簡 麗何陽杰李啟富賈蓓趙啟全

(1 大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 大足 402360；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

·病例報(bào)告·

糖尿病并發(fā)氣性壞疽一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

簡 麗1何陽杰1李啟富2賈蓓2趙啟全1

(1 大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 大足 402360；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

糖尿??； 氣性壞疽； 大腸埃希菌； 合并感染

大腸埃希菌是腸桿菌科中常見的細(xì)菌，為革蘭陰性桿菌，能發(fā)酵多種糖類產(chǎn)酸、產(chǎn)氣。本例患者為大腸埃希菌感染所致背部皮下軟組織，脾臟后緣、左腎后方、左側(cè)后腹部、盆腔及左下肢大量積氣、積液，其臨床表現(xiàn)為氣性壞疽，在大腸埃希菌感染病例中實(shí)屬罕見，故結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與大家分享，以提高對糖尿病合并產(chǎn)氣細(xì)菌感染的認(rèn)識。

1 病例

1.1 病史 患者，女性，58歲，2015年7月7日因“左側(cè)腰部包塊10 d，左下肢腫痛5 d”入院。3月前確診為2型糖尿病，間斷不規(guī)律服用格列齊特緩釋膠囊2 mg ，1次/d ，二甲雙胍片0.85 g，2次/d，參芪降糖膠囊1粒，3次/d 等藥物。飲食控制差，血糖控制情況不詳。10 d前，患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部包塊伴脹痛，中下腹部疼痛，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療無明顯好轉(zhuǎn)，包塊迅速增大，伴脹痛。5 d前，患者逐漸出現(xiàn)左下肢腫脹、麻木、疼痛不適，伴左下肢活動障礙，惡心、嘔吐，遂來我院就診。既往無外傷及手術(shù)史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓83/57 mmHg，體重指數(shù)17.89 kg/m2，精神淡漠，脫水貌，顏面無水腫，雙肺未聞及干濕啰音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。左側(cè)腰部可見大小約為15 cm×10 cm包塊，質(zhì)硬，邊界清楚，無明顯波動感，皮溫稍高，包塊頂部皮膚發(fā)紅，無破潰，無流膿及滲液，包塊周圍皮下可捫及明顯捻發(fā)感。左下肢重度水腫，左下肢大腿周徑較右下肢大腿周徑大3 cm，左下肢小腿周徑較右下肢小腿周徑大5 cm，活動障礙伴疼痛。輔助檢查：甲狀腺功能、肌鈣蛋白、心肌酶譜、凝血功能基本正常；尿培養(yǎng)陰性。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.73×109/L，中性粒細(xì)胞百分比97.80%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.04×1012/L，血紅蛋白89.00 g/L。血沉77.00 mm/h，C反應(yīng)蛋白134 mg/L，降鈣素原65.66 ng/mL，尿常規(guī):酮體 +-(0.5 mmol/L) ，白細(xì)胞++(125 cells/μL) ，尿蛋白+(0.3 g/L) ，亞硝酸鹽+。肝功能: 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)基本正常，總蛋白59.50 g/L，清蛋白29.40 g/L；糞便常規(guī)：白細(xì)胞+；腎功能:肌酐146.75 μmol/L；電解質(zhì)：鉀4.2 mmol/L，鈉122.00 mmol/L，氯86.00 mmol/L。隨機(jī)靜脈血糖為14.1 mmol/L，糖化血紅蛋白9.90%，D二聚體3.37 μg/mL。腫瘤標(biāo)志物7項(xiàng):細(xì)胞角蛋白19片段4.46 ng/mL，鐵蛋白1 293.47 ng/mL，糖類抗原-125 110.80 U/mL。血?dú)夥治?pH 7.41，二氧化碳壓修正23.80 mmHg，氧分壓修正154.80 mmHg。心電圖：竇性心率，ST-T改變。腹部彩超：肝大，雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)；左側(cè)腰部包塊彩超：左側(cè)腰部皮下異常稍強(qiáng)回聲區(qū)，軟組織感染灶可能；雙下肢動靜脈彩超：未見明顯異常。骨盆平片：(1)骶尾椎左側(cè)似呈受壓改變，余骨盆骨質(zhì)未見明顯破壞及吸收征象；(2)腰3椎體稍変扁。腰椎骨質(zhì)增生。(3)左側(cè)股骨上段稍旋轉(zhuǎn)，體位關(guān)系所致可能，建議結(jié)合CT檢查。入院診斷：(1)2型糖尿病 ；(2)氣性壞疽。

