黃恩善++陳鵬++李瑞雄

【摘要】目的探討肺尖孤立性結(jié)節(jié)的CT影像表現(xiàn)與鑒別診斷。

方法回顧性分析56例經(jīng)手術(shù)及病理證實的肺尖結(jié)節(jié)患者的CT影像資料。

結(jié)果56個病灶中有32個肺癌，16個肺結(jié)核，8個炎性假瘤。發(fā)生率最高的是肺癌，占57%（32/56），其次為肺結(jié)核，占29%（16/56）。肺癌毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、支氣管集束征發(fā)生率較肺結(jié)核及炎性假瘤高。而肺結(jié)核空洞、鈣化的發(fā)生率較肺癌及炎性假瘤高。肺癌、肺結(jié)核、炎性假瘤三者的各CT平掃征象發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CT增強掃描提示肺癌及炎性假瘤以輕中度強化為主，肺結(jié)核表現(xiàn)為輕度或無強化。肺癌、肺結(jié)核、炎性假瘤在CT增強掃描時，三者在CT增加值幅度<20 HU、21～40 HU、41～60 HU，>60 HU的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=12.463，P=0.002）。

結(jié)論CT在肺尖孤立性結(jié)節(jié)診斷與鑒別診斷中具有重要臨床價值。

【關(guān)鍵詞】肺尖；結(jié)節(jié)；體層攝影技術(shù)

中圖分類號：R814.42文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.06.020

CT diagnosis and differential diagnosis of solitary pulmonary apex nodules

[HJ2][HJ]

HUANG Enshan，CHEN Peng，LI Ruixiong

（Peoples Hospital of Wuzhou，Wuzhou 543000，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo investigate CT manifestations and differential diagnosis of solitary pulmonary apex nodules.

MethodsCT image data of 56 patients with solitary pulmonary apex nodules who were confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed.

ResultsOf the 56 lesions，there were 32 lung cancer，16 pulmonary tuberculosis，and 8 inflammatory pseudotumor.Lung cancer had highest incidence，accounting for 57%（32/56），followed by tuberculosis，accounting for 29%（16/56）.Incidence rates of burr sign，lobulated sign，pleural indentation sign and blood vessels cluster sign of lung cancer were higher than those of tuberculosis and pulmonary inflammatory pseudotumor.There was statistically significant differences in incidence rates of the CT signs of lung cancer，pulmonary tuberculosis and pulmonary inflammatory pseudotumor（P<0.05）.CT enhanced scan showed mild to moderate enhancement of lung cancer and inflammatory pseudotumor，and mild or no enhancement to tuberculosis.In CT enhancement scan，difference of incidence rate of CT increase value rang<20 HU，21～40 HU，41～60 HU，and>60 HU was statistically significant（H=12.463，P=0.002）.

ConclusionCT has an important clinical value in the diagnosis and differential diagnosis of solitary pulmonary apex nodules.

【Key words】pulmonary apex；nodule；tomography

肺部孤立性結(jié)節(jié)是診斷工作中常見的肺部病變，其一直是胸部影像研究的重點和難點[1]。肺孤立性結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)為位于肺部的直徑≤3 cm的圓形或類圓形結(jié)節(jié)，不伴肺門淋巴結(jié)腫大、肺不張和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性是影像學(xué)的最終目的，充分認(rèn)識結(jié)節(jié)的特征，正確地評價結(jié)節(jié)的性質(zhì)既能使惡性結(jié)節(jié)患者得到及時的手術(shù)治療，又能使良性結(jié)節(jié)患者避免不必要的手術(shù)。而發(fā)生于肺尖的孤立性結(jié)節(jié)相對少見，近年來較少有文獻(xiàn)專門報道，本文研究目的在回顧性分析其CT影像特點，以進(jìn)一步提高肺尖孤立性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2009年10月～2016年6月56例經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢及病理證實的肺尖結(jié)節(jié)患者的CT影像資料。其中男性30例，女性26例，年齡20～74歲，平均46歲。56個病灶中有32個肺癌，16個肺結(jié)核，8個炎性假瘤。56例均行常規(guī)胸部CT平掃，45例同時行胸部一期或雙期增強掃描，行增強掃描的45個病灶中有30個肺癌，10個肺結(jié)核，5個炎性假瘤。臨床表現(xiàn)有胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血等，其中10個結(jié)核瘤患者有發(fā)熱、咳嗽，5個肺癌、1個結(jié)核、1個炎性假瘤患者無癥狀。

1.2CT掃描方法

采用GE公司16排Brightspeed 螺旋CT掃描，囑患者吸氣后屏氣，對患者行胸部平掃，范圍從肺尖至肺底，增強掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇（300 mgI/ml），劑量為1.5 ml/kg，注射速率3.0 ml/s，雙期增強掃描動脈期25 s，靜脈期60 s，單期增強掃描延遲60 s。掃描參數(shù)：層厚0.625 mm，電壓120 kV，采用自動管電流，矩陣512×512?？v隔窗窗寬250 HU、窗位50 HU，肺窗窗寬1500 HU、窗位-600 HU。

