī)師站于患側(cè)，采用常規(guī)放松手法于頸椎、肩關(guān)節(jié)治療5 min以松筋解凝，緩解疼痛；之后于天宗、曲池、內(nèi)關(guān)、髀關(guān)、伏兔、三陰交、陽陵泉點(diǎn)穴按壓30 s。

2.2 正骨理筋手法

①頸椎關(guān)節(jié)正骨手法：常規(guī)理筋手法結(jié)束之后首先給予正骨手法，患者俯臥位，頭偏向健側(cè)，醫(yī)師一手掌置于患側(cè)肩關(guān)節(jié)處，另一手掌置于頭頸部，雙手交叉，囑患者深吸氣放松后雙手掌同時(shí)用力，可聞及局部關(guān)節(jié)錯(cuò)縫糾正彈響聲(該手法操作時(shí)注意患者充分放松，雙手掌用力得當(dāng))；②肩關(guān)節(jié)正骨手法：首先給予牽抖手法使肩關(guān)節(jié)局部肌肉放松，醫(yī)師兩手交叉握住患者手腕，在拔身牽引下緩慢做肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)，后醫(yī)師一手按住患者肩胛骨，另一手按住肩部，醫(yī)生將患肢屈肘，然后由前上方向斜上方逐漸用力提拉，力度以患者能夠感受忍耐最為適宜，之間可聞及局部彈響聲；③頸胸關(guān)節(jié)交接處正骨手法：患者站立位，醫(yī)師站于患者背后，囑患側(cè)雙手交叉抱頭，醫(yī)師雙手從患者腋窩下穿過，前胸頂住患者后背，告知患者盡量向后背身，頭向前挺，深吸氣呼氣后醫(yī)師用力可捫及頸胸關(guān)節(jié)處彈響聲，手法結(jié)束。手法操作隔日1次，14日為1個(gè)療程。

2.3 動(dòng)氣針刺法

參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]制定動(dòng)氣針刺法。

2.3.1 處方 主穴取患肩對(duì)側(cè)(健側(cè))之天皇副穴，配穴取健側(cè)之足千金、足五金及患側(cè)靈骨、大白。天皇副穴位于天皇穴直下一寸五分，脛骨之內(nèi)側(cè)，而天皇穴位于脛骨頭之內(nèi)側(cè)陷中，去膝關(guān)節(jié)二寸五分；足千金穴位于腓骨前緣，側(cè)下三里穴外開五分，再直下二寸，而側(cè)下三里穴在側(cè)三里穴直下兩寸，側(cè)三里穴在四花上穴向外橫開一寸五分，四花上穴在外膝眼下三寸，脛骨外簾；足五金穴在腓骨前緣，足千金穴直下兩寸；大白穴在手背面，大拇指與食指叉骨間隙中，即第一掌骨與第二掌骨中間之凹陷中，拳手取穴(拇指彎曲抵食指第一節(jié)握拳)，當(dāng)虎口底外開五分取之；靈骨穴，拳手取穴，在手背拇指與食指叉骨間，第一掌骨與第二掌骨接合處，距大白穴一寸兩分，與重仙穴相通。

2.3.2 針具 患者坐位或仰臥位，采用蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的華成牌一次性針灸針，其規(guī)格為0.25 mm×(40～75)mm，即粗細(xì)規(guī)格為25號(hào)，長短規(guī)格為1.5寸至3寸，根據(jù)不同的部位選用不同的長短，產(chǎn)品批號(hào)為SD14A0606。

2.3.3 操作 常規(guī)穴位消毒后首先針刺患肩對(duì)側(cè)天皇副穴，距該穴定位之脛骨內(nèi)緣五分處朝床面方向進(jìn)針，針尖刺向小腿外側(cè)足少陽經(jīng)部位，針體貼在脛骨下緣，針刺深度為15～20 mm，以得氣為宜(酸麻脹等感覺)，捻轉(zhuǎn)行針30 s 同時(shí)囑患者稍微活動(dòng)肩部(以自己能活動(dòng)的最大范圍為度)，并詢問患者疼痛較針刺前是否有輕；囑患者停止活動(dòng)，再行針刺健側(cè)足千金、足五金穴，兩穴均采取直刺進(jìn)針，針刺深度為15～20 mm，以得氣為宜(酸麻脹等感覺)；最后針刺患側(cè)靈骨、大白二穴，囑患者握拳，大拇指尖抵食指第1指節(jié)，呈虎口立位，兩穴都緊貼第2掌骨直刺進(jìn)針，針深15～20 mm，得氣為宜，不行提插捻轉(zhuǎn)手法；術(shù)畢，囑患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，或做受限動(dòng)作，無時(shí)間限制，以耐受時(shí)間為宜。留針30 min，每10 min于天皇副穴捻轉(zhuǎn)行針30 s，并同時(shí)囑患者活動(dòng)肩部；出針前行針，出針后囑患者繼續(xù)活動(dòng)患肩5 min再予離開。治療1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Constant-Murley評(píng)分 采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[9]，包含4個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，總分為75分，疼痛(15分)、功能活動(dòng)(20分)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)、肌力(25分)。

3.1.2 生存質(zhì)量 按Karnofsky(KPS)評(píng)分法[10],①升高:治療后KPS評(píng)分比治療前增高大于等于10分；②穩(wěn)定:治療后KPS評(píng)分增高或減少不足10分；③下降:治療后KPS評(píng)分較治療前減少大于等于10分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分大于等于90分；良：肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分在70～89分；可：肩關(guān)節(jié)評(píng)分46～69分；差：肩關(guān)節(jié)評(píng)分小于等于45分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料給予單因素方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 Constant-Murley評(píng)分比較 兩組患者治療后Constant-Murley評(píng)分比較，正骨理筋手法組在疼痛、功能活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、總分方面優(yōu)于常規(guī)理筋手法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在肌力方面，兩組相比較差異未見明顯異常(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Constant-Murley評(píng)分比較(分，

