蒲 靜，王秋林，王沛堅，胡 軍，侯霽芯，周 鵬

目前，心血管疾病(cardiovascular disease，CAD)已成為我國女性健康的頭號殺手，其致死率超過腫瘤及其他慢性疾病[1]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種起病急、病死率較高的常見CAD。近年來隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)普及，AMI患者病死率逐年下降，預后得到明顯改善?！?016年AHA 科學聲明：女性急性心肌梗死》指出，女性首次AMI后1年和5年病死率分別為26%、47%，高于男性的19%、36%，且約80%的女性AMI患者未進行心臟康復治療[2]。心臟康復治療是一個綜合的長期治療計劃，包括康復評價、運動訓練、飲食指導、生活習慣改變及規(guī)律藥物治療等。本研究旨在探討運動訓練對女性AMI患者PCI后預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)首次確診為AMI；(2)左心室射血分數(shù)(LVEF)>40%，收縮壓<160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓<100 mm Hg；(3)冠狀動脈狹窄率>75%；(4)年齡>18歲。排除標準：(1)合并嚴重并發(fā)癥或院內(nèi)死亡者，如心源性休克、心力衰竭、嚴重心律失常等；(2)合并嚴重凝血功能障礙或肝腎功能不全者；(3)合并精神障礙、運動系統(tǒng)功能障礙或不能配合本研究治療者。

1.2 研究對象 選取2014年12月—2015年12月在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的女性AMI患者92例，均符合第8版《內(nèi)科學》中的AMI診斷標準[3]，其中非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者44例、ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI)患者48例。根據(jù)患者意愿分為對照組41例和觀察組51例，兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并癥、吸煙史、單支病變發(fā)生率及AMI類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均于發(fā)病12 h內(nèi)針對罪犯血管行急診PCI，術(shù)前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg及調(diào)脂藥物，術(shù)后給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀鈣片20 mg長期維持治療。兩組患者均按照冠心病二級預防要求進行健康教育，普及冠心病及心肌梗死發(fā)病機制及危險因素知識，督導患者戒煙，給予低鹽低脂等冠心病飲食指導，并幫助患者重建回歸社會的信心。觀察組患者在上述治療基礎(chǔ)上，由醫(yī)生、護士組成的專業(yè)團隊指導運動訓練，出院后仍進行運動訓練指導。

1.4 運動訓練 參照《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[4]中的運動訓練方案，具體如下。

1.4.1 第Ⅰ期 住院期4步早起運動及日常生活指導計劃：(1)第1步：以被動運動為主，緩慢翻身、坐起、床邊椅子坐立、床邊坐便，運動強度為1個代謝當量(metabolic equivalent，METs)；(2)第2步：床邊坐位熱身、床旁行走，運動強度為2個METs；(3)第3步：床旁站立熱身、大廳走動5～10 min，2～3次/d，運動強度為3個METs；(4)第4步：站立熱身、大廳走動5～10 min，3～4次/d，上1層樓梯或固定踏車訓練、坐位淋浴，運動強度為3～4個METs。

1.4.2 第Ⅱ期 院外運動訓練持續(xù)至隨訪6個月：(1)第1步：熱身運動，多采用低水平有氧運動，持續(xù)5～10 min。(2)第二步：訓練階段，包括有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，運動總時間30～90 min，其中有氧運動是基礎(chǔ)，阻抗運動和柔韌性運動是補充。有氧運動：慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯及在器械上完成行走、踏車、劃船等運動，20～40 min/次，3～5次/周。阻抗運動：俯臥撐、啞鈴或杠鈴、運動器械及彈力帶等，最大運動強度不超過50%～80%。柔韌性運動：每個部位拉伸6～15 s，并逐漸延長時間到30 s，如可耐受可延長至90 s，拉伸期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復3～5次，總時間10 min左右，3～5次/周。(3)第三步：放松運動，可以是慢節(jié)奏有氧運動的延續(xù)或柔韌性訓練，根據(jù)患者病情持續(xù)5～10 min，病情越重放松運動持續(xù)時間越長。