1.3圖像方法

由2位主治醫(yī)師職稱以上有豐富肺部病變診斷經(jīng)驗的醫(yī)師采用雙盲法閱片，主要對病變內(nèi)部、邊緣和鄰近肺組織的顯示征象進(jìn)行判斷，并測量病變平掃及增強CT值，計算增強后CT增加值，雙期增強采用CT值較高者為增強后CT值，測量時盡量避開囊變、壞死、鈣化區(qū)域，病灶較小時，采用重建5 mm層厚圖像進(jìn)行測量。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果

2.1CT平掃征象

本研究肺尖孤立性結(jié)節(jié)發(fā)生率最高的是肺癌，占57%（32/56），其次為肺結(jié)核，占29%（16/56）。肺癌毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、支氣管集束征較其他結(jié)節(jié)發(fā)生率高（圖1A），肺結(jié)核空洞、鈣化發(fā)生率較肺癌及炎性假瘤高。統(tǒng)計學(xué)分析，肺癌、肺結(jié)核、炎性假瘤三者各CT征象發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。肺癌、肺結(jié)核兩者的各CT征象發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。肺癌和炎性假瘤兩者的各CT征象發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。肺結(jié)核和炎性假瘤兩者的空洞、鈣化征象發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1肺尖孤立性結(jié)節(jié)CT征象發(fā)生率的比較（n）

CT征象肺癌肺結(jié)核炎性假瘤χ2PaPbPcPd

毛刺征255311.4550.0030.0020.0701.000

分葉征286512.8390.0020.0010.2520.390

胸膜凹陷征202212.1040.0020.0010.1310.578

血管集束征223511.0210.0040.0011.0000.065

空洞511115.647<0.001<0.0011.0000.027

鈣化312221.855<0.001<0.0010.5500.032

注：Pa 為各CT征象發(fā)生率三者比較P值，采用Pearson 卡方檢驗；Pb、Pc 、Pd分別為肺癌與肺結(jié)核、肺癌與炎性假瘤、肺結(jié)核與炎性假瘤各CT征象發(fā)生率比較P值。

2.2CT增強掃描征象

肺癌主要表現(xiàn)為輕中度強化為主（圖1B、C），肺結(jié)核瘤主要表現(xiàn)為輕度強化或無強化，統(tǒng)計學(xué)分析，利用Kruskal Wallis 檢驗：肺癌、肺結(jié)核、炎性假瘤在CT增強掃描時，三者在CT增加值幅度<20 HU、21～40 HU、41～60 HU、>60 HU的出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=12.463，P=0.002）。MannWhitney U 檢驗兩兩比較：肺癌、肺結(jié)核兩者CT增加值各幅度的出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=245>232，P<0.01）。肺結(jié)核、炎性假瘤兩者CT增加值各幅度出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（u=7<213，P>0.05），肺癌、炎性假瘤兩者CT增加值各幅度出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（u=49.5<213，P>0.05） 。見表2。肺癌表現(xiàn)為邊緣光滑均質(zhì)的類圓形結(jié)節(jié)影（圖1D），肺結(jié)核的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁光滑（圖1E、F）。

表2肺尖孤立性結(jié)節(jié)的CT增強表現(xiàn)（n）

CT增加值肺癌（n=30）肺結(jié)核（n=10）炎性假瘤（n=5）

<20 HU681

21～40 HU1921

41～60 HU302

>60 HU201

A：病灶邊緣及鄰近肺組織顯示毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、支氣管集束征；B：平掃病灶密度不均，CT值25～35 HU；C：增強后病灶不均勻輕中度強化，CT值30～65 HU。A～C 為同一患者CT片，病理診斷為右肺尖周圍型肺癌；D：左肺尖周圍型肺癌，肺窗顯示病灶較小，邊界清楚，邊緣光整；E：肺窗顯示病灶內(nèi)見空洞，內(nèi)壁光整，可見毛刺征、胸膜凹陷征；F：矢狀位重建顯示結(jié)節(jié)內(nèi)見一類圓形厚壁空洞，空洞靠近引流支氣管處；E、F 為同一患者CT片，病理診斷為左肺尖結(jié)核。

圖1CT平掃及增強掃描圖像

3討論

在解剖上肺尖代表胸膜頂至鎖骨之間的肺組織，上緣圓鈍，高出鎖骨內(nèi)中1/3上方2～3 cm或第1肋軟骨上方2～4 cm，形狀近似圓錐形。肺尖結(jié)構(gòu)比較特殊，空間小、結(jié)構(gòu)復(fù)雜[2]。發(fā)生于肺尖的惡性腫瘤極易侵犯胸廓上口處的重要結(jié)構(gòu)，包括臂叢下干、肋間神經(jīng)、交感干、鎖骨下血管、肋骨和相鄰椎體，常引起Horner綜合征，所以準(zhǔn)確診斷肺尖結(jié)節(jié)良惡性，能使患者得到早期及時治療，延長患者生命，減少患者痛苦。

肺尖孤立性結(jié)節(jié)的邊緣及鄰近肺組織顯示征象主要表現(xiàn)包括毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征等。肺癌由于向各個方向生長的速度不均衡和受周圍正常肺支架結(jié)構(gòu)的阻擋，同時不同程度浸潤?quán)徑夤苎芮驶蛄馨凸?，易形成分葉征、毛刺征。肺癌瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮，對鄰近的葉間胸膜及臟層胸膜產(chǎn)生牽拉，形成血管集束、胸膜凹陷征象。與肺癌不同，炎性假瘤、結(jié)核瘤邊緣出現(xiàn)上述征象主要由病灶的增生、滲出及纖維化所致[3]。本研究中2例肺癌（圖1D）表現(xiàn)為邊緣光滑均質(zhì)的類圓形結(jié)節(jié)影，所以僅僅依據(jù)邊緣及鄰近肺組織顯示征象，仍不能做出正確診斷，還需結(jié)合內(nèi)部特征及增強掃描等表現(xiàn)。

肺尖孤立性結(jié)節(jié)內(nèi)部特征表現(xiàn)主要包括空洞、鈣化。肺癌的空洞往往呈厚壁偏心性改變，洞壁常厚薄不均，內(nèi)壁不規(guī)則，可見壁結(jié)節(jié)；肺結(jié)核的空洞多靠近引流支氣管處，為近端偏心空洞，洞壁光滑（圖1E、F）；炎性假瘤較少出現(xiàn)空洞，一般空洞較小，單個或多個，空洞壁常較厚，且內(nèi)壁光滑。經(jīng)短期保守治療后部分良性空洞可縮小或消失，而癌性空洞反而會增大。鈣化的出現(xiàn)有助于鑒別診斷，一般認(rèn)為鈣化多出現(xiàn)在良性病變[4]，結(jié)核球常見環(huán)形包膜鈣化或結(jié)節(jié)狀鈣化；肺癌較少出現(xiàn)鈣化，一般為斑點狀鈣化，本研究中僅有9%肺癌出現(xiàn)鈣化，而肺癌斑點狀鈣化為腫瘤壞死后的營養(yǎng)不良性鈣化[5]；炎性假瘤也較少出現(xiàn)鈣化[6]，一般為點狀鈣化。

有研究表明，比較增強掃描前、后CT值增幅大小對鑒別良惡性病變極有幫助[7]。大部分肺癌由支氣管動脈供血[8]，腫瘤間質(zhì)內(nèi)血管豐富，管壁通透性高，增強主要是以輕中度強化為主，部分顯著強化。肺結(jié)核瘤是由纖維包裹干酪性壞死形成，干酪性壞死缺乏血管，所以結(jié)核瘤增強表現(xiàn)為無強化或邊緣輕度強化；少部分肉芽腫形成，而出現(xiàn)較明顯強化。本研究中2例結(jié)核患者增強后CT增加值20～40 HU，病理證實病灶內(nèi)有肉芽組織形成。炎性假瘤可以由肺動脈和體動脈共同供血，造影劑通過相對較直的、結(jié)構(gòu)正常的血管進(jìn)入間質(zhì)，且靜脈和淋巴回流加速，所以增強后早期出現(xiàn)較明顯強化，但維持時間較短；但部分陳舊性病灶內(nèi)存在較明顯的增生和纖維化，強化程度減低。

當(dāng)然，針對肺尖孤立性結(jié)節(jié)的診斷，除了考慮肺癌、肺結(jié)核、炎性假瘤外，還需要與錯構(gòu)瘤、神經(jīng)源性腫瘤等鑒別。錯構(gòu)瘤在肺部良性腫瘤中最常見，大多數(shù)邊緣光整，呈圓形或類圓形，但極少數(shù)病例合并纖維化或合并感染出現(xiàn)結(jié)節(jié)周圍長或短毛刺，位于胸膜下錯構(gòu)瘤可以出現(xiàn)胸膜牽拉征[9]，這時與肺癌鑒別困難，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)特征性的“爆米花樣鈣化”和脂肪成分，有助于錯構(gòu)瘤診斷。神經(jīng)源性腫瘤多來源于后縱隔，好發(fā)于脊柱旁，邊緣規(guī)整，部分呈分葉狀，較少會出現(xiàn)毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征等，密度均勻或不均勻，增強后強化不明顯，出現(xiàn)典型“啞鈴狀”改變，有助于神經(jīng)源性腫瘤診斷。

本研究采用回顧性分析，由于病例樣本較少，研究結(jié)果可能有所局限。有時要準(zhǔn)確診斷肺癌與炎性假瘤仍有一定的難度，這時可以建議患者短期抗感染治療后復(fù)查或定期復(fù)查CT。但總的來說，肺尖孤立性結(jié)節(jié)出現(xiàn)毛刺征、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征有助于肺癌的診斷，空洞、鈣化的出現(xiàn)有助于肺結(jié)核的診斷，增強掃描對鑒別結(jié)節(jié)良惡性有一定的幫助。CT在肺尖孤立性結(jié)節(jié)診斷與鑒別診斷中具有重要臨床價值。

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（收稿日期：2016-08-17修回日期：2016-11-11）

（編輯：梁明佩）