1.2 治療經(jīng)過 給予大量補(bǔ)液，多巴胺維持血壓，靜脈胰島素降血糖，靜脈輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，注射哌拉西林/他唑巴坦鈉、奧硝唑氯化鈉等抗感染治療。2015年7月9日腹部及盆腔CT平掃(見圖1)： (1)背部皮下軟組織散在氣體密度影，脾臟后緣、左腎后方、左側(cè)后腹部、盆腔氣體密度影和積液，考慮感染性病變(膿腫？產(chǎn)氣菌感染？)；(2)左側(cè)腎臟改變，考慮炎癥性改變可能，建議CT增強(qiáng)掃描。7月10日患者血壓基本正常，停用多巴胺?；颊咦髠?cè)腰部包塊逐漸軟化，頂部皮膚呈暗紅色，皮膚無破潰，無滲血滲液，可觸及明顯波動感，周圍皮下仍可觸及明顯捻發(fā)感。抽取膿液進(jìn)行細(xì)菌涂片，細(xì)菌有氧及厭氧培養(yǎng)。細(xì)菌涂片及革蘭染色結(jié)果提示主要為革蘭陰性桿菌，少許革蘭陽性球菌。膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示為大腸埃希菌。復(fù)查腎功能、C反應(yīng)蛋白基本正常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.40×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.90 %，血紅蛋白64.00 g/L，血沉64.00 mm/h；電解質(zhì)：鉀 6.38 mmol/L，鈉 140.27 mmol/L，氯 117.56 mmol/L。給于降鉀治療，院內(nèi)會診討論后建議患者立即轉(zhuǎn)外科切開清創(chuàng)，但患者家屬拒絕轉(zhuǎn)外科切開清創(chuàng)治療。改用美羅培南注射1 g，q8h，奧硝唑氯化鈉0.5 g，q12h，抗感染治療。7月11日復(fù)查電解質(zhì)基本正常；血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.30×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.40%，血紅蛋白73.00 g/L。7月13日患者體溫為37.4℃。7月14日患者腰部包塊較入院時(shí)明顯縮小，大小約5 cm×4 cm，患者及家屬商議后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院繼續(xù)治療，2個(gè)月后隨訪已好轉(zhuǎn)出院。

A：背部皮下軟組織散在氣體密度影； B：左側(cè)后腹部氣體密度影、積液； C：左側(cè)盆腔氣體密度影、積液； D：股骨內(nèi)側(cè)積氣及周圍組織腫脹

圖1 糖尿病并發(fā)氣性壞疽患者腹部及盆腔CT結(jié)果

2 討論

本例患者主要特點(diǎn)為大腸埃希菌及其他細(xì)菌混合感染所致左側(cè)腰部、盆腔、左側(cè)大腿大量積氣和積液。自發(fā)性氣性壞疽是由敗毒梭菌引起的嚴(yán)重感染，以肌壞死和產(chǎn)氣為特點(diǎn)，起病急，進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)為捻發(fā)音[1]。該患者臨床表現(xiàn)與氣性壞疽酷似，以下我們將結(jié)合自發(fā)性氣性壞疽及本病例進(jìn)行討論。

大腸埃希菌和產(chǎn)氣腸桿菌都是腸桿菌科中常見的細(xì)菌，均為革蘭陰性桿菌，大小約0.5×(1～3)μm微米，能發(fā)酵多種糖類產(chǎn)酸、產(chǎn)氣，是人和動物腸道及土坡、乳品和污水中常見細(xì)菌，一般不致病或?yàn)闂l件致病菌。當(dāng)機(jī)休免疫功能低下時(shí),可侵入血液引起敗血癥、心包炎、胸膜炎、腹膜炎, 而引起大量積氣、積液者罕見。但國內(nèi)文獻(xiàn)也曾有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，如1例肝炎后肝硬化合并產(chǎn)氣腸桿菌感染引起氣性壞疽[2];1例患者肝硬化合并糖尿病未控制血糖出現(xiàn)嚴(yán)重感染，行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中見沿股骨全段周圍肌肉間積膿伴積氣(約1 000 mL)，留液培養(yǎng)為產(chǎn)氣腸桿菌感染[3];1例直腸癌患者培養(yǎng)為星座鏈球菌[4]，均未能培養(yǎng)出產(chǎn)氣梭菌。糖尿病患者糖代謝紊亂，是感染的易發(fā)生人群，因此，治療糖尿病患者時(shí)要警惕產(chǎn)氣腸桿菌引起的嚴(yán)重感染。

