馬玉娟，何小鵬，黨焱

（陜西省咸陽市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，陜西 咸陽 712000）

內(nèi)科胸腔鏡常規(guī)胸膜活檢聯(lián)合冷凍活檢對胸腔積液的診斷價值

馬玉娟，何小鵬，黨焱

（陜西省咸陽市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，陜西 咸陽 712000）

目的探討內(nèi)科胸腔鏡常規(guī)胸膜活檢聯(lián)合冷凍活檢對胸腔積液的診斷價值及安全性。方法回顧性分析常規(guī)活檢及聯(lián)合冷凍活檢對胸腔積液的病理確診率。結(jié)果進行胸腔鏡檢查的120例患者中，常規(guī)活檢中103例得到確診（85.8%），有16例在發(fā)現(xiàn)病變時用常規(guī)鉗夾未取得滿意組織標本，聯(lián)合凍切的方法獲得了滿意的標本，16例冷凍活檢均獲得陽性結(jié)果，陽性率100.0%，常規(guī)活檢聯(lián)合冷凍活檢總陽性率為95.0%，與常規(guī)活檢確診率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論內(nèi)科胸腔鏡常規(guī)胸膜活檢聯(lián)合冷凍活檢可以達到更高的病理確診率，且并發(fā)癥輕微，值得在臨床推廣。

胸腔積液；內(nèi)科胸腔鏡；冷凍活檢

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見疾病的一種，由于其病因復雜，部分患者通過常規(guī)的胸水檢查以及閉式胸膜活檢并不能明確診斷。近年來由于內(nèi)科胸腔鏡的出現(xiàn)，胸腔積液的確診率有了很大的提高，其對胸腔積液診斷有良好的靈敏度（91.0%）和特異性（100.0%）[1]。但仍有部分患者在胸腔鏡檢查中由于內(nèi)鏡角度、位置或者病灶自身的特點等多種因素取材不佳或取材失敗，難以確診[2]。冷凍活檢技術(shù)在活檢取材方面有著巨大的優(yōu)勢，在取材的大小和質(zhì)量上均優(yōu)于常規(guī)活檢。支氣管鏡下腔內(nèi)病變的冷凍活檢價值已經(jīng)得到了證明[3]，在胸腔鏡下常規(guī)活檢不滿意時，同樣可考慮冷凍活檢取材，從而提高內(nèi)科胸腔鏡檢查的病理學確診率。本研究對120例胸膜疾病的患者進行回顧性分析，探討內(nèi)科胸腔鏡冷凍活檢胸膜疾病診斷中的臨床價值和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本科2013年1月－2015年1月共行內(nèi)科胸腔鏡檢查的120例患者。其中，男69例，女51例，年齡35～80歲，平均（48.2±12.1）歲。

1.2 儀器設(shè)備

內(nèi)科胸腔鏡（Olympus LTF-240型可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡），冷凍儀，活檢鉗，電視監(jiān)視系統(tǒng)，胸腔閉式引流包，水封瓶。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血系列檢查，充分告知患者家屬病情并取得同意后于腔鏡室進行操作。術(shù)前根據(jù)胸腔積液情況，抽取一定量胸腔積液，并注入氧氣400～600 ml，建立人工氣胸，后行健側(cè)臥位胸片。

