閔湘平

摘要：2014年江蘇省淮安市金湖縣人醫(yī)院實施縣級公立醫(yī)院綜合改革以來，醫(yī)院收入和支出的平均增長率都有不同程度的降低。在取消藥品加成的影響下，醫(yī)院收入減少明顯。在縣級公立醫(yī)院綜合改革的社會大背景下，醫(yī)院收支受到的影響較大，本文將結(jié)合我所在醫(yī)院的相關數(shù)據(jù)和資料，談談縣級公立醫(yī)院綜合改革對醫(yī)院收支的影響，并在此基礎上給出綜合改革的相關建議。

關鍵詞：縣級公立醫(yī)院；醫(yī)院收支；綜合改革；影響

中圖分類號：R197.3

文獻識別碼：A

文章編號：1001-828X（2016）036-000055-02

普通民眾“看病難、看病貴”的問題嚴重影響著我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量，不利于有效緩解現(xiàn)階段我國不斷趨于緊張的醫(yī)患關系。近些年來，我國各部分縣級醫(yī)院進行了一系列的綜合性改革，本文將對綜合改革對醫(yī)院收支的影響進行深入地分析，旨在為縣級公立醫(yī)院的進一步綜合改革提供必要的指導性建議，從而促進我國基層醫(yī)療衛(wèi)生水平的提升。

一、縣級公立醫(yī)院綜合改革對醫(yī)院收支的影響

（一）縣級公立醫(yī)院綜合改革對醫(yī)院收入的影響

取消藥品加成是縣級公立醫(yī)院改革的一個重要環(huán)節(jié)，在取消藥品加成的政策背景下，縣級公立醫(yī)院的總收入一定會受到相應的影響。從江蘇省淮安市縣級公立醫(yī)院的總體數(shù)據(jù)來看，自2014年開始實施縣級公立醫(yī)院綜合改革后，幾乎所有試點縣級公立醫(yī)院的總收入都受到影響，總收入相比2013、2012年都有所下降，收入增長率也有所降低。在縣級公立醫(yī)院綜合改革背景下，非試點縣級公立醫(yī)院的總收入也有所下降，增長率也有所降低。這說明了綜合改革之后，縣級公立醫(yī)院的收入增長率和收入總量都受到影響，而且試點縣級公立醫(yī)院和非試點縣級公立醫(yī)院受到的影響基本相同，說明了縣級公立醫(yī)院綜合改革對試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院都有影響，而且影響的差異性相對較小。綜合來說，在縣級公立醫(yī)院綜合改革的背景下，無論是試點縣級公立醫(yī)院還是非試點縣級公立醫(yī)院，收入總量都明顯降低，收入增長率也明顯降低。

（二）縣級公立醫(yī)院綜合改革對醫(yī)院支出的影響

自2013年縣級公立醫(yī)院綜合改革后，試點醫(yī)院支出受到的影響很小，支出總額基本沒有變化，支出總額增長率有較小程度的降低。另外，非試點醫(yī)院的支出總額趨于平穩(wěn)，幾乎沒有變化，增長率相比往年微弱降低?？傮w來看，縣級公立醫(yī)院綜合改革對醫(yī)院支出的影響較小，尤其是對非試點縣級公立醫(yī)院來說。

（三）縣級公立醫(yī)院綜合改革對財政補助的影響

在我國實施縣級公立醫(yī)院改革后，我國各縣級財政部門都進一步加大了醫(yī)院的財政撥款，各醫(yī)院財政補助收入占總收入的比例明顯上升。部分醫(yī)院2014年的財政補助總額達到2013年財政補助總額的兩倍以上，可見國家加大財政補貼的力度還是相對較大的。另外，結(jié)合2013、2014、2015年的數(shù)據(jù)我們可以發(fā)現(xiàn)，縣級公立醫(yī)院收到的財政補助總額逐年上升，財政補助收入呈逐年上升趨勢。也就是說，在縣級公立醫(yī)院綜合改革的同時，我國還是適當加大了縣級公立醫(yī)院的財政補助，以確?？h級公立醫(yī)院能夠維持正常運營。

（四）縣級公立醫(yī)院改革對醫(yī)院收入來源比例的影響

縣級公立醫(yī)院綜合改革的一個重要舉措是取消藥品加成，在這樣的背景下，醫(yī)院通過銷售藥品獲得的收入顯著降低，藥品銷售總額占醫(yī)院總收入的比例顯著降低，這是醫(yī)院總收入下降的重要原因之一。另外，由于縣級公立醫(yī)院提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務價格，醫(yī)療衛(wèi)生服務帶來的醫(yī)院收入不斷提升，占醫(yī)院總收入的比例不斷提高。由此可以看出，試點縣級公立醫(yī)院對綜合改革政策的落實情況還是相對較好的。

二、縣級公立醫(yī)院綜合改革對醫(yī)院收支影響的啟示

通過綜合改革中“取消藥品加成和提高醫(yī)療服務價格”的政策，縣級公立醫(yī)院的總收入和收入來源比例受到了很大的影響。一方面，由于醫(yī)院藥品收入下降，幾乎所有醫(yī)院的總收入都受到了很大的影響；另一方面，雖然醫(yī)院藥品收入有所下降，但是醫(yī)院提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務價格，醫(yī)生的“醫(yī)療”積極性有所提高，同時醫(yī)療服務收入的增加也對總收入的下降起到了一定了緩解作用?？偟膩碚f，實行縣級公立醫(yī)院綜合改革，對于促進縣級公立醫(yī)院收入來源比例和醫(yī)務人員收入來源比例的調(diào)整是十分有效的，另外，綜合改革激發(fā)了醫(yī)務人員的積極性，對于解決“以藥補醫(yī)”的頑疾，有利于提升醫(yī)務人員的醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量，這對于提升患者的就醫(yī)滿足度、有效緩解醫(yī)患關系都是十分有利的。同時，還能有效避免醫(yī)務人員與醫(yī)藥代表、藥品企業(yè)之間的不正當交易，對于確保醫(yī)療衛(wèi)生服務利益鏈的純清性是十分重要的。