敗毒梭菌引起的氣性壞疽常見于腫瘤及抵抗力較差的患者，如惡性腫瘤、糖尿病、外周血管病、靜脈藥癮、營養(yǎng)不良等患者[5-6]。感染部位不一定有外傷，通常認(rèn)為感染通過胃腸道入血，進(jìn)一步血行播散，稱為自發(fā)性氣性壞疽。美國每年約有新發(fā)氣性壞疽患者l 000例，其中10%的氣性壞疽患者為自發(fā)性(非創(chuàng)傷性)，多由敗毒梭菌引起[7-9]。研究者們從敗毒梭菌分離出4種毒素：致死性α毒素、DNA酶β毒素、透明質(zhì)酸酶γ毒素和巰基活性溶素δ毒素[10-11]。α毒素為敗毒梭菌的主要毒力因子，可導(dǎo)致血管內(nèi)溶血及組織壞死[12]。敗毒梭菌是發(fā)酵厭氧菌，可以依靠多種底物，如糖、氨基酸和其他有機(jī)化合物生存，通過細(xì)胞呼吸產(chǎn)生氫氣和二氧化碳作為副產(chǎn)物，二氧化碳和氫氣可以移動到組織層，導(dǎo)致組織層分離，產(chǎn)生特征性的可觸及的氣腫，組織間隙惡臭膿液形成，感染部位呈現(xiàn)從品紅到古銅色樣顏色[13-14]。Panikkath等[15]報(bào)道1例血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者化學(xué)治療后出現(xiàn)左側(cè)大腿輕微紅斑及輕壓痛，立即予以廣譜抗菌藥物抗感染，左大腿數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)廣泛變色，予以急診手術(shù)，術(shù)中可見組織廣泛性壞死及大量氣體，患者出現(xiàn)血壓不可控制性下降，最終死亡，血標(biāo)本提示敗毒梭菌感染。Abella等[16]報(bào)道1例前列腺癌化學(xué)治療后放射性腸炎患者，既往有糖尿病和高血壓病，以右肩輕微疼痛為主要表現(xiàn)入院，入院后右手臂數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)水泡，及皮下捻發(fā)感，考慮氣性壞疽，急診手術(shù)截肢后患者再次出現(xiàn)胸壁感染，準(zhǔn)備再次手術(shù)時(shí)患者由于敗血癥及急性腎衰竭而死亡。Mirza等[17]報(bào)道1例結(jié)直腸癌患者并發(fā)自發(fā)性氣性壞疽。自發(fā)性氣性壞疽在我國鮮有報(bào)道，其中1例為糖尿病合并睪丸自發(fā)性氣性壞疽患者[18]。

自發(fā)性氣性壞疽的主要癥狀包括疼痛，體征不相稱的沉重感或壓力感，心動過速，低血壓，組織壞死引起水腫和缺血，從而導(dǎo)致代謝性酸中毒，發(fā)熱，腎衰竭，其他還可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)及溶血等。經(jīng)典體格檢查表現(xiàn)為捻發(fā)感，血常規(guī)提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均升高，影像學(xué)主要表現(xiàn)為大量氣體產(chǎn)生。本例患者存在糖尿病，臨床表現(xiàn)、查體及各種檢查結(jié)果和氣性壞疽的臨床及檢查結(jié)果高度相似。但患者疾病進(jìn)展速度較自發(fā)性氣性壞疽慢，背部出現(xiàn)局限隆起，頂部皮膚為紅色，其余皮膚為正常膚色，與敗毒梭菌感染皮膚顏色不符。該患者細(xì)菌涂片及革蘭染色未發(fā)現(xiàn)革蘭陽性梭菌，主要為革蘭陰性桿菌，少許革蘭陽性球菌，細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌，該患者預(yù)后較自發(fā)性氣性壞疽好，故不支持自發(fā)性氣性壞疽。

該患者存在糖尿病，機(jī)休免疫功能低下時(shí)，產(chǎn)氣桿菌感染可導(dǎo)致感染性休克，組織間隙大量積膿伴積氣。大腸埃希菌為兼性需氧菌，主要產(chǎn)生可溶性的CO2氣體，無特殊臭味[1]。細(xì)菌涂片及革蘭染色主要為革蘭陰性桿菌，少許革蘭陽性球菌，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，故考慮為大腸埃希菌與其他細(xì)菌混合感染所致。不排除由于標(biāo)本取樣、送檢過程不規(guī)范及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)較差等原因未培養(yǎng)出其他細(xì)菌。

綜上所述，提高對糖尿病合并產(chǎn)氣細(xì)菌感染的認(rèn)識，重視其臨床表現(xiàn)的多樣性，規(guī)范標(biāo)本取樣、送檢，提高實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，有利于早期診斷。產(chǎn)氣細(xì)菌感染為嚴(yán)重感染所致消耗性疾病，需積極支持治療，包括輸血及白蛋白等治療。該患者為多重耐藥菌感染，需要及時(shí)隔離，避免傳播。臨床工作中提高對糖尿病合并特殊細(xì)菌感染的認(rèn)識，做到早期診斷，考慮氣性壞疽時(shí)需注意可能存在大腸埃希菌及其他細(xì)菌的混合感染，抗感染治療效果欠佳時(shí)需聯(lián)合用藥，使用覆蓋大腸埃希菌的抗菌藥物，進(jìn)行及時(shí)有效地處理，降低病死率。

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(本文編輯：左雙燕)

Diabetes complicated with gas gangrene: a case report and review of literature

(JIAN Li)，(HE Yang-jie)，(LI Qi-fu)，(JIA Bei)，(ZHAO Qi-quan)

(1 People’s Hospital of Dazu District, Dazu, Chongqing 402360, China； 2 The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)

2016-04-06

簡麗(1987-)，女(漢族)，四川省內(nèi)江市人，醫(yī)師，主要從事細(xì)菌耐藥及腺病毒載體的研究。

趙啟全 E-mail：316318057@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.021

R515.9

E

1671-9638(2017)04-0372-04