1.3.2 手術(shù)方法手術(shù)方法的具體步驟參照參考文獻[4]。常規(guī)吸氧、監(jiān)護及局部浸潤麻醉后，于肋間延肋緣方向做切口鈍性分離皮下組織，將套管垂直置入胸膜腔，置入胸腔鏡觀察。當壁層胸膜發(fā)現(xiàn)病變但常規(guī)活檢無法鉗夾或者鉗夾組織塊較小，取材不滿意時，將冷凍探頭經(jīng)胸腔鏡活檢通道探入，將探頭置于病灶表面，啟動冷凍，一般3～5 s左右，觀察探頭表面冰晶形成，再將冷凍探頭同胸腔鏡同時拔出，解除冷凍后活檢組織即可與冷凍探頭分離，后將活檢組織置入固定液中。如果標本組織塊仍較小，下次活檢可適當延長冷凍時間，已取得更大標本量，或活檢過程中適當按壓探頭，以增加冷凍探頭與胸膜之間的接觸面面積，也有助于獲得更大的標本。取得標本后再次經(jīng)胸腔鏡置入，觀察有無出血，如出血量較大，可給予胸膜表面噴灑血凝酶或腎上腺素稀釋液止血。術(shù)后置入胸腔閉式引流，外接水封瓶，觀察引流液及氣體引流情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

進行胸腔鏡檢查的120例患者中，全部行常規(guī)活檢，其中104例活檢標本取材滿意，16例取材不良，加做冷凍活檢。常規(guī)活檢120例患者中獲得陽性結(jié)果103例，陽性率為85.8%；16例冷凍活檢均獲得陽性結(jié)果，陽性率100.0%，120例患者聯(lián)合活檢總陽性率為95.0%（114/120）。常規(guī)活檢及冷凍活檢過程中均未發(fā)生明顯的不良反應。16例冷凍活檢病例中，肺腺癌9例，胸膜間皮瘤7例。兩組病例數(shù)及病理陽性率見附表。冷凍活檢情況見附圖。

附表 兩組病例數(shù)及病理陽性率 （n=120）Attached table Cases and pathological positive rate in two groups （n=120）

附圖 冷凍活檢Attached fig. The images of frozen biopsy

3 討論

由于胸腔鏡可以在直視下觀察胸膜病變并進行活檢，有較高的陽性率，但仍有部分患者盡管承受了有創(chuàng)檢查的痛苦，用了較高的檢查費仍不能確診，探討進一步提高胸腔鏡活檢陽性率的方法非常必要。

筆者在胸腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎大多胸膜呈彌漫性顆粒樣改變，病變組織松軟，常規(guī)活檢大多可以取得滿意的標本，但部分惡性胸腔積液患者，胸膜呈彌漫性增厚，無明顯結(jié)節(jié)病灶，且質(zhì)地較硬，常規(guī)嵌取的方式難以取得足夠的標本，且胸腔鏡從肋間進鏡，大多活檢部位位于活檢鉗側(cè)方，需反復調(diào)整活檢鉗的開口方向，操作困難，耗時長，特別是對于廣基的病變，常規(guī)鉗取的活檢方式更難以取得標本。反復活檢刺激胸膜還會造成部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，嚴重者可導致檢查終止。冷凍技術(shù)在支氣管鏡下的應用已經(jīng)相當成熟[5-6]，冷凍活檢其實就是采用凍切的原理[7]，這種取材方式相對于傳統(tǒng)方式具有獨特的優(yōu)勢，是一種高效的活檢方法[8]。啟動冷凍儀后數(shù)秒即可在探頭形成-20℃以下的低溫冰晶，探頭及周圍組織通過冰晶而牢固結(jié)合，將探頭拔出即可聯(lián)同冰晶的周圍組織一同撕脫，從而獲得較大的組織標本。目前國內(nèi)外關(guān)于冷凍活檢在支氣管檢查當中的應用已經(jīng)有了相當多的報道[3,7]，均證實相對于常規(guī)活檢，冷凍活檢的最大特點就是可以獲得大組織標本，具有更好地標本保護性及更高的病檢陽性率[9-10]。特別是對于胸膜間皮瘤等易造成胸膜彌漫性增厚且質(zhì)地堅韌患者，冷凍活檢只要能使探頭病灶接觸，一般就可以取得滿意的標本，這是其特殊優(yōu)勢。