3.4.2 兩組臨床療效比較 正骨理筋手法組和常規(guī)理筋手法組有效率分別為93.75%、75%，兩組經(jīng)Ridit分析，u=-2.499，P=0.045<0.05，總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.3 兩組患者治療前后生存質(zhì)量比較 兩組治療前KPS評(píng)分比較，t=1.067，P=0.972>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；兩組治療后KPS均較治療前評(píng)分增高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后正骨理筋手法組和常規(guī)理筋手法組相比較，t=3.240，P=0.034<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組治療前后KPS評(píng)分比較(分，±s)

4 討論

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的病因較多，常見的有肩峰下滑囊炎、肩峰下骨贅刺激、肩峰形態(tài)的異常、肩鎖關(guān)節(jié)炎等[11]。近年來隨著外科顯微技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)和組織解剖認(rèn)識(shí)的發(fā)展，肩胛骨的錯(cuò)位、岡上肌出口位置的異常逐漸被認(rèn)為是撞擊綜合征的主要病因，主要病理表現(xiàn)為局部組織的炎性充血水腫[12]。臨床中主要以肩關(guān)節(jié)疼痛、功能活動(dòng)受限為主，雖然該病不能直接威脅患者的生命安全，但肩關(guān)節(jié)長期疼痛，對(duì)患者的生活、工作和精神等方面造成了很大苦惱。近年來非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射、手術(shù)等治療雖然近期取得了較為滿意的臨床療效，但遠(yuǎn)期療效不容樂觀。筆者根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論、扳機(jī)點(diǎn)理論、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)理念，對(duì)I、II期肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者給予正骨理筋手法配合動(dòng)氣針刺法治療，能夠明顯改善患者的臨床癥狀和提高生存質(zhì)量。

根據(jù)局部解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉主要分為4類：①動(dòng)力性肌肉：胸大肌、背闊肌、斜方??；②維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性肌肉：大圓肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌和肩胛下肌；③維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和動(dòng)力性的肌肉：三角?。虎茌o助肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌肉：喙肱肌、前鋸肌。因此，了解肩關(guān)節(jié)局部肌肉的的組成和走行為手法治療提供較為有利的依據(jù)?！端貑枴づe痛論》中記載：“按之則氣血散、故按之痛止”，為手法治療局部關(guān)節(jié)肌肉疼痛奠定循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。首先給予常規(guī)理筋手法，主要在于常規(guī)理筋手法治療時(shí)患者與治療師能夠得到較為良好的溝通，避免在治療過程中產(chǎn)生誤解和病位找不準(zhǔn)現(xiàn)象，常規(guī)理筋手法結(jié)束后給予正骨手法，包括頸椎正骨手法、肩關(guān)節(jié)正骨手法、頸胸關(guān)節(jié)正骨手法；頸椎正骨手法主要在于根據(jù)目前臨床中比較認(rèn)可的頸肩綜合征，頸椎關(guān)節(jié)的“骨錯(cuò)縫、筋出槽”容易引起頸肩鏈接的動(dòng)力性穩(wěn)定肌肉胸鎖乳突肌和斜方肌之間關(guān)系紊亂，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)力學(xué)穩(wěn)定性變化，引發(fā)肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征；肩關(guān)節(jié)正骨手法在于肩胛骨與局部關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起，給予正骨理筋手法不僅可以擴(kuò)大關(guān)節(jié)腔的內(nèi)容量、促進(jìn)局部組織水腫吸收；頸胸關(guān)節(jié)正骨手法著力于臨床治療肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者發(fā)現(xiàn)，患者給予一定的頸胸關(guān)節(jié)手法明顯緩解患者疼痛癥狀，并且減少治療時(shí)間。3個(gè)部位的正骨手法一氣呵成，同時(shí)在治療中應(yīng)注意所有患者行正骨手法之前應(yīng)有明確的影像學(xué)檢查和詳細(xì)病史資料。動(dòng)氣針刺法是根據(jù)扳機(jī)點(diǎn)理論、經(jīng)絡(luò)學(xué)原理和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)理念總結(jié)將針刺更現(xiàn)代化的治療方法。筆者認(rèn)為，在針刺時(shí)讓患者活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限最明顯動(dòng)作配合針刺，可以達(dá)到針灸學(xué)中“守神”的作用，動(dòng)而得氣，使針刺與患處之氣相互吸引，使氣至病所，疏通筋絡(luò)，松解局部關(guān)節(jié)的粘連和新的粘連形成，達(dá)到鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)機(jī)體免疫、調(diào)節(jié)機(jī)體系統(tǒng)功能的作用。

在表2、3、4可以看出，正骨理筋手法組明顯優(yōu)于常規(guī)理筋手法組(P<0.05)，說明給予正骨理筋手法配合動(dòng)氣針刺法療效更佳，通過手法可針刺的雙重治療作用，達(dá)到骨正筋柔、解除痙攣、阻斷惡性循環(huán)，從而縮短治療時(shí)間、提高臨床療效和患者的生存質(zhì)量。該治療方案科學(xué)、簡便、有效，值得臨床推廣。

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王桃萍(1968-)，女，主治醫(yī)師，研究方向：頸肩腰腿痛。

R246.2

A

1005-0779(2017)04-0009-04

2016-10-09