長期以來，我國縣級公立醫(yī)院的管理模式都相對較為落后，醫(yī)藥代表隨意出入醫(yī)院、與醫(yī)務人員進行不正當交易的現(xiàn)象屢禁不止，醫(yī)院和醫(yī)生長期以來形成的習慣很難在短時間內(nèi)得到徹底轉(zhuǎn)變。因此，在進行縣級公立醫(yī)院綜合改革的同時，必須要注意補償機制的融入，這樣才能使縣級公立醫(yī)院改革更加有可持續(xù)性。通過融入必要的補償機制，一方面能夠有效補償醫(yī)務人員因為取消藥品加成而減少的收入部分，在維持相對穩(wěn)定的收入前提下，醫(yī)務人員的醫(yī)療衛(wèi)生積極性才不會受到影響；另一方面，縣級公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，承擔著重要的醫(yī)療衛(wèi)生服務任務，融入相應的補償機制，可以確保醫(yī)院的科研、設備采購等各項活動正常進行，有利于縣級公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的提升。在降低看病價格的同時還能體驗提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，才能滿足我國縣級公立醫(yī)院綜合改革的要求。另外，大部分縣級公立醫(yī)院在綜合改革的影響下，收入減少比較明顯，如果醫(yī)院不能獲得合理及時的補償，日常運行將受不同程度的影響，這將會違反縣級公立醫(yī)院綜合改革的初衷。因此，通過對縣級公立醫(yī)院綜合改革對醫(yī)院收支的影響分析，筆者認為融入相應的補償機制是十分必要的。

在縣級公立醫(yī)院綜合改革的同時，我國進一步加大了相應的財政補助力度。各縣（市）財政補助情況落實良好，但各縣（市）的財政壓力明顯加大。未進行縣級公立醫(yī)院綜合改革之前，我國各縣級公立醫(yī)院的收入能夠滿足自身運行的需求，但在綜合改革之后，醫(yī)院的總收入明顯下降，對財政補助的依賴性明顯增大，給各縣（市）的財政部門帶來了很大的壓力。為了有效緩解各縣（市）的壓力，一方面，不同縣（市）的經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀不同，財政收入也不同，市（省）級政府在進行財政撥款時，一定要考慮到各縣（市）的經(jīng)濟現(xiàn)狀，在財政撥款時不能“一刀切”，這樣才能有效促進貧窮落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的提升；另一方面，由于我國縣級公立醫(yī)院綜合改革實施的時間相對有限，還沒有形成較為完善的財政補償機制，在今后還是需要結(jié)合綜合改革的具體情況對現(xiàn)有的財政補償機制進行改進和完善，最終促進較為成熟的財政補償機制的形成。

三、綜合改革背景下縣級公立醫(yī)院的自身整改建議

（一）控制和降低醫(yī)療服務成本，提高收支管理水平

現(xiàn)階段，隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活水平顯著提升，對醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量提出了更高的要求。在這樣的背景下，醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務成本不斷增加，雖然相應的補償機制不斷趨于完善，國家的財政補助不斷增加，縣級公立醫(yī)院沒有利潤結(jié)余甚至虧損的現(xiàn)象還是普遍存在的。因此，控制和降低醫(yī)療服務成本，提高收支管理水平是十分必要的。一方面，縣級公立醫(yī)院應該構(gòu)建完善的預算管理機制，嚴格監(jiān)管各項經(jīng)濟收支活動，通過宏觀調(diào)控確保醫(yī)院資源利用率最大化；另一方面，縣級公立醫(yī)院應該進一步提高收支管理水平，充分利用計算機信息技術進行收支管理，改善醫(yī)院的運營情況。

（二）充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性

醫(yī)務人員的醫(yī)療衛(wèi)生積極性對醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的影響很大。因此，在進行縣級公立醫(yī)院綜合改革時，必須注重醫(yī)務人員積極性的充分調(diào)動，不僅要避免醫(yī)務人員對改革的負向影響作用，還要通過補償機制的融入使其成為縣級公立醫(yī)院改革的動力。醫(yī)務人員是公立醫(yī)院的主體，要實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院改革的既定目標就必須調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，使其成為縣級公立醫(yī)院改革的動力。首先，在改革過程中要努力改善醫(yī)務人員的工作和職業(yè)發(fā)展條件，積極探索建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，增強基礎性和獎勵性績效工資比例的靈活性，完善體現(xiàn)醫(yī)務勞動價值的收入分配機制；其次，應根據(jù)縣級公立醫(yī)院功能、學科設置、工作量和現(xiàn)有編制使用情況等因素，科學、合理地確定人員編制，并在完善編制標準的基礎上探索實行縣級公立醫(yī)院編制備案制，建立動態(tài)調(diào)整管理機制，推進縣級公立醫(yī)院改革的可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)語

在我國進行試點縣級公立醫(yī)院改革過程中，試點縣級公立醫(yī)院和非試點縣級公立醫(yī)院的收支都受到了相應的影響，尤其是縣級公立醫(yī)院的總收入受到的影響很大。在這樣的背景下，我國在進行縣級公立醫(yī)院綜合改革的同時，一方面要加大財政投入，確?？h級醫(yī)院在總收入顯著降低的同時保證正常的運營，也要注重補償機制的融入，充分激發(fā)醫(yī)務人員的參與積極性。