冷凍活檢的最常見的并發(fā)癥為出血[11]，由于冷凍活檢所取得組織標本相對較大，其所形成創(chuàng)面相對也較大，所以原理上出血量相對也應多于常規(guī)活檢。但冷凍活檢后本身會造成創(chuàng)面周圍組織低溫，從而使創(chuàng)面周圍血管收縮，且由于壁層胸膜的修改收縮性相對較好，出血的概率相對較小[12]。如果發(fā)生出血，可在鏡下直視局部噴灑血凝酶、腎上腺素等。筆者在實踐中發(fā)現(xiàn)一般只要注意操作輕柔、準確，避免強行拉扯等粗暴行為，冷凍活檢的安全性同常規(guī)活檢是相當?shù)?。在上述?6例冷凍活檢的病例中，通過該活檢方式均獲得了滿意的標本，且未發(fā)生明顯的出血，初步證實了冷凍活檢的有效性及安全性。

但同樣應注意到，胸腔積液病因復雜，肺、胸膜和肺外疾病均可導致胸腔積液異常增多，某些患者即使行胸腔鏡檢查并取得滿意的標本，病理結(jié)果僅表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥或慢性炎癥，無特異性，仍難以明確診斷。如本科曾收住1名65歲女性，以胸悶、氣短1周入院，胸部CT提示右側(cè)胸腔積液，行胸腔鏡檢查可見胸膜腔胸膜光整，內(nèi)未見明顯病灶，盲檢回報“右側(cè)胸膜纖維脂肪組織及增生的間皮細胞”。后行骨髓活檢示：骨髓組織見較多小淋巴樣細胞浸潤，結(jié)合免疫組化，考慮為小B細胞淋巴瘤，不除外淋巴漿細胞性淋巴瘤，請結(jié)合臨床；免疫組化結(jié)果顯示：CD15（+），CD20（+），CD3（散在+），CD138（散在及小灶+），CD38（散在及小灶+），CD79a（+），MPO（+）；后就診于北京協(xié)和醫(yī)院明確為淋巴漿細胞性淋巴瘤，行RCD方案化療后癥狀好轉(zhuǎn)。提示胸腔積液診斷不能僅局限于胸膜腔局部，因積極查找是否存在其他系統(tǒng)疾病所致胸腔積液異常增多。

內(nèi)科胸腔鏡檢查是胸腔積液診斷的重要檢查手段，冷凍治療儀價格并不昂貴，許多醫(yī)療機構(gòu)均已配置，當常規(guī)活檢無法取得滿意的組織標本時，可聯(lián)合冷凍活檢提高活檢的陽性率，從而進一步提高疾病的確診率，該活檢方式安全性好，并發(fā)癥輕微，這一方式值得在臨床工作中推廣。

[1] MATURU V N, SEHGAL I S, DHOORIA S, et al. Pleuroscopic cryobiopsy: case series and systematic review[J]. Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology, 2015, 22(3): e11-e13.

[2] 劉志光, 吳懷球, 張衛(wèi)東, 等. 電子支氣管鏡代替胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(1): 85-88.

[2] LIU Z G, WU H Q, ZHANG W D, et al. The application of electronic bronchoscope replacing thoracoscope to diagnose unclear causes of pleural effusion[J]. China Journal of Endoscopy, 2012, 18(1): 85-88. Chinese

[3] 黃江, 夏前明, 都剛, 等. 支氣管鏡冷凍活檢在肺癌診斷中的臨床研究[J]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2010, 3(3): 19-22.

[3] HUANG J, XIA Q M, DU G, et al. Research of bronchoscopic frozen biopsy in the diagnosis of lung cancer patients[J]. Chinese Journal of Lung Dsiease: Electronic Edition, 2010, 3(3): 19-22. Chinese

[4] 高亭, 何小鵬, 黨焱, 等. 內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢術(shù)與血清腫瘤標志物在不明原因胸腔積液中的診斷價值[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(12): 20-25.