1.5 觀察指標 所有患者出院后進行門診隨訪，記錄兩組患者出院后1、3、6個月主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)發(fā)生情況，比較兩組患者出院時及出院后1、3、6個月6分鐘步行距離、LVEF、B型腦鈉肽(BNP)、中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(CQQC)評分。MACEs包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、心肌缺血需行血運重建(由至少兩名介入心臟專家決定是否行血運重建)、腦梗死等。CQQC包括體力狀況、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況及工作狀況6項內(nèi)容24個條目，總分154分[5]，評分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 MACEs 出院后1個月兩組患者全因死亡率、心肌梗死再發(fā)率、血運重建發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后3、6個月兩組患者全因死亡率和腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組患者心肌梗死再發(fā)率和血運重建發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 6分鐘步行距離、LVEF、BNP 出院時和出院后1個月兩組患者6分鐘步行距離、LVEF及BNP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后3、6個月兩組患者BNP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組患者6分鐘步行距離長于對照組、LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 CQQC評分 出院時兩組患者體力狀況、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后1個月兩組患者體力狀況、工作狀況評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組患者病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；出院后3、6個月觀察組患者體力狀況、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意(P<0.05，見表4)。

3 討論

自20世紀90年代開始，歐美等國家相繼推出心臟病康復治療指南，到目前為止心臟康復治療已成為心血管疾病防治的重要內(nèi)容[6]。心臟康復治療被定義為綜合的長期治療計劃，包括心血管疾病危險因素、藥物干預及運動、心理管理等，其目的是改善患者預后、降低患者病死率，幫助患者回歸家庭及社會[4，7-8]。CHOW等[9]納入來自41個國家或地區(qū)的20 078例急性非ST段抬高型冠脈綜合征患者，隨訪6個月發(fā)現(xiàn)堅持運動訓練和飲食控制可使非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者復合心血管事件發(fā)生風險降低54%。目前，心臟康復治療的益處已得到大量循證醫(yī)學證據(jù)支持，但我國的康復治療還主要集中在肢體功能康復方面，冠心病及血運重建后的康復治療尚未得到心血管專業(yè)人員充分認可[4]。據(jù)調(diào)查，我國女性AMI患者數(shù)量約占全世界女性AMI患者數(shù)量的1/5[1]，且其病死率高于男性AMI患者，故亟需采取有效措施改善我國女性AMI患者預后。

表1 兩組患者一般資料比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，AMI=急性心肌梗死，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死，STEMI=ST段抬高型心肌梗死；a為t值

表2 兩組患者出院后MACEs發(fā)生情況比較〔n(%)〕

表3 兩組患者出院時及出院后6分鐘步行距離、LVEF及BNP比較

注：LVEF=左心室射血分數(shù)；BNP=B型腦鈉肽

表4 兩組患者出院時及出院后CQQC評分比較分)

本研究將運動訓練用于女性AMI患者PCI后康復治療中，結(jié)果顯示，出院后3、6個月兩組患者全因死亡率和腦梗死發(fā)生率間無差異，但觀察組患者心肌梗死再發(fā)率和血運重建發(fā)生率低于對照組，提示運動訓練能有效降低女性AMI患者PCI后心肌梗死再發(fā)率和血運重建發(fā)生率；但LEE等[10]研究結(jié)果顯示，采用康復治療的AMI患者和未采用康復治療的AMI患者心肌梗死再發(fā)率和血運重建發(fā)生率間無差異，分析其原因可能與納入標準、社會經(jīng)濟因素有關(guān)。

國內(nèi)外研究證實，心臟康復治療可提高AMI患者PCI后運動耐量并改善患者心肺儲備功能[11-14]。本研究結(jié)果顯示，出院后3、6個月觀察組患者6分鐘步行距離長于對照組，LVEF高于對照組，提示運動訓練能有效提高女性AMI患者運動耐量并改善患者心功能。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者出院后1個月病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況評分及出院后3、6個月體力狀況、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況評分均高于對照組，與JAUREGUIZAR等[15]研究結(jié)果相一致，提示運動訓練能有效改善女性AMI患者生活質(zhì)量。

綜上所述，運動訓練能有效降低女性AMI患者PCI后心肌梗死再發(fā)率和血運重建發(fā)生率，提高患者運動耐量，改善患者心功能及生活質(zhì)量。

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