[4] GAO T, HE X P, DANG Y, et al. Combined detection of pleural biopsy under medical thoracoscopy and serum tumor markers in diagnosis of pleural effusion with unknown reason[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(12): 20-25. Chinese

[5] DIBARDINO D M, LANFRANCO A R, HAAS A R. Bronchoscopic cryotherapy. Clinical applications of the cryoprobe, cryospray, and cryoadhesion[J]. Ann Am Thorac Soc, 2016, 13(8): 1405-1415.

[6] RAVAGLIA C, BONIFAZI M, WELLS A U, et al. Safety and diagnostic yield of tran sbronchial lung cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases: a comparative study versus videoassisted thoracoscopic lung biopsy and a systematic review of the literature[J]. Respir ation, 2016, 91(3): 215-227.

[7] 陳楠, 張杰. 氣道內(nèi)冷凍切除及冷凍活檢[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2011, 34(6): 459-461.

[7] CHEN N, ZHANG J. Cryoablation a nd cryobiopsy in airway[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2011, 34(6): 459-461. Chinese

[8] HETZEL J, EBERHARDT R, HERTH F J, et al. Cryobiopsy increases the diagnostic yield of endobronchial biopsy: amulticentre trial[J]. European Respiratory Journal, 2012, 39(3): 685-690.

[9] MOHAMED A S, SHARSHA R R S, WASFY R E. The diagnostic yield of cryobiopsy versus forceps biopsy of malignant endobronchial lesions[J]. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 2015, 65(1): 267-270.

[10] EL-DAHDOUH S, ELAAL G A A, EL-KADY N. Comparison between endobronchial forceps-biopsy and cryo-biopsy by fl exible bronchoscopy[J]. Egyptian Jo urnal of Chest Diseases & Tuberculosis, 2016, 65(1): 325-3 29.

[11] HETZEL J, PETERMANN C, EBERHARDT R, et al. Transbronchial cryobiopsy–is the bleeding risk changed in comparison to transbronchial forceps biopsy[J]. European Respiratory Journal, 2016, 48(suppl 60): OA3018.

[12] 鄧治平, 楊瑩, 吳小玲, 等. 電子支氣管鏡胸膜活檢聯(lián)合壁層胸膜冷凍活檢對滲出性胸腔積液的診斷價值[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2013, 12(4): 390-393.

[12] DENG Z P, YANG Y, WU X L, et al. Diagnostic efficiency of pleura biopsy and partial pleura cryobiopsy via electronic bronchoscope in exudative pleural effusion[J]. Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2013, 12(4): 390-393. Chinese

（彭薇 編輯）

Diagnostic value of thoracoscopy routine pleural biopsy combined with frozen biopsy for pleural effusion

Yu-juan Ma, Xiao-peng He, Yan Dang
(Department of Respiratory Medicine, Xianyang Central Hospital, Xianyang, Shaanxi 712000, China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value and safety of thoracoscopy routine pleural biopsy combined with frozen biopsy for pleural effusion.MethodsA retrospective analysis was made on the pathological diagnosis rate of pleural effusion.Results120 cases in thoracoscopy, 103 cases were con fi rmed with routine biopsy specimens (85.8%), 16 cases found in the lesions with conventional clamp not satisfactory tissue specimens, combined with frozen cut obtained satisfactory specimens, the diagnostic accuracy rate of 16 cases of cryobiopsy was 100.0%, and the total diagnostic accuracy rate of medical thoracoscopy combined with pleural biopsy and cryobiopsy was 95.0%. There was signi fi cant difference between conventional biopsy and cryobiopsy (P＜ 0.05).ConclusionMedical thoracoscopy combined with pleural biopsy and cryobiopsy can achieve a higher rate of pathological diagnosis, and the complications are mild, so it is worthy of clinical promoting.

pleural effusion; medical thoracoscopy; cryobiopsy

R561.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.015

1007-1989（2017）04-0081-04

2